ГБПОУ РО «К-ШМК» ПМ.01. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ РАЗДЕЛ. «ПРОПЕДЕВТИКА И ДИАГНОСТИКА В ПЕДИАТРИИ». Лекция №: 5 Методы обследования детей с заболеваниями органов дыхания. Авт. –преподаватель ПМ.01 Киселева С. Б. 2020 Цели: знать АФО дыхательной системы, методы обследования детей с заболеваниями органов дыхания, семиотику поражения. План: 1) Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы ребенка. 2) Сбор анамнеза при болезнях органов дыхания. 3) Методы обследования детей с заболеваниями дыхательной системы: а) Осмотр б) Пальпация в) Перкуссия г) Аускультация 4)Семиотика поражения органов дыхания 5) Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях органов дыхания. Анатомическое строение дыхательных путей Воздухопроводящая часть: Респираторная часть: - верхние дыхательные пути; - предверья; - носоглотка; - альвеолярные ходы; - гортань; - альвеолярные мешки. - нижние дыхательные пути; - трахея; - бронхи; - бронхиолы. Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей у детей: - податливая грудная клетка;
- мягкие хрящи, широкая мембранозная часть трахеи;
- узкость мелких дыхательных путей;
- отсутствие коллатеральной вентиляции ( поры Кола и Ламберга );
- бедность эластическими элементами;
- горизонтальное стояние купола диафрагмы;
- менее вязкий секрет;
- большое число сосудов на слизистой.
Половые различия легких новорожденных: 1) средние размеры легких у девочек меньше, чем у мальчиков; 2) дыхательные движения во внутриутробном периоде раньше у девочек; 3) легкие девочек имеют более зрелый фосфолипидный профиль; Воздухопроводящие пути - Трахеи, бронхи, бронхиолы (18-20 генерация).
- В стенке различают:
- Слизистую оболочку : эпителии, базальная мембрана, собственный, мышечный, подслизистый слои, слизистые железы.
- Фиброзно- хрящевую оболочку : хрящевые пластины и плотная коллагеновая ткань, гладкие мышцы ( мембранозная часть).
- Адвентициальную оболочку.
Анатомо- физиологические особенности дыхательной системы ребенка Нос маленький, нижний носовой ход отсутствует (к 4 годам он сформируется), хрящи носа маленькие. Слизистая носа богата сосудами. У детей часто затрудняется дыхание через нос, т.к. носовые ходы узкие и быстро отекают. Придаточные пазухи носа к рождению плохо развиты, отсюда синусит у грудных детей бывает редко . Анатомо - физиологические особенности дыхательной системы ребенка - Носоглоточные миндалины у детей до 1 года выражены слабо. Ангины бывают редко
- Гортань воронкообразная, голосовая щель узкая до 7 лет, подсвязочное пространство легко отекает (круп)
- Трахея – форма , воронкообразная.
Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы ребенка - Бронхи узкие. Правый бронх – является как бы продолжением трахеи, короче и шире левого бронха.
- Легкие – менее растяжимы, менее воздушны и обильно кровоснабжаются.
- Глубина дыхания у детей меньше, чем у взрослого .
- Плевра тонкая, легко растяжима.
- Диафрагма расположена относительно выше
Функциональные особенности дыхания: ЧДД новорожденного – 40-60 в минуту; - 1 год– 30
- 5 лет –25
- 10 лет -20
15 лет - 16-18. - Слабо выражен кашлевой рефлекс
- Аритмия дыхания
- Поверхностный характер дыхания
Методы обследования органов дыхания. Анамнез. - Анамнез болезни: Жалобы: ребенка(кашель , насморк, лихорадка), когда возникли, развитие в динамике, жалобы на настоящее время.
- Анамнез жизни, семейный, аллергологический.
Методика обследования органов дыхания. Осмотр. Осмотр А) осмотр лица: Обращают внимание на: характер дыхания, выделение из носа, раздувание крыльев носа, выделение мокроты изо рта, наличие цианоза и его характер. Б) Осмотр грудной клетки: отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки, выбухание или втяжение межреберий, отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. У старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох и выдох и при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания. - В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, грудобрюшной). Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания.
- Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательного акта. Наконец, необходимо подсчитать ЧДД.
Методика исследования органов дыхания. Пальпация. Путем пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность). При ощупывании определяют: 1) эластичность грудной клетки путем её сдавливания обеими руками спереди назад или с боков. 2) отставание одной половины грудной клетки можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. 3) болезненности грудной клетки. Методика обследования органов дыхания. Пальпация. Пальпацией определяется голосовое дрожание, при этом руки кладут на грудь ребенка симметрично с обеих сторон. Ребенка просят произносить слова типа «раз-два-три», «сорок три»; у маленького ребенка голосовое дрожание исследуют во время плача. Параметры, выявляемые при перкуссии легких: 1) границы легких; 2) подвижность легочного края; 3) сравнительный перкуторный звук; 4) очаг поражения. При перкуссии легких чрезвычайно важно обратить внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. У старших детей применяется опосредованная перкуссия, у младших - непосредственная. Опосредованная перкуссия Средний палец левой руки, должен плотно прилегать к исследуемой поверхности. Перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, который должен быть согнут в межфаланговых суставах и не должен соприкасаться с другими пальцами. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, перкуссионный удар должен быть, по возможности коротким, выстукивание производят только кистью за счет движения в лучезапястном суставе. Удары проводятся по межреберьям или ребрам. Непосредственная перкуссия: перкуссионные удары проводятся непосредственно средним пальцем правой руки по поверхности грудной клетки ребенка. При перкуссии легких можно выявить следующие звуки: - Ясный звук здорового легкого, содержащего воздух.
- Притупленный звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого, указывает на уплотнение легочной ткани, ателектаз, наличие жидкости.
- Тимпанический звук (более высокий звук, чем звук над здоровыми легкими), свидетельствует о воздушной полости.
- Коробочный звук — более высокий, чем ясный звук здорового легкого, но более низкий, чем тимпанический. Свидетельствует о воздушной полости, эмфиземе легких, пневмотораксе.
Порядок проведения сравнительной перкуссии легких у детей. 1) Спереди над ключицами. 2) Перкуссия по ключице. 3) Перкуссия подключичной области. 4) Перкуссия подмышечных областей . 5) Перкуссия надлопаточной области. 6) Перкуссия межлопаточного пространства. 7) Перкуссия подлопаточной области. Аускультация Выслушиваются симметричные участки: верхушки, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка, также как и перкутировать, удобно в сидячем положении — у маленьких детей лучше с отведенными в сторону или согнутыми в локтях и приведенными к животу руками. Тяжело больных можно выслушивать и в положении лежа, тем более что положение больного при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии. Аускультация легких спереди Аускультация легких сзади Различают характер дыхания: а) везикулярное (при этом выдох составляет 1/3 вдоха). Прослушивается у здоровых детей старше 6 лет. б) ослабленное везикулярное (прослушивается у детей первых 3-6 мес. в норме); в) жесткое дыхание (выдох составляет более половины вдоха или равен ему). Прослушивается при заболеваниях органов дыхания. г) пуэрильное дыхание (усиленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом у здоровых детей раннего возраста); д) бронхиальное дыхание (амфорическое) в этом случае выдох прослушивается длиннее вдоха. Прослушивается при наличии инкапсулированной полости, связанной с бронхом. Хрипы: 1) сухие (свистящие, жужжащие и т.п.), выслушиваются при прохождении воздуха через суженные дыхательные пути. (ОРВИ, бронх астма) 2) влажные (крупнопузырчатые, средне-пузырчатые) выслушиваются при бронхитах, (мелкопузырчатые) выслушиваются при пневмонии). 3) крепитация (выслушивается при пневмонии) 4) шум трения плевры. (выслушивается при плеврите). Хрипы могут быть: 1) проводные из верхних дыхательных путей. а) хорошо слышны над носом и ртом, б) хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. 2) хрипы, образующиеся над легочной тканью. (например - оральные при приступе бронхиальной астмы) При выслушивании хрипов обязательно нужно отметить их звучность. Бронхофония: (усиленное проведение звука, чаще всего связанное с уплотнением ткани). Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят на другие отделы легких. - Выслушивание проводится во время произнесения слов «кис-кис», «чашка чая», «раз-два-три» или крика (у маленьких детей).
- Выслушивание звука такой же силы, как в правом межлопаточном пространстве, в других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.
- БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
- Боли в грудной стенке можно классифицировать следующим образом: постоянная боль; боль, не зависящая от дыхания; боль, возникающая только при дыхании; постоянная боль, усиливающаяся при дыхании. Боль при движениях, не связанных с дыханием, обусловлена поражением позвонков, ребер и мышц. Если подобная боль возникает и при дыхании, во время кашля, чиханья или смеха, то помимо указанной патологии следует думать о поражении плевры.
- Кашель
- –чаще говорит о воспалении дыхательных путей
- Виды кашля
- сухой или влажный, приступообразный, спастический, развивающийся днем или преимущественно вечером, при засыпании, ночью, частый или только покашливание Имеет значение наличие мокроты и предшествует ли кашель ее отхождению: мокрота без кашля выделяется из носоглотки, а мокрота из средних и нижних дыхательных путей выбрасывается с кашлем.
- Простой влажный кашель — средней громкости кашель, возникающий при раздражении слизистой оболочки бронхов при бронхите, синусите, бронхоэктазах (часто возникает также упорный кашель, напоминающий коклюш; по утрам мокрота отходит «полным ртом»), при застойном бронхите (сердечная недостаточность), при пищеводно-трахеальном свище у новорожденных. При наличии такого свища ребенок начинает кашлять сразу после первого глотка пищи и кашляет при каждом кормлении. Могут развиваться цианоз и тяжелое удушье. Отличительной особенностью влажного кашля является его цикличность, то есть как бы естественное прекращение приступа кашля
- Простой сухой кашель — кашель почти постоянной тональности без отхождения мокроты. Обычно такой кашель называют раздражающим, так как субъективно он ощущается как навязчивый и неприятный. Возникает в начальной стадии бронхита, при ларингите, ларинготрахеите, спонтанном пневмотораксе, аспирации инородного тела (сразу после аспирации развиваются цианоз и удушье, в последующем длительное время сохраняется упорный, иногда приступообразный кашель, напоминающий коклюш), при поражении прикорневых лимфоузлов туберкулезом или неходжкинскими лимфомами, при воспалении реберной плевры (кашель возникает при каждом глубоком вдохе). При переходе с холода в теплое помещение кашель может возникать у здоровых детей
Нарушение ритма дыхания - Диспноэ — затрудненное, напряженное дыхание с одышкой, иногда с цианозом.
- Ортопноэ — затрудненное дыхание, при котором ребенок сидит, опираясь на руки (). Это положение принимают больные с тяжелым приступом БА или отеком легких для облегчения работы дыхательной мускулатуры.
- Олигопноэ — ослабление дыхательных движений, сопровождающееся уменьшением объема вдоха.
- Тахипноэ — учащенное быстрое дыхание - при таких состояниях и обстоятельствах, как высокая окружающая температура, усиленная мышечная работа, возбуждение, лихорадка, заболевания легких с ограничением их поверхности и снижением газообмена, выпадение функции части дыхательной мускулатуры,.
- Брадипноэ — редкое медленное дыхание. Характерно для стеноза дыхательных путей, вызванного крупом, аспирацией инородных тел, сдавлением трахеи.
- Апноэ — остановка дыхания.
- Диспноэ (одышка).
- это испытываемое самим больным затруднение дыхания или чувство недостатка воздуха.
- Объективная оценка степени диспноэ основана на ряде внешних симптомов. Напряжение крыльев носа при дыхании
- Втяжение межреберий, яремной ямки, подключичных областей представляет собой проявления диспноэ, отражающие затруднение в разных фазах дыхания. .
- Выделяются следующие формы одышки:
- Инспираторная одышка наблюдается при обструкции верхних дыхательных путей: крупе, врожденном сужении гортани, инородном теле и др.
- При экспираторной одышке грудная клетка приподнята кверху и почти не участвует в акте дыхания. Выдох совершается медленно, иногда со свистом. Наблюдается при бронхиальной астме.
- Смешанная одышка.— экспираторно-инспираторная — свойственна бронхиолиту и пневмонии
- Цианоз-
- синюшное окрашивание кожи и слизистых., относится к проявлениям дыхательной недостаточности.
- Различают
- 1)акроцианоз –
- цианоз пальцев, губ, периоральный цианоз.
- 2)разлитой, тотальный цианоз
- Цианоз появляется на фоне гипоксемии, гипоксии, характерен для пневмонии, бронхиальной астмы, пороков развития легких..
Лабораторно-инструментальные методы обследования пациента. - ОАК
- БАК
- Анализ мокроты
- Анализ плевральной жидкости
Инструментальные методы исследования - Рентгенография
- Рентгеноскопия легких
- Томография легких ( рентгенологическая, компьютерная)
- Сцинтиграфия легких
- Бронхоскопия, бронхография легких Спирография
- Пикфлоуметрия
- Пневмотахометрия
- Торакоскопия
Ситуационная задача. При проведении сравнительной перкуссии у ребенка 7 лет ниже угла лопатки по правую сторону по задней поверхности грудной клетки наблюдается укороченный, притупленный перкуторный звук. Слева над симметричным участком грудной клетки перкуторный звук – ясный, легочной. Какие причины возникновения укороченного перкуторного звука? Для какого заболевания характерная такая перкуторная картина? Литература. Основная литература. Пропедевтика детских болезней: учебник / под ред. И.М. Воронцова. – СПб.: «Фолиант», 2016. – 1002 с. Пропедевтика детских болезней: учебник / под ред. И.М. Воронцова. – СПб.: «Фолиант», 2016. – 980 с. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: учебное пособие для ВУЗов / под ред. Т.В. Капитан. – М.: «МЕДпресс-информ», 2017. – 656 с Дополнительная литература. - Лобанов, Ю.Ф. Пропедевтика детских болезней.. Шахова – Барнаул: АГМУ, 2016. – 128 с.
Интернет-ресурсы: - Информационный портал для врачей и студентов-медиков [Электронный ресурс]. URL: (http://4Medic.ru ). (дата обращения: 14.03.2016).
- Медицинский портал студентам, врачам [Электронный ресурс]. URL: (http://medvuz.info/).(дата обращения: 14.03.2016.
- Министерство здравоохранения и социального развития РФ [Электронный ресурс]. URL: (http//www.minzdravsoc.ru). (дата обращения: 14.03.2016).
Никогда не сдавайся! Желаем успешной работы над материалом, изложенным в лекции. |
Скачать 2.97 Mb.