Лечебное дело, 2010 2. с. 4347
 Скачать 206.38 Kb.
|
|
Лечебное дело, 2010 №2. с.43-47 Значение лучевых методов исследования в диагностике заболеваний органов дыхания. Берёзин М. Ю., Кривонос П. С., Харитонова А. В., Лантухов А. В. Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ, Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск. Общеизвестно, что эффективность лечебных мероприятий находится в непосредственной зависимости от своевременной и правильной диагностики заболеваний. Неоценимую помощь в этом врачам различных специальностей оказывает рентгенологический метод исследования, который для диагностики подавляющего большинства болезней является одним из основных [9]. Учитывая анатомо-физиологические особенности органов дыхания, значение лучевых методов исследования при диагностике респираторной патологии не подвергается сомнению и не требует подтверждения. Известно, что рентгенологический метод, основанный на учете теневого отображения морфологических изменений, является связывающим звеном между клиникой и патологической анатомией. Однако клиницисты черпает из него не только документальность и статичность анатомических изменений, но и их изменчивость [11]. Благодаря прогрессу современной науки и техники в клиническую практику широко внедряются новейшие, высоко информативные методы рентгенологического исследования, позволяющие диагностировать заболевания органов дыхания на качественно новом уровне. В настоящее время по предсказательной ценности рентгенологические методы, при некоторых заболеваниях, выходят на первый план, опережая функциональные легочные тесты, исследование бронхоальвеолярного лаважа и другие методы исследования. Вместе с тем, в последние годы среди клиницистов отмечается непомерно выраженное увлечение различными лучевыми методами исследования. Нередко диагноз заболевания органов грудной клетки базируется исключительно на данных рентгенологического заключения, который отражают лишь местные проявления общего патологического процесса в организме. В настоящее время в клинической практике используется достаточной широкий арсенал методов лучевой диагностики. Рентгенологические методы: рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, рентгеновская компьютерная томография, цифровые рентгенологические методы Радионуклидные методы: сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная томография, двухфотонная эмиссионная томография (ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография). УЗИ (ультразвуковое исследование), МРТ (магниторезонансная томография), тепловидение, оптическая когерентная томография. Рентгенография в различных вариантах является основным методом диагностики заболеваний органов дыхания, и входит в обязательный диагностический минимум обследования больных с легочной патологией. В большинстве случаев при подозрении на патологию органов дыхания обследование пациента начинается именно с рентгенографии грудной клетки. Более того, нередко рентгенологические изменения предшествуют развитию клинической симптоматики и обнаруживаются при обследовании пациента по поводу внелегочного заболевания. Рентгенография грудной клетки остается не только методом выявления и распознавания заболеваний органов дыхания, но и позволяет оценивать эффективность проводимых лечебно- профилактических мероприятий. В настоящее время стандартная рентгенография грудной клетки является одним из наиболее часто выполняемых радиологических исследовании в большинстве радиологических отделений во всем мире [18]. Следует отметить, что рентгенография является экранно-плёночной технологией, которая и применяется в большинстве рентгеновских кабинетах республики. При необходимости могут производиться и снимки жесткой техники при напряжении на трубке свыше 100 кВ, с выдержкой в сотые доли секунды при 3-10 мАс. Информативность таких снимков повышается по сравнению с традиционным режимом исследования, поскольку дополнительно выявляются образования за тенью сердца, диафрагмы и мелкие субплевральные образования. В литературе описано большое количество рентгенологических проявлений заболеваний органов дыхания, которые объединены в наиболее типичные рентгенологические синдромы. К ним относятся: обширное или ограниченное затенение легочного поля (пневмонии различного генеза, туберкулез, опухоли, пневмониты, грибковые поражения, инфаркт легкого, РДСВ и др.); круглые и очаговые тени (опухоли, туберкулез, блокированный абсцесс, заполненные кисты, сосудистые аневризмы и др.); диссеминированные процессы (пневмокониозы, туберкулез, саркоидоз, метастатические поражения, пневмонии, гистиоцитоз Х, пневмомикозы, и др.); сетчатая и сетчато-узелковая перестройка легочного рисунка (альвеолиты, пневмониты, вирусные пневмонии, саркоидоз, гистиоцитоз Х и др.); повышение прозрачности легочного поля (эмфизема легких, спонтанный пневмоторакс, дистрофия легких и др.); полости (кисты, буллы, абсцесс легкого, туберкулез, опухоли, бронхоэктазы и др.); изменения корня легкого и тени средостения (туберкулез, саркоидоз, опухоли, лимфогранулематоз и др.); гидроторакс (экссудативный плеврит, пневмоплеврит и др.). [12]. В дифференциальной диагностике заболеваний органов дыхания чрезвычайно важно определение ведущего рентгенологического синдрома, что позволяет врачу очертить предполагаемый перечень заболеваний и применить дополнительные методы исследования. Рентгеноскопия в диагностике легочной патологии значительно утратила свою роль и применяется по строгим клинико-рентгенологическим показаниям. Чаще всего необходимость ее применения возникает при инвазивных манипуляциях (дренирование, пункции и др.) и. Важным и необходимым методом в диагностике заболеваний органов дыхания является линейная томография. Разработаны различные виды томографии, в зависимости от толщины выделяемого слоя и типа размазывания (продольное, поперечное, косое). Следует отметить, что чем тоньше выделяемый слой, тем более отчетливо определяется структура и контуры образования. Зонография дает больше информации о состоянии окружающей легочной ткани в окружности патологического образования. Наиболее высокоинформативным методом рентгенологического исследования при заболеваниях органов дыхания является компьютерная томография (цифровая, вычислительная томография). Современная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Основная задача МСКТ состоит в выявлении патологических изменений в зонах легочной паренхим и средостении не доступных обычным методам луче6вой3 диагностики. Кроме того, данный метод позволяет выяснить характер и локализацию процесса, его протяженность и распространенность, а также взаимоотношение его с соседними органами. МСКТ динамичная технология, т.е. полученное изображение можно исследовать в различных режимах визуализации с применением программ реконструкции [1,3,7,5,10,15]. Высокая чувствительность МСКТ к градациям плотности тканей позволяет с высокой достоверностью визуализировать патологические образования во всех анатомических структурах органов грудной клетки. Применение МСКТ с болюсным контрастным усилением расширяет диагностические возможности данного метода. Приводим клинические примеры применения МСКТ для дифференциальной диагностики заболеваний различного генеза. Рис. 1. Периферический рак легкого с лимфангоит. Рис. 2. Центральной рак легкого с нарушением проходимости бронха. Рис. 3. Очаговая диссеминация при туберкулезе. Рис. 4. Деструкция в туберкулезном очаге. Рис.5. Симптом «матового стекла» при экзогенном аллергическом Следует отметить, что технология МСКТ постоянно совершенствуется в направлении повышения разрешающей способности, контрастности, безопасности (снижение лучевой нагрузки) и внедрения инвазивных методик исследования. Сцинтиграфия при патологии органов дыхания помогает определить распространенность и глубину патологического процесса, а также степень нарушения регионарного кровотока и вентиляции. По интенсивности накопления радиоактивного галлия и технеция в легких и лимфатических узлах можно судить об активности саркоидоза [13]. Однофотонная эмиссионная томография практически не нашла применения в пульмонологии из-за низкой разрешающей способности и отсутствия значимой специфичности при патологии органов дыхания. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или двухфотонная эмиссионная томография — радионуклидный томографический метод исследования, основанный на регистрации пары гамма-квантов, возникающих при аннигиляции позитронов [ ?]. Однако при линейной томографии в зону исследования попадает только незначительная часть легкого, поэтому для более полной и достоверной информации чаще всего требуется производство нескольких срезов. Следовательно, при томографическом исследовании лучевая нагрузка на пациента значительно увеличивается (при производстве 1 томограммы лучевая нагрузка равняется 5,6 мЗв). В настоящее время многие медицинские учреждения республики оснащены современными компьютерными томографами, что делает МСКТ доступным, увеличивает возможности ранней диагностики и дифференциальной диагностики различных заболеваний органов дыхания. Однако, нередко наблюдается и другая крайность, когда врачи рассматривают МСКТ, как единственную методику лучевой диагностики. Только в сочетании с рентгенографией МСКТ является методом выбора при исследовании органов дыхания, и должен стать альтернативой линейной томографии. Позитроны возникают при позитронном бета-распаде радионуклида, входящего в состав радиофармпрепарата, который вводится в организм перед исследованием. Потенциал ПЭТ в значительной степени определяется арсеналом доступных меченых соединений — радиофармпрепаратов (РФП). Именно выбор подходящего РФП позволяет изучать с помощью ПЭТ такие разные процессы, как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецепторные взаимодействия, экспрессию генов и т. д. Использование РФП, относящихся к различным классам биологически активных соединений, делает ПЭТ достаточно универсальным инструментом современной медицины [ ?]. Данная методика постоянно совершенствуется, появляются новые радиофармпрепараты, клинические пакеты для исследований и сами томографы. Разработаны и выпускаются позитронно-эмиссионные томографы, комбинированные с компьютерными томографами. Данные системы позволяют за одно исследование получать функциональные данные (позитронно-эмиссионные томографические изображения) и анатомические данные (рентгеновские компьютерные томографические изображения). Исходно предполагалось, что основным применением ПЭТ станет кардиология, однако в настоящее более 90% исследований составляет онкология. Расширяются возможности позитронно-эмиссионной томографии для диагностики и других заболеваниях . Имеется опыт применения ПЭТ в пульмонологии для диагностики опухолей [21,22,23,24,25,26]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - один из наиболее часто используемых методов лучевой диагностики в медицинской практике. Вместе с тем, для диагностики болезней легких УЗИ имеет ограниченное применение, поскольку воздушные структуры плохо проводят ультразвук. В основном УЗИ применяется для диагностика выпота в плевральных полостях и жидкостных образования средостения (высокая специфичность – отличие по механическим свойствам жидкости от других структур) [19 ].. В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение. Рис.7. Визуализируется плевральный выпот МРТ (магнитно-резонансная томография) мало информативный метод для диагностики болезней органов дыхания. Имеются данные о применении магнитно-резонансной ангиографии для оценки сосудистого русла малого круга кровообращения []. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — метод неинвазивного исследования тонких слоёв кожи и слизистых оболочек, глазных и зубных тканей человека. Следовательно - в силу того, что осуществляется сканирование лишь поверхностных слоёв, в пульмонологии не применяется. Цифровая рентгенография – новый метод рентгенологического исследования грудной клетки, заменяющий традиционную флюорографию. По сравнению с пленочной рентгенографией цифровая методика позволяют снизить лучевую нагрузку (до 0,03 мЗв.), без ущерба качества изображения. Метод позволяет получить четкое изображение на экране компьютера анатомических объектов размерами 0,5х0,5 мм [2,6,16,20]. Метод основан на сканировании пациента узким веерным пучком и регистрации прошедшего через объект исследования излучения многоканальным газовым детектором. На данном принципе работают малодозные цифровые рентгеновские установки (типа «Пульмоскан»), которые применяются в республике и во многих других странах, как скрининговый метод обследования населения. Для диагностических целей данная методика не должна применяется. Перспективным направлением в диагностическом процессе является возможность передачи рентгенологического изображения, с помощью методики DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). Стандарт DICOM версии 3.0 предназначен для передачи медицинских изображений, получаемых с помощью 29 методов диагностики и широко распространен во многих странах мира. Стандарт имеет технологию для уникальной идентификации любого информационного объекта при сетевом взаимодействии, применяет сжатие изображений по стандарту JPEG. В качестве файловой системы использует FAT (совместимую с DOS версии 4.0 и выше) и поддерживает различные форматы физических носителей: дискеты 1.44М, МОД, CD. Появившись как корпоративный, DICOM стал стандартом де-факто и встраивается в оборудование крупнейших производителей радиологического оборудования [8]. Таким образом, современные лучевые методы исследования занимают ведущие позиции в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов дыхания. Наряду с появлением новых высокоинформативных технологий, традиционные рентгенологические методы исследования не потеряли своего значения. Одним из возможных направлений в совершенствовании лучевых методов диагностики заболеваний органов дыхания будет развитие позитронно-эмиссионной томографии. |