лекции по терапии. лекции терапии. Лекции по внутренним болезням учебное пособие для студентов iv курса лечебного и iv
 Скачать 1.78 Mb.
|
Классификация холециститаОбщепринятой классификации ХБХ не существует. Ниже приводится классификация, предложенная Циммерманом (1994) По этиологии и патогенезу: Бактериальный Вирусный Паразитарный Немикробный («асептический») Аллергический «Ферментативный» Невыясненной этиологии По клиническим формам: Хронический бескаменный холецистит: А. С преобладанием воспалительного процесса. Б. С преобладанием дискинетических явлений Хронический калькулезный холецистит По типу дискинезий: Нарушение сократительной функции желчного пузыря А). Гиперкинез с гипертонусом. Б). Гипокинез с нормотонусом или гипотонусом Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей: Гипертонус сфинктера Одди Гипертонус сфинктера Люткенса Гипертонус обоих сфинктеров По характеру течения: редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, постоянный (монотонный), атипичный По фазам заболевания:1). обострения; 2) стихающего обострения (субкомпенсация); 3) ремиссии (компенсация). По степени тяжести:1)легкая форма; 2) средней тяжести; 3) тяжелая форма. По наличию осложнений: Реактивный панкреатит Реактивный гепатит Перихолецистит Хронический дуоденит и перидуоденит Дуоденальный стаз Рефлюкс-гастрит Легкая форма характеризуется нерезко выраженным болевым синдромом и редкими (1 — 2 раза в год), непродолжительными (не более 2—3 нед) обострениями. Боли локализованные, длятся 10 — 30 мин, проходят, как правило, самостоятельно. Диспепсические явления редки. Функция печени не нарушена. Обострения чаще обусловлены нарушением режима питания, перенапряжением, острой интеркуррентной инфекцией (грипп, дизентерия и пр.). Для ХБХ средней тяжести характерен болевой синдром. Боли стойкие, с характерной иррадиацией, связаны с нерезким нарушением диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением. Диспепсические явления выражены, часто бывает рвота. Обострения возникают 5-6 раз в год, носят затяжной характер. Могут быть изменены функциональные пробы печени. Возможны осложнения (холелитиаз). При тяжелой форме резко выражены болевой и диспепсический синдромы. Частые (1 — 2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики. Лекарственная терапия малоэффективна. Функция печени нарушена. Осложнения развиваются часто. При обострении воспалительного процесса в желчном пузыре, помимо выраженных субъективных ощущений (боль, диспепсический синдром), отчетливо проявляются острофазовые показатели (лейкоцитоз со сдвигом влево, биохимические сдвиги) с повышением температуры тела или типичной желчной коликой. Клиническая картина Клиническую картину холецистита характеризуют следующие синдромы: болевой; диспепсический; воспалительный (при обострении); нарушение функции кишечника (кишечный дискинетический синдром); нарушение липидного обмена (по клинико-лабораторным данным); холестатический (при закупорке общего желчного протока); вовлечение в процесс других органов и систем. При расспросе выявляют: а) болевой синдром, уточняют его характеристику; 6) диспепсический синдром и его проявления; в) симптомы, отражающие вовлечение в патологический процесс других органов и систем; г) факторы, приведшие к развитию заболевания и его обострению; д) характер течения заболевания. Боли при ХБХ имеют ряд особенностей: 1) локализуются главным образом в правом подреберье, реже — в подложечной области; 2) иррадиируют в правую лопатку, реже в правую половину грудной клетки, ключицу, поясницу; 3) по характеру, как правило, тупые; 4) могут беспокоить постоянно или возникают нечасто; 5) продолжительность болей от нескольких минут и часов до нескольких дней; 6) обусловлены нарушением диеты, волнением, охлаждением, инфекцией, физическим напряжением, возникают, как правило, после приема жирной жареной пищи, употребления обильного количества пищи. Боли, появляющиеся при физической нагрузке или после нее, при тряской езде, больше характерны для желчно-каменной болезни (кальку-лезного холецистита). У больных вне обострения при легком течении ХБХ болей может не быть. При обострении характер боли становится похожим на приступ острого холецистита, интенсивность резко выражена. Диспепсические явления часто наблюдаются при ХБХ. Больные жалуются на тошноту, пустую отрыжку, чувство горечи во рту, рвоту, изменение аппетита, плохую переносимость некоторых видов пищи (жиры; алкоголь; продукты, содержащие уксус, и пр.). Рвота при холецистите не приносит облегчения. Воспалительный синдром характеризуется субфебрилитетом, фебрильная температура с жалобами на кожный зуд даже при отсутствии желтухи характерна для холангита. В анализах крови неспецифические отклонения: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение содержания -2 и глобулинов, положительный С-РБ), реже изменения биохимических констант (повышение уровня билирубина, преимущественно за счет связанного, может повышаться уровень аминотрансфераз, не более чем в 2 раза). При стихающем обострении все указанные явления выражены в меньшей степени. В период ремиссии клинические симптомы исчезают или значительно уменьшаются, все признаки воспаления отсутствуют. При рецидивирующем ХБХ период обострения сменяется полной или относительной ремиссией (все клинические симптомы полностью исчезают или значительно уменьшаются). Для монотонного течения заболевания характерно отсутствие ремиссий. Больные постоянно испытывают боль, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастральной области, жалуются на диспепсические расстройства. При изучении данных анамнеза выявляются факторы, способствующие развитию заболевания или обострения (наличие в семье больных с патологией желчных путей, нарушение режима питания и погрешности в диете, перенесенные болезнь Боткина, дизентерия, заболевания желудка, кишечника и пр.). Определяют характер течения: монотонный, постоянный или волнообразный, рецидивирующий ХБХ. Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напряжения мышц брюшной стенки (при обострении ХБХ повышается ре-зистентность брюшной стенки в правом подреберье) и область наибольшей болезненности — правое подреберье. Основное место в физикальном обследовании больного занимают глубокая пальпация и выявление болевых точек. Характерным пальпаторным симптомом при воспалительном поражении желчного пузыря является болезненность в области проекции желчного пузыря при вдохе (симптом Кера). Болезненность при поколачивании по правому подреберью (симптом Лепене), по реберной дуге справа (симптом Грекова — Ортнера) и при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского — Мюсси, или френикус-симптом) также относятся к признакам, встречающимся чаще при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре. При неосложненном течении хронического холецистита желчный пузырь не пальпируется. Если же при пальпации желчный пузырь определяется (симптом Курвуазье), то это свидетельствует об осложнениях (водянка, эмпиема желчного пузыря, рак шейки). Увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же при воспалительных (опухолевых) изменениях фатерова (дуоденального) соска, также обусловливающих нарушение оттока по общему желчному протоку. При физикальном обследовании брюшной полости можно получить данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение консистенции) и других органов: поджелудочной железы (болезненность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки. Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецисто-кардиального синдрома. При закупорке (слизистой пробкой, камнем) общего желчного протока может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая иктеричность кожи выявляются при обострении ХБХ без закупорки. Решающее значение для уточнения характера поражения желчного пузыря принадлежит дополнительным методам исследования. Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. при биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение других острофазовых показателей (содержание <2-и -глобулинов, уровень фибриногена), нарушение липидного обмена: увеличение содержания холестерина, триглицеридов. - признаки холестаза — гипербилирубинемия, повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы — характерны для обструкции общего желчного протока (слизистой пробкой или камнем). При вовлечении в патологический процесс печени, незначительно повышен уровень аминотрансфераз, при поражении поджелудочной железы в крови повышено содержание амилазы, параллельно с выявлением стеато - и креатореи - Фракционное дуоденальное зондирование. Порция В (пузырная желчь) при воспалении бывает мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и десквамированный эпителий. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи невелика. Основное значение дуоденального зондирования заключается в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции. Отсутствие порции В свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических поражениях, но и при функциональных изменениях). Получение пузырной желчи в количестве более 50 — 60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может косвенно свидетельствовать о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и указывать на предрасположенность к холелитиазу на фоне застоя инфицированной желчи. Большую диагностическую значимость по сравнению с традиционным дуоденальным зондированием придают непрерывному фракционному зондированию (проводится в специализированных стационарах), которое позволяет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных путях и пузыре. При бактериологическом исследовании желчи возбудитель обнаруживается менее чем у половины больных. Этиологическое значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянному из желчи возбудителю. Рентгенологические методы обследования, среди которых главное место принадлежит пероральной холецистографии. Этот метод позволяет выявить нарушения концентрационной и двигательной функции (замедление или ускоренную эвакуацию пузыря), деформацию контуров, наличие камней УЗИ – ведущий метод диагностики. Для хронического холецистита характерно: утолщение стенки ЖП (более 3мм), неравномерность и деформация контура пузыря, негомогенность содержимого, наличие воспалительно-склеротических изменений, наличие камней (ЖКБ). - Внутривенная холеграфия выявляет патологические изменения общем желчном, пузырном и печеночных протоках, а также в фатеровом сосочке. При холеграфии легче проследить процесс заполнения желчного пузыря контрастным веществом. Отсутствие наполнения желчного пузыря при внутривенном введении контрастного вещества свидетельствует о значительных изменениях в желче - выделительной системе. При наличии сморщенного атрофического желчного пузыря, заполнении его полости камнями, закупорке пузырного протока тень желчного пузыря может отсутствовать и при холеграфии, но выявляются общий желчный и печеночные протоки. Фиброгастродуоденоскопия проводится с целью диф. диагностики болевого синлрома, исключения осложнений. - Лапароскопия и компьютерная томография желчного пузыря показаны при подозрении на рак желчного пузыря , при механической желтухе неясного происхождения. Дифференциальный диагноз при хроническом холецистите. Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференцировать от желчно-каменной болезни и дискинезий желчного пузыря и желчных путей, заболеваний других органов брюшной полости. Так, сильные и стойкие боли в эпигастральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующих патологических изменений в желудке; б) боли около пупка или в нижней части живота, сопровождающиеся поносами или запорами, — о хроническом колите; в) боли в левом подреберье или опоясывающие — о панкреатите. Для желчнокаменной болезни характерны следующие признаки: 1) боли приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики; 2) чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладают женщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, артрозы), отягощенный семейный анамнез; 3) особенности дуоденального содержимого: большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, «песок», холато-холесте-риновый индекс менее 10; выявление камней при рентгенологическом и (или) ультразвуковом обследовании. Учитывая значение функциональных нарушений моторной функции пузыря и желчных путей для формирования холецистита, желчно-каменной болезни, панкреатита, необходимо осветить основные положения, касающиеся этих нарушений в разделе данной лекции. |