|
|
деструктивные формы пневмонии. хирургия легкие6. Легочноплевральные формы бактериальной деструкции легких
Легочно-плевральные формы бактериальной деструкции легких Подготовила 1группы Лавцова Надежда Владимировна Классификация Бдл Острая бактериальная деструкция - По клинико-рентгенологическим формам:
- Преддеструкция: инфильтративная стадия ( лобит )
- Деструкция с внутрилегочными осложнениями :
- Абсцессы ( дренирующиеся, недренирующиеся , гигантские «провисающие» );
- Буллы
- Деструкция с плевральными осложнениями:
- Пиоторакс, или эмпиема плевры (плащевидный, тотальный, отграниченный);
- Пиопневоторакс и пневмоторакс ( ненапряженный, напряженный, отграниченный).\
- Прогрессирующая эмфизема средостения
Хронические формы - Хронические формы
- Хронический абсцесс
- Хроническая эмпиема плевры
- Приобритенные кисты плевры
Абсцесс легкого - Абсцесс, заполненный гноем (не сообщающийся с бронхиальным деревом)
- Абсцесс с уровнем жидкости (при дренировании полости абсцесса через бронх)
Клиническая картина:
- Ухудшение общего состояния ребенка, нарастанием симптомов интоксикации. Температура тела становится гектической, нарастают явления дыхательной недостаточности.
- При абсцессе, заполненном гноем, возникает сухой кашель, боль в груди. В легких на уровне недренирующегося абсцесса перкуторный звук укорочен, выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.
Когда абсцесс превращается в дренирующийся, состояние пациента улучшается, уменьшается одышка, выраженность интоксикации.
Диагностика - На рентгенограмме для абсцесса характерно образование округлой формы, интенсивно затемненное. При сообщающемся с бронхом абсцессе определяется полость с уровнем жидкости, выраженная перифокаль- ная инфильтрация.
- При УЗИ абсцесса легкого со свободным спонтанным дренированием выяв- ляются характерные признаки .
- На КТ определяется гомогенное затемнение в доле легкого.
Лечение: - Консервативное :
- Массивная антибактериальная, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия
- Экстракорпоральные методы ( уфо крови, плазмоферез, гемосорбция)
- Ингаляции
- Постуральный дренаж
Хирургическое : - Хирургическое :
- При недренирующихся абсцессах в легком используется чрескожное дренирование полостей по Мональди с помощью троакара с последующим отсасыванием и промыванием. Возможно дренирование абсцесса через бронх посредством бронхоскопии.
- Выполнении лоб-или пульмонэктомии.
Хронический абсцесс легкого - Факторы, способствующие развитию: 1) особенности течения патологического процесса: • абсцессы больших размеров; множественные абсцессы; наличие тканевого секвестра в полости гнойника; • плохие условия дренирования (низкая локализация, узкий извитой свищевой ход); • снижение защитных сил организма; 2) ошибки в лечении заболевания: • несвоевременное начало консервативного или хирургического лечения; • отсутствие комплексного подхода к проведению лечебных мероприятий; • использование малых доз антибиотиков, проведение лечения без учета характера микрофлоры, ее чувствительности к антибиотикам; • неэффективное дренирование гнойника.
- Показания к оперативному лечению: 1) отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения в течение 3-6 месяцев (сохраняется полости абсцесса, постоянный кашель, выделение мокроты, лихорадка, периодические обострения); 2) повторные легочные кровотечения; 3) быстро нарастающая интоксикация. Чаще проводится лоб- или пульмонэктомия, реже сегментэктомия.
Буллезная форма деструкции - Рентгенологически буллы представляют собой воздушные полости округлой формы различной локализации и величины .Главным их отличием является отсутствие стенок. В них отсутствует гной- ное содержимое, что обусловливает благоприятную клиническую картину.
- К моменту образования булл у пациентов исчезает лихорадка, улучшается ап- петит, нормализуется картина периферической крови. Дыхательных наруше- ний, как правило, не наблюдается. Дальнейшая клиническая картина харак- теризуется бессимптомным течением.
- Лишь при образовании напряженных булл отмечается ухудшение общего состояния без признаков интоксикации и повышения температуры тела, прогрессивно нарастают явления дыхатель: ной недостаточности: ребенок становится беспокойным, появляются одышка и цианоз слизистых оболочек и кожи.
- При осмотре обращают на себя внима- ние бочкообразная форма грудной клетки, отставание в акте дыхания пора- женной ее половины.
- Физикальные данные также достаточно характерны: при перкуссии на стороне патологического процесса выявляется высокий тим- панит, дыхательные шумы в этих отделах не прослушиваются, границы сердца смещены в противоположную половину грудной клетки.
- Лечение. В большинстве случаев буллы со временем самостоятельно ис чезают в течение 4-6 месяцев после стихания острого воспалительного про- цесса.
Острая эмпиема плевры - Эмпиема — состояние, характеризующееся наличием гнойного выпота в плевральной полости. Выделяют три стадии развития эмпиемы:
- 1) экссудативная, или острая, стадия, когда скопление жидкости в плевре обычно соломенно-желтого цвета (2-4 дня); незначительное и удаляется из грудной полости без трудностей. Экссудат
- 2) фибринозно-гнойная стадия, с образованием большого количества по- лиморфноядерных клеток и отложениями фибрина, формированием множе- ственных полостей (5-14 дней);
- 3) стадия организации, в которой экссудат становится густым, а фибрин пронизывается фибробластами, замыкая всю плевральную полость.
- Плащевидный пиоторакс характеризуется небольшим количеством гной- ного содержимого. Общее ухудшение состояния у детей проявляется беспо- койством, усилением одышки, кашля. Температура приобретает гектический характер. Отмечается бледность кожного покрова с акроцианозом.
- Ребенок предпочитает лежать на больной стороне. Выраженная одышка с втяжением межреберных промежутков. При тотальном пшотораксе, когда отмечается значительное скопление гноя в плевральной полости, наблюдается увеличение полуокружности грудной клетки на больной стороне и дыхательная асимметрия, сглаженность или выбухание межреберных промежутков, их расширение. Чем меньше ребенок, тем сильнее выражена деформация грудной клетки. У детей с эмпиемой плевры ухудшение общего состояния определяется не только гнойной интоксикацией, но и дыхательной недостаточностью. При этом степень дыхательных нарушений находится в прямой зависимости от количества экс- судата, выраженности средостения и коллабирования легкого.
Лечение заключается в эвакуации гнойного содержимого из плевральной полости, расправлении легкого. Хирургическая тактика определяется резуль- татом пункции плевральной полости, данными УЗИ и КТ: 1) пункция плевральной полости с определением объема и характера экс- судата выполняется в VI либо VII межреберье по задней подмышечной линии; 2) исследование экссудата: pH, глюкоза, ЛДГ: • при рН > 7, и (или) глюкоза > 40 мг/дл, и (или) ЛДГ > 1000 мг/л — консервативное лечение, повторные плевральные пункции; • при рН < 7, и (или) глюкоза < 40 мг/дл, и или) положительные зультаты окраски по Граму торакоцентез, дренирование плевральной по- лости по Бюлау либо с активной аспирацией; 3) при наличии многокамерного фибринозно-гнойного экссудата по дан- ным КТ торакоскопическая декортикация легкого, санация плевральной полости, дренирование с активной аспирацией и инстилляциями стрепто- киназы. - Лечение заключается в эвакуации гнойного содержимого из плевральной полости, расправлении легкого. Хирургическая тактика определяется резуль- татом пункции плевральной полости, данными УЗИ и КТ: 1) пункция плевральной полости с определением объема и характера экс- судата выполняется в VI либо VII межреберье по задней подмышечной линии; 2) исследование экссудата: pH, глюкоза, ЛДГ: • при рН > 7, и (или) глюкоза > 40 мг/дл, и (или) ЛДГ > 1000 мг/л — консервативное лечение, повторные плевральные пункции; • при рН < 7, и (или) глюкоза < 40 мг/дл, и или) положительные зультаты окраски по Граму торакоцентез, дренирование плевральной по- лости по Бюлау либо с активной аспирацией; 3) при наличии многокамерного фибринозно-гнойного экссудата по дан- ным КТ торакоскопическая декортикация легкого, санация плевральной полости, дренирование с активной аспирацией и инстилляциями стрепто- киназы.
- Рентгенологически при эмпиеме плевры на обзорной рент- генограмме будут отмечаться тотальное затемнение грудной клетки на стороне поражения, смещение средостения в противоположную сторону и расширение межреберных промежутков из-за увеличения объема плевральной полости
|
|
|
Скачать 1.58 Mb.