Лекции по психиатрии. Лекция тема предмет и задачи психиатрии. Организация психиатрической помощи. Методика клинического исследования психически больных. Показания к направлению в психиатрический стационар. Организация ухода и надзора за психически больными
 Скачать 240 Kb.
|
1 2 ЛЕКЦИЯ № 7: ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ. АЛКОГОЛИЗМ.Среди психических расстройств алкоголизму принадлежит второе место после депрессии. В нашей стране отмечается значительный рост алкогольных психозов. За последние 2 года их число увеличилось в два раза. Ежегодно по причине отравления алкоголем и его суррогатами погибает 26 – 27 тысяч человек. Алкоголизм – неумеренное потребление спиртных напитков , патологическое влечение к опьянению, потеря чувства меры и контроля над количеством употребляемого алкоголя. В организме имеется эндогенный алкоголь ( 0,01 – 0,2 промиле), который необходим для нормальной оксигенации клеток. Алкоголь, поступающий из вне гасит эндогенный и оксигенация клеток снижается. Определяющим фактором для развития алкоголизма является частота и количество употребляемого алкоголя. . Способствующим – склад личности и особенности биохимических процессов. Патогенез: изменение активности нейромедиаторов головного мозга формирует влечение к алкоголю. При окислении алкоголя, попавшего в организм, образуется ацетальдегид, который оказывает токсическое действие, кроме того при алкоголизме развивается дефицит витаминов и снижение активности ряда ферментов.Привычное или бытовое пьянство – это систематическое доведение себя до средней или тяжелой степени опьянения (300 – 500 грамм водки 2 – 3 раза в неделю и более). Систематическое пьянство – 200 – 400 грамм водки 1 -2 раза в неделю. Критерии алкоголизма:1. Изменение реактивности организма: а) исчезновение рвотного рефлекса; б) изменение толерантности к алкоголю: сначала она повышается ,затем снижается; 2. Изменение количественного контроля за приемом алкоголя; 3. Снижение ситуационного контроля : то есть снижение способности не принимать алкоголь в ситуации, когда прием алкоголя нежелателен; 4. Формирование психической зависимости – навязчивого влечения к приему алкоголя для получения психического комфорта или снятия дискомфорта; 5. Формирование физической зависимости – необходимости приема алкоголя для улучшения физического самочувствия; 6. Нарушение функции и развитие патологии со стороны внутренних органов; 7. Алкогольное изменение личности; 8. Социальная дезадаптация личности. Стадии алкоголизма: 1 стадия: начальная (неврастеническая): исчезает рвотный рефлекс, теряется количественный контроль за приемом алкоголя, повышается толерантность, формируется психическая зависимость, появляются функциональные изменения во внутренних органах. Если употребление алкоголя невозможно, то влечение преодолевается. Продолжительность стадии от года до шести лет. 2 стадия (наркоманическая) .Характерно формирование при отмене алкоголя абстинентного синдрома, толерантность достигает максимума, появляются острые психозы, запои, начинаются проблемы в социальной сфере, формируется физическая зависимость, более выраженные изменения во внутренних органах. Продолжительность стадии около 10 лет. 3 стадия (энцефалопатическая):снижается толерантность к алкоголю, изменяется картина опьянения: больные становятся раздражительными, придирчивыми, угрюмыми. Изменения личности принимают характер деградации. Абстинентный синдром может сопровождаться эпиприпадками. Здесь чаще возникают хронические психозы, значительные, даже необратимые изменения во внутренних органах. Со стороны сердечно – сосудистой системы: алкогольная артериальная гипертензия, алкогольная кардиопатия. Со стороны жкт: хронический гастрит, хронический и острый панкреатиты, цирроз печени, жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит. Со стороны нервной системы: энцефалопатии, алкогольная эпилепсия, полиневропатии… Абстинентный синдром. Возникает через 8 – 12 часов после употребления алкоголя и проявляется потливостью, тахикардией, повышением АД, тремором пальцев рук, языка, всего тела, расширением зрачков, иногда нистагмом, нарушением сна. На высоте абстинентного синдрома может развернуться острый алкогольный психоз. Алкогольные психозы: 1. алкогольный делирий 2. алкогольный галлюциноз 3. алкогольные бредовые психозы 4. алкогольная депрессия . Алкогольный делирий. Развивается остро, через несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя. В начале астения, бессонница, иллюзии и истинные галлюцинации. Поведение соответствует галлюцинациям. Они носят устрашающий характер и формирую бредовые идеи уничтожения, воздействия, преследования, ревности. Больные дезориентированы во времени, пространстве, но ориентированы в собственной личности. Симптоматика усиливается к вечеру. Алкогольный галлюциноз – наличие множественный вербальных галлюцинаций, возникающих на фоне страха и тревоги. Возникают бредовые идеи преследования, физического уничтожения, обвинения, содержание которых связано с галлюцинациями. Сознание не помрачено. По течению: острый (от нескольких часов до месяца); подострый (от 1 до 6 месяцев), хронический (от 6 месяцев до нескольких лет). При остром течении голоса исходят от 1 –го, 2 –ух или нескольких лиц, носят угрожающий, осуждающий характер, дразнятся. Подострый: меньшая выраженность страха, возбуждения. Хронический –больные свыкаются с голосами, возбуждение редко, но могут быть неожиданные поступки. Алкогольный бред ревности. На фоне злобного настроения формируются бредовые идеи ревности, которые больной скрывает. Впервые обнаруживает их при опьянении. Постепенно бред расширяется, усложняется идеями преследования, отравления, становится все менее правдоподобным… Деятельность больного направлена на разоблачение жены. Возможна жестокая агрессия и убийство. Течение многолетнее. Кораковсский психоз – это сочетание фиксационной амнезии с конфабуляциями и полиневропатии. Чаще встречается у женщин. Лечение алкоголизма. Для купирования запоев применяют 1) пирогенал, сульфозин; 2) витамины группы В (В1,В6, В 12); 3) сердечно – сосудистые препараты: кордиамин, кофеин, камфора; 4) транквилизаторы. При тяжелом абстинентном синдроме применяют этиловый спирт в/в капельно, коррегируют водно – солевой обмен. Борьба с влечением к алкоголю. Применяют рвотные средства (апоморфин, эмитин) одновременно назначая прием небольших доз алкоголя, что способствует формированию условного рефлекса отвращения к алкоголю. Одновременно назначают транквилизаторы, нейролептики и а/депрессанты. Для предупреждения рецидивов используют средства, вызывающие сенсибилизацию организма к алкоголю: курсы тетурама, трихопола, никотиновую кислоту, анаприлин .Прием алкоголя на фоне сенсибилизирующего лечения вызывает тяжелые, иногда опасные для жизни соматические расстройства. Перед началом данной терапии больного предупреждают о возможных последствиях. Одновременно показана психотерапия. Используют рациональную психотерапию, гипноз, «кодирование», аутогенную тренировку, групповую терапию. Купирование психозов. В/в введение реланиума 4 – 6 мл., финлепсин 0,2 1 – 2 таб. 3 раза в день. Под контролем АД в/в введение аминазина, галоперидола. Дезинтоксикация. Симптоматические препараты. Алкогольное опьянение – патологическое состояние, характеризующееся сочетанием психических и неврологических расстройств, обусловленных воздействием этанола на нервную систему. При алкогольном опьянении оцениваются настроение, состояние сознания, двигательной сферы. Степени алкогольного опьянении: 1 (легкая, до 2 промиле): повышенное настроение, благодушие, склонность к хвастовству, говорливость, при этом речь громкая, быстрая, движения размашисты. Длительность от 30 – 40 минут до 3 часов. 2 степень (средняя, 2 – 3 промиле): речь громкая замедленная, упрощена, дизартрия, высказывания банальны, шутки плоские, характерны брань и цинизм. Слабые внешние раздражители не воспринимаются. Благодушие сменяется злобностью и агрессией. Снижается критика к своему поведению. Движения плохо координированы: грубая атаксия, дисметрия, нистагм, мидриаз, гипотония. 3 степень (тяжелая, 4 – 6 промиле): оглушение, речь бессвязна, тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание, сопор, кома. После выхода из состояния несколько дней астения, атаксия, нарушение сна, амнезия случившегося. Кроме простого может наблюдаться патологическое алкогольное опьянение. Оно развивается у лиц, перенесших черепно – мозговую травму, после длительного недосыпания, или тяжелых психических и физических нагрузок. Патологическое опьянение развивается после приема небольших доз алкоголя ( 50 – 100 мл.) и проявляется острым возникновением кратковременных психических расстройств. Различают два варианта патологического опьянения: - эпилептиформный – протекает в виде сумеречного расстройства сознания. Сопровождается аффектами тревоги, страха, гнева, импульсивной ярости, агрессивным поведением; - параноидный вариант – преобладают галлюцинаторно – бредовые расстройства. Больные стараются избежать мнимой опасности, иногда прибегают к самозащите от воображаемых преследователей. Длится патологическое опьянение от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается полной амнезией. Лечение. Промывание желудка. Дать выпить теплой воды с добавлением 5 – 10 капель нашатырного спирта. Введение глюкозы, физиологического раствора в больших дозах, кордиамина, кофеина, камфоры, витаминов В и С. При патологическом опьянении дополнительно назначаются седуксен, аминазин, галоперидол. ЛЕКЦИЯ № 8 : ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ. НАРКОМАНИИ. Наркомания – тяга к повторному приему наркотических веществ с изменением толерантности, ростом психической и физической зависимости, деградацией личности и осложнениями со стороны физического здоровья. Этиопатогенез наркомании: 1. особенности личности; 2. социальный фактор. К наркотической зависимости предрасположены лица со следующими особенностями характера: раздражительность, инфантилизм, склонность к демонстративному поведению и стремлением быть в центре внимания. Большую роль играет и социальный фактор: социальная неустроенность: отсутствие работы, квалификации; желание выйти из хронического стресса, обусловленного стремительным темпом жизни. 3. исторические и географические особенности регионов, где выращивание и употребление наркотиков является традиционным. 4. неосторожная информация, способствующая появлению любопытства и желание приобрести собственный опыт. 5. назначение наркотиков в неоправданно высоких дозах и без показаний, например, при тяжелом хроническом заболевании. Классификация наркотиков: 1. опиоиды – опий, морфин, кодеин и им подобные: героин, омнопон, на рынке преобладает героиновая наркомания; 2. каннабиоиды (производные конопли) – цветы, листья - анаша, марихуана, смола – гашиш. Здесь преобладает психическая зависимость, слабая физическая; 3. кокаин – характерно быстрое развитие психическйо и физической зависимости; 4. стимуляторы – эфедрин, фенамин, теофиллин, кофеин; 5. галлюциногены – ЛСД, мескалин; 6. «экстази» - эффект стимуляторов и галлюциногенов. 7. снотворно – седативные средства: барбитураты, бензодиазепины; 8. летучие наркотически действующие вещества (бензин, ацетон, клей «Момент»). Стадии наркомании: 1. Начальная или стадия адаптации. За 1 – 2 месяца, а иногда и после одного – двух введений препарата развивается психическая зависимость. Если индивид употребляет вещество в одиночестве, то это признак сформировавшегося влечения к наркотику. 2. Хроническая. Имеет место психическая и формируется физическая зависимость, готовность организма к абстинентному синдрому. Начинает утрачиваться эйфорический компонент действия психоактивного вещества. 3. Конечная стадия. Истощение организма. Максимальная физическая зависимость от наркотика, наступление тяжелых необратимых изменений в организме и психике. Полинаркомании это употребление нескольких наркотиков. Каковы же причины перехода на употребление 2 и более наркотиков? 1. Ранее употребляемый наркотик не приносит желаемого эйфорического эффекта в силу нарастающей толерантности. 2. Стойкая многодневная бессонница. 3. Привычный наркотик становится труднодоступным. 4. Финансовые трудности. К общим признакам употребления наркотиков можно отнести следующие: бледность кожных покровов, изменение размеров зрачков и их реакции на свет, изменение цвета глазных яблок: их помутнение, покраснение; изменение речи, нарушение координации движений, изменение слюноотделения, похудание, изменение менструального цикла, нарушение концентрации внимания и памяти, эмоциональная лабильность, ранее не свойственная человеку, изменение структуры сна, нарастающая скрытность и лживость. К общим признакам употребления летучих растворителей (лак, краски, эфир, ацетон…) относятся: гиперемия области носа, конъюнктивит, воспаление слизистой дыхательных путей, следы вещества на руках, лице, одежде, наличие запаха. Опийная наркомания (морфин, кодеин, омнопон, промедол, опий, героин). Принимаются внутрь, в/в, реже п/к. Острая интоксикация: резкое сужение зрачка, побледнение и сухость кожи, низкое АД, брадикардия, угнетение дыхания, запоры, нарушение координации движений, сначала расторможенность, оживленность, снижение критики, затем сонливость, апатия, характерно отсутствие нистагма. Абстиненция возникает через 6 – 20 часов и достигает максимума на 2 – 3 день: сначала зевота, слезотечение, насморк, чихание, потливость, расширение зрачков, тахикардия, тремор, бессонница. Затем присоединяются тошнота, понос, рвота, повышение температуры с ознобом, повышение АД, спазмы в желудке, боль в мышцах, депрессия, возбуждение с тревогой. Характерно повышение толерантности к наркотику. Опийная наркомания сопровождается тяжелыми хроническими соматическими и психическими нарушениями: больные выглядят старше своих лет, кожа бледная с желтушным оттенком, морщинистая, разрушаются и выпадают зубы, развивается раннее облысение, снижается вес, развиваются стойкие психопатоподобные расстройства, астения, но развитие слабоумия не характерно. Каннабиоиды (марихуана, гашиш, анаша, план, ганджа, чарас, мА, киф,дача). Употребление курением. При невыраженной интоксикации может быть сонливость, снижение мышечной силы, тахикардия, инъекция склер. При выраженной интоксикации: одурманенность, эйфория, шум, звон в ушах, снижение памяти, внимания, может быть нелепый неудержимый смех, болтливость. Позднее сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия, тремор, широкие зрачки с блеском, ослабленная фотореакция. При употреблении препаратов конопли в больших дозах может развиться интоксикация с бредом, иллюзиями, галлюцинациями, вплоть до делирия. Такое состояние держится до 3 – 7 дней. При длительном употреблении развивается амотивационный синдром: апатия, пассивность, снижение памяти, внимания, нарастает деградация личности с эмоциональной неустойчивостью, антисоциальными поступками, могут быть затяжные галлюцинаторно – бредовые психозы. При данной наркомании значительное повышение толерантности не характерно. Абстинентный синдром выражен слабо, развивается после частого употребления препаратов конопли в больших дозах. Преобладает психическая зависимость. Амфетамины ( метилфенидан, метедрин, первитин – «винт», фенамин – «экстази», ромилар, дезоксин, эфедрон – «джеф», «мулька», «фен»). Производное эфедрина. Встречается среди молодежи. Применяется в/в. Является стимулятором. Для эфедроновой интоксикации характерно общее возбуждение: ощущение прилива энергии, оживление, многоречивость, непродуктивная деятельность. Затем тревога, беспокойство, расширенные зрачки, раздражительность, отсутствие нистагма. Это длится 3 – 4 часа и сменяется вялостью, слабостью, апатией и тоской. Внешний вид: запавшие с блеском глаза, бледная кожа, истощение. Наркотическая зависимость формируется быстро (в течение 1 – 2 месяцев). Течение цикличное: употребление от 1-2 до 3-5 дней с полным отсутствием сна, аппетита, задержкой мочеиспускания, затем в течение нескольких дней перерыв в употреблении препарата с сонливостью, апатией, депрессией. Психическая зависимость очень высокая, быстрый рост толерантности. Абстинентный синдром проявляется психическими нарушениями в виде острых и затяжных депрессий, астенией, соматовегетативными нарушениями: потливостью, колебаниями пульса, АД. Барбитуровая наркомания (злоупотребление барбитуратами или этаминалом натрия). Острая интоксикация характеризуется нарушением координации, невнятной речью, наличием нистагма, возможной агрессией. Психические нарушения разнообразны: сонливость, эйфория, депрессия, эмоциональная лабильность, раздражительность, снижение памяти, внимания. При передозировке – кома и смерть. Привыкание формируется постепенно. При длительном приеме больших доз развиваются выраженные нарушения координации, резкое угнетение рефлексов, изменяется пульс, АД, повышается температура. Отмечается рост толерантности, но не так значительно как при опийной наркомании и эфедроновой наркомании. Абстинентный синдром протекает тяжело. Начинается к концу первых суток после отмены, максимум на 2 – 3 сутки. Вначале абстиненции тревога, подергивание мышц, тремор, тошнота, рвота, бессонница, шаткость, затем судорожные припадки, делирий, галлюцинаторно – бредовый психоз. Возможен смертельный исход. Кокаиновая наркомания. Характеризуется быстрым развитием психической зависимости. Нюхают кристаллы, вводят в/в. Кокаин вызывает снижение настроения, переоценку умственных и физических возможностей. Возможны бред и галлюцинации, нарушение пищеварения, тошнота, снижение аппетита, бессонница, судороги. Физическая зависимость не возникает. Он быстро разрушается в организме, поэтому его принимают часто, при в/в введении через 10 минут. Роста толерантности к кокаину нет, так как действие одной и той же дозы не ослабевает. Лечение наркоманий. Стационарное лечение в наркологическом диспансере. 1. дезинтоксикация, 2. купирование абстиненции, 3. собственно активное антинаркотическое лечение, 4. поддерживающая терапия. Для дезинтоксикации применяют: ноотропы, раствор глюкозы, витамины гр. В, С, гемодиализ, форсированный диурез (нельзя при барбитуровой наркомании), симптоматические препараты. Во всех случаях наркотики отменяют сразу. При барбитуровой наркомании проводят заместительную терапию фенобарбиталом. В зависимости от психопатологического состояния назначают нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты. Проводится психотерапия, иглорефлексотерапия. Поддерживающее лечение. Благоприятный прогноз при гашишизме. ЛЕКЦИЯ № 9: НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ НАРКОТИЧЕСКИХ И ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ. ТАБАКОКУРЕНИЕ. Наиболее частой среди токсикоманий считается никотинизм, табакокурение. Табак – листья кустарниковых растений, содержащие алкалоид никотин. Табачная зависимость наблюдается в 25 – 90 % случаев среди лиц, систематически курящих табак. Стадии табачной зависимости. Первая (начальная стадия) – «бытовое курение»: отмечается психологическая потребность к курению и отсутствие абстиненции. На этой стадии курение нерегулярно, до 5 сигарет. Длительность от одного года до пяти лет. Вторая стадия характеризуется повышением толерантности к табаку. Количество выкуриваемых сигарет возрастает до 20 штук в день. Абстиненция выражена умеренно. Тяга к курению сочетается с раздражительностью, снижением физической и умственной деятельности, нарушением сна. Появляются головная боль, головокружение, диспепсические расстройства. Вторая стадия длится от 15 до 20 лет. Третья стадия характеризуется появлением никотинового синдрома, а также высокой толерантностью, появлением непреодолимого влечения к курению табака и тяжелым абстинентным синдромом. Возникает физическая зависимость. На этой стадии наблюдается астено – невротическая симптоматика. Количество выкуриваемых сигарет – 30 – 50 штук. Синдром отмены проявляется головокружением, раздражительностью, тревогой, кашлем, изменением АД. При хроническом алкоголизме распространенность курения в 2 раза выше, чем в общей популяции людей. Нужно постоянно помнить о роли пассивного курения в отрицательном влиянии на организм и канцерогенном действии никотина. Острая интоксикация проявляется тошнотой, рвотой, повышенной возбудимостью, уменьшением чувства голода, бессонницей, тремором. Употребление табака сопровождается вредными для организма последствиями: сужением сосудов, снижением коронарного кровотока, развитием остеопороза, бронхита, высоким риском развития новообразований, особенно рака легкого. Патологическое влияние никотина на течение беременности и плод уже давно известно. У этих женщин гораздо выше риск выкидышей, преждевременных родов, отслойки плаценты, кровотечений во время беременности и родов, хронической гипоксии и гипотрофии плода, кровотечений в послеродовом периоде. Острые отравления наркотическими средствами по этиопатогенезу делятся на: 1. случайные и преднамеренные; 2. бытовые и ятрогенные; 3. ингаляционные, пероральные, накожные, инъекционные… По степени тяжести: легкие, средней степени тяжести, тяжелые и смертельные. Нозологическая классификация основана на группах отдельных химических препаратов: опиоидами, метамфетамином, каннабиоидами… Клиническая диагностика основывается на данных анамнеза, изучения клинической картины и данных обследования пациента. Это: 1. визуальный осмотр (размер зрачка, фотореакция, состояние сознание, наличие следов от инъекций, окраски слизистых…); 2. данные объективного осмотра: частота сердечных сокращений, ритм сердца, аускультация, пальпация, осмотр головы; 3. инструментальные исследования (измерение АД, термометрия). Взятие крови на анализ о наличия наркотических препаратов в крови. Больным показана госпитализация. Проведение дезинтоксикационной терапии и симптоматическое лечение. 1 2 |