Лечение внебольничной пневмонии. Лечение внебольничной пневмонии студентка группы 1620 Мадуева Вероника Витальевна
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Лечение внебольничной пневмонии Выполнила: студентка группы 1620 Мадуева Вероника Витальевна Лечение ВП Выбора места лечения при ВП. Использование шкалы CRB-65. Показания для госпитализации при ВП. Принципы и современные стандарты по рациональной фармакотерапии ВП, выбор антибиотика при различных клинических ситуациях. Критерии эффективности и продолжительность антибактериальной терапии. Тактика ведения пациентов с синдромом «затяжной» пневмонии. Выбор места лечения Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить пациентов с ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I-II класса риска по шкале PORT. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности пациентов к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ CRB-65 Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ Антибактериальная терапия Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВП рекомендуется назначение пероральных лекарственных форм (ЛФ) АБП с высокой биодоступностью Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР – таблица 7 Оценка эффективности и безопасности – через 48-72 часа Эффективна Снижение температуры Уменьшение выраженности интоксикационного синдрома Уменьшение выраженности клинических симптомов, в первую очередь, одышки Не эффективна Сохраняется лихорадка Сохраняется интоксикационный синдром Прогрессирование симптомов Развитие осложнений ↓ Пересмотреть тактику лечения Повторно оценить целесообразность госпитализации Вопрос об отмене - критерии достаточности АБТ (все перечисленные) стойкое снижение температуры тела ≤37,2℃ в течение не менее 48 ч отсутствие интоксикационного синдрома частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН) отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией) количество лейкоцитов в крови <10*10^9/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6% Продолжительность АБТ Оптимальная продолжительность применения АБП при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др. При следовании критериям “достаточности” АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не превышает 5-7 дней Короткие кусы АБТ могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого и старческого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом “ответе” на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями, как S. aureus, P. aeruginosa Неантибактериальная терапия Парацетамол, НПВС (ибупрофен) - лихорадка >38,5℃ Анальгетики - выраженный болевой синдром, обусловленный плевритом ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (амброксол, ацетилцистеин) Данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим - прекращение курения Пациенты, не отвечающие на лечение Отсутствие ответа на терапию в ранние сроки помимо очевидных причин, таких как неадекватная АБТ и инфузионная терапия, недостаточная респираторная поддержка, в большинстве случаев связано с развитием осложнений пневмонии, декомпенсацией сопутствующих заболеваний и/или сменой возбудителя/нозокомиальной суперинфекцией Необходим тщательный мониторинг (возрастает риск летальности) Неэффективность АБТ у амбулаторных пациентов при ее адекватном выборе может рассматриваться как одно из показаний к госпитализации Факторы риска: Факторы риска: пожилой возраст (>65 лет) наличие хронических сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ХСН, почечная и печеночная дисфункция, злокачественные новообразования, СД и др.) мультилобарная инфильтрация наличие полостей деструкции, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры лейкопения бактериемия выявление высоковирулентных возбудителей (L. pneumophila, энтеробактерии), особенно при наличии факторов риска инфицирования ПРВ внелегочные очаги инфекции нерациональная эмпирическая АБТ |