лекция 1 КПЛ, КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, ПУЗЫРЧАТКА, ПЕМФИГОИД, ДЕРМАТИТ. Лекция 1 Красный плоский лишай, красная волчанка. Этиология, патогенез, клиника, диагностика
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра терапевтической стоматологии Х семестр, лекция № 1 Красный плоский лишай, красная волчанка. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика. Пузырчатка. Пемфигоид. Герпетиформный дерматит Дюринга. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Красный плоский лишай Красный плоский лишай (lichen ruber planus) – хроническое заболевание возникающее на коже и видимых слизистых оболочках. Впервые это заболевание описал Уилсон (1869). Много работали над этой проблемой Б.М. Пашков и др. Примерно в 25% случаев красный плоский лишай поражает только слизистую оболочку полости рта. Чаще красным плоским лишаем заболевают женщины в возрасте старше 40 лет. Этиология : причины возникновения этого заболевания окончательно не выяснены. Вероятно это мультифакторный дерматоз, в развитии которого имеет значение инфекции (вирус), нейрогенные и иммунные нарушения, токсико-аллергические реакции, в частности на лекарственные средства. Имеет значение и наследственная предрасположенность. Имеются данные о значении нарушений функций печени и углеводного обмена в развитии заболевания. Важное внимание уделяют выявлению хронических очагов инфекции. По наблюдению Каламчаряна большинство больных связывали развитие заболевания с психическими травмами. Пломбы и протезы из разных металлов, изменяя микроэлементный состав слюны и тем самым способствуя возникновению гальванизма в полости рта, могут провоцировать возникновение красного плоского лишая. Определенное значение имеет и работа с химреактивами. Анамнез заболевания отражает жалобы больного: - длительность болей, парестезии, дискомфорт в полости рта, нарушение тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта, извращение вкусовой чувствительности. Типичным элементом поражения при КПЛ является серо-белая папула диметром 2-3 мм. На поверхности более крупных узелков, особенно после смазывания растительным маслом, можно обнаружить сетевидный рисунок (сетка Уикхема). Характерным признаком красного плоского лишая является склонность к скученному расположению высыпаний и их группировка с образованием колец, сетки. Наиболее частая их локализация на коже – запястья и сгибательная поверхность предплечья, а также крестцовая область и половые органы. Имеются различия папул по внешнему виду на коже и слизистой полости рта. Иногда папулы покрывают всю кожу, включая ладони и подошвы. Механическое раздражение (расчёсывание) вызывает образование новых папул. Это явление называют феноменом Кёбнера. У некоторых больных изменения ногтей предшествуют высыпаниям на коже. Лишайная сыпь почти всегда вызывает сильный зуд. Течение болезни длительное и может продолжаться годами. В полости рта папулы проявляются повышенным ороговением, поэтому их поверхность белесоватая. Часто они появляются на обеих сторонах слизистой оболочки щек, больше в дистальных её участках, образуя рисунок в виде папоротника, сетки, морозного рисунка на стекле. Эта локализация имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Такие же проявления заболевания встречаются и на спинке языка, под языком, деснах и небе. На красной кайме губ образуются не белые, а сине-красные папулы, часто в виде кольца. Аналогичные изменения обнаруживаются и на слизистой оболочке желудка, мочевого пузыря и прямой кишки. Классификация : на слизистой оболочке полости рта различают следующие формы красного плоского лишая: -типичную, -экссудативно-гиперемическую, -эрозивно-язвенную, -буллезную, -гиперкератотическую, -атипичную. Типичная форма – характеризуется мелкими, до 2 мм в диаметре папулами, которые сливаясь образуют сетку. Иногда они образуют сплошные очаги ороговения с чёткими границам и это уже напоминает гиперкератотическую форму . Характерно, что папулы и очаги ороговения при поскабливании не удаляются. В лучах Вуда папулы имеют беловато-желтое свечение. Экссудативно-гиперемическая форма – характерна тем, что папулы располагаются на гиперемированной и отечной слизистой оболочке. Эрозивно-язвенная форма возникает в результате эрозирования пораженных участков. Вокруг эрозий и язв при этой форме красного плоского лишая располагаются типичные папулы. Эрозии могут существовать длительное время. Эрозивно-язвенная форма иногда сочетается с сахарным диабетом и гипертонией. Это сочетание впервые описал в 1963 г. Гриншпан и с тех пор оно носит название синдром Гриншпана . Буллезная форма красного плоского лишая характеризуется тем, что появляются пузыри размером до фасоли с плотной крышкой, поэтому пузыри держаться относительно длительное время – до 2-х суток, а возникающие на их месте эрозии быстро эпителизируются. Атипичная форма – чаще возникает на слизистой верхней губы в виде двух симметрично расположенных гиперемированных пятен. Часто возникает при этом вторичный гландулярный хейлит. Гистологическая картина позволяет увидеть явления гиперкератоза и паракератоза. Больные красным плоским лишаем кроме внешних проявлений, особенно при длительном течении отмечают боли, как спонтанные, так и при потреблении кислых и пряных блюд. Дифференциальный диагноз проводят с: • Кандидозом (имеется налет, который можно снять); • Лейкоплакией (нет папул, а есть бляшки + локализация - передние отделы щек, дно полости рта, слизистая губ); • Сифилисом вторичным (он сравнительно быстро переходит в третичный + серологические реакции); Дифференциальный диагноз проводят с: • Красной волчанкой (чаще проявляется на губах, небе и в меньшей степени на щеках + образование рубцов); • Пузырчаткой (вокруг эрозий нет папул); • Многоформной экссудативной эритемой (поражаются передние отделы слизистой полости рта и при этом отмечается значительная гиперемия и отек слизистой полости рта + возраст). Лечение красного плоского лишая - непростая задача. Необходимо исключить все раздражающие факторы, вызывающие феномен Кёбнера. Рекомендовать бессолевую диету. Исключить из употребления алкоголь. Устранить местные травмирующие факторы: старые протезы, сошлифовать острые края зубов и провести полную санацию полости рта. Общее лечение : - назначение седативной терапии (микстура Кватера или Сухинина, малые транквилизаторы и др.), витамины А и Е («Аевит») или вит. А + вит. Е по 10 капель 3 раза в день в течение 2-х месяцев, затем 2 месяца перерыв. Никотиновую кислоту per os, тиамина бромид, пиродиксин. Можно назначить метилурацил, который ускоряет процессы регенерации, заживление ран, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты, оказывает противовоспалительное действие. Метилурацил назначают по 0,5 3 раза в день – 10 - 15 дней. Наличие у больных красным плоским лишаем с длительными сроками заболевания вторичного иммунодефицитного состояния, что подтверждается изменениями показателей гуморального и клеточного иммунитета, позволяет проводить иммунокоррегирующую терапию: Галавит назначают по 25г 4 раза в день в течение 5 дней. Затем по 25г 4 раза в день через день в течение 10 дней. Имудон по 8 таблеток в день через 2 часа, в течение 10 дней. Показанием к применению глюкокортикоидов (преднизалон, гидрокортизон, дексаметазон, триамцинолон) при лечении красного плоского лишая является их противовоспалительное, иммунодепрессивное, десенсибилизирующее действие. Кортикостероиды следует назначать весьма осторожно, учитывая вероятность осложнения. Значительную роль в терапии красного плоского лишая играют препараты хинолинового ряда (делагил, резохин, хингамин, и др.), оказывающие тормозящее действие на синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунологические процессы. Делагил назначают 2 раза в день по 0,25 – на курс лечения 20-25 г. Физиотерапевтические методы лечения красного плоского лишая включают – электро и фонофорез лекарственных препаратов, УФО, лазеротерапию, рефлексотерапию, гирудотерапию, криотерапию. Местное лечение : аппликации витаминами А и Е, масло шиповника, облепиховое масло, тыквеол и др. Инъекции гидрокортизона 1 раз в 3 дня по 1-1.5 мл под эрозию. На курс 8-12 инъекций. КПЛ, типичная форма Типичная форма КПЛ КПЛ, гиперкератотическая форма Патогистологическая картина при гиперкератотической форме КПЛ: 1- гиперкератоз; 2- паракератоз; 3- гранулез; 4- воспалительный инфильтрат До лечения На 7 сутки лечения Через 14 дней от начала лечения КПЛ, буллезная форма КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (Lupus erithematosus) Хроническое заболевание кожи и слизистой оболочки. Женщины болеют чаще в возрасте 20-40 лет. Красная волчанка относится к аутоиммунным заболеваниям. Исследования выявили присутствие отложений иммуноглобулинов в самом верхнем слое дермы и в стенках кровеносных сосудов. Различают 2 формы заболевания: - дискоидную (отграниченную) локализующуюся на коже или слизистых оболочках, и системную форму, вызывающую системное заболевание всего организма. Иногда дискоидная форма переходит в системную, но никогда обратно. Имеются предрасполагающие факторы (провоцирующие или способствующие возникновению красной волчанки – солнечная радиация, фокальная инфекция, холод, травма и др). Клиника – заболевание начинается с эритемы, на которой довольно быстро возникают участки ороговения, а затем в центре возникает атрофия, т.е. для красной волчанки характерны три основных признака - гиперемия, гиперкератоз и атрофия. Кроме того имеются дополнительные признаки - телеангиоэктазии, пигментации. Чаще поражается кожа лица, ушные раковины, нижняя губа. В полости рта красная волчанка локализуется на твердом небе и слизистой оболочке щек, деснах. Красная волчанка на губе может длительное время существовать без очагов на коже. Антонова (1965) выделяет три формы красной волчанки в полости рта: • типичную; • экссудативно-гиперемическую; • эрозивно-язвенную. На лице при красной волчанке формируется симптом бабочки. Острая форма красной волчанки – очень тяжелое заболевание, протекающее с повышением температуры, болями в суставах, поражением почек, сердца. Дифференциальная диагностика поводится в основном с красным плоским лишаем ( по локализации, рисунку, свечению в лучах Вуда – оно снежно-голубое при красной волчанке, а при красном плоском лишае – беловато- желтое). Лечение : санация полости рта, применение противомалярийных препаратов (хингамин по 0,25 2 раза в день. На курс – 20 г). Местно и системно преднизолон, никотиновая кислота. Основное лечение проводит ревматолог и дерматовенеролог. Профилактика рецидивов – предохранение от солнечных лучей, (с этой целью применяют солнцезащитные мази «Щит», «Луч»), не переохлаждаться. Прогноз при хроническом течении благоприятный. Хроническая (дискоидная) красная волчанка, типичная форма Хроническая (дискоидная) красная волчанка, эрозивно- язвенная форма Хроническая (дискоидная) красная волчанка, эрозивно- язвенная форма. Патогистологическая картина (3 - очаг атрофии) Пузырные заболевания слизистой оболочки полости рта. Пузырчатка. Дерматит Дюринга. Этиология, патогенез, дифференциальная диагностика, клиника, лечение. Пузырчатка Пузырчатка – тяжелая кожная болезнь, проявляющаяся образованием пузырей и без лечения в течение 1-2 лет приводящая к летальному исходу. Без особых воспалительных и субъективных явлений на коже всего тела возникают пузыри с вялой стенкой размером от горошины до грецкого ореха, которые при вскрытии приводят к образованию плохо заживающих эрозий. В равной степени болеют мужчины и женщины, чаще в возрасте старше 35 лет. Трение видимо здоровой кожи вызывает образование пузыря – симптом Никольского , появление которого обусловлено прекращением десмосомальной связи между клетками шиповатого слоя (акантолиз). Вульгарная пузырчатка. Патогистологическая картина. В полости рта пузыри быстро лопаются, а возникают они на всех участках слизистой оболочки полости рта, но чаще на небных дужках, мягком небе, слизистой щек, дне полости рта. В 70-80% пузырчатка начинается с полости рта и часто пузыри в течение нескольких недель или даже месяцев локализуются только в полости рта. Иногда они возникают после удаления зубов, протезирования. Образовавшиеся эрозии имеют ярко-красный цвет и располагаются на фоне неизмененной слизистой оболочки. Эрозии могут сливаться и образуют обширные эрозивные поверхности, долго не заживающие. Прием пищи очень затруднителен, у больных отмечается обильная саливация и возникают болезненные трещины. Часто возникает охриплость голоса, что говорит о поражении гортани. Вульгарная пузырчатка. Пузырь на твердом нёбе. Вульгарная пузырчатка. Эрозии по линии смыкания зубов. Вульгарная пузырчатка . Эрозии на слизистой щек, красной кайме губ и крыльях носа. Различают 4 клинические формы пузырчатки: • вульгарную , • вегетирующую , • листовидную , • себорейную . При листовидной форме пузырчатки полость рта не поражается. Наиболее часто встречается вульгарная пузырчатка. При вегетирующей пузырчатке в зоне поражения на слизистой полости рта возникают разрастания, напоминающие сосочковые грануляции. Этиология: не ясна. Предполагали вирусную, бактериальную теорию возникновения пузырчатки. Но эти точки зрения не подтвердились. В последние годы склоняются в пользу аутоиммунных механизмов образования пузырчатки, так как нашли аутоантитела эпителиальных клеток. Обнаружена прямая связь между повышением уровня ядерной ДНК и тяжестью заболевания, что ведет к изменению антигенной структуры этих клеток и выработке против неё аутоантител типа иммуноглобулина. Однако, до настоящего времени не решен вопрос о том, первичный ли это процесс или вторичный - последствие вирусной инфекции. Диагностика : - при всех пузырных заболеваниях всегда нужно думать о пузырчатке. При ней имеется положительный симптом Никольского, наличие гигантских клеток Тцанка, длительно не заживающие эрозии, преимущественное появление пузырей в местах наибольшего трения. Симптом Никольского проверяется тремя путями: 1.- при потягивании за обрывок пузыря происходит отслаивание эпителия. 2. – при трении видимо здоровой кожи, особенно между двумя пузырями, происходит образование нового пузыря (за счет акантолиза) 3. – при надавливании предметным стеклом на пузырь происходит расползание пузыря. Акантолитические клетки Тцанка. Х 900 . Пемфигоид – пузыри располагаются субэпителиально и они имеют толстую покрышку, поэтому мы их можем увидеть. В настоящее время при диагностике пузырчатки большую помощь оказывает РИФ – реакция иммунофлюоресценции. При этом обнаруживается отложение иммунных комплексов, содержащих IgА и IgG. Дифференциальную диагностику проводят также с МЭЭ, герпетиформным дерматитом Дюринга. Пемфигоид. Пемфигоид. Патогистологическая картина . Лечение . При лечении пузырчатки применяют преднизолон, триамцинолон, дексаметозон. Преднизолон назначают в ударных дозах 50-80 мг в сутки, триамцинолон – 40-80 мг в сутки, дексаметазон – 8-10 мг в сутки. После исчезновения пузырей дозу препарата уменьшают по 5 мг через каждые 5 дней вплоть до отмены. Поддерживающая доза составляет 10-15 мг. При приеме преднизолона для профилактики одновременно назначают хлорид калия, ацетат калия, оротат калия. В больших дозах назначают аскорбиновую кислоту. Для профилактики остеопороза рекомендовано назначать препараты кальция, а начиная с 3-4 месяца – тиреокальцитонин. Назначают также цитостатики – метотрексат 1 раз в неделю по 35-50 мг. Благоприятное воздействие оказывает назначение совместно с кортикостероидами гепарина по 10000 ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 15-20 дней. Герпетиформный дерматит Дюринга Дерматит Дюринга – кожные симптомы пузырчатки клинически очень трудно могут быть отдифференцированы от везикуло-буллезной кожной болезни, называемой герпетиформным дерматитом Дюринга, который характеризуется сильным зудом, образованием мелких, расположенных группами субэпидермальных пузырьков. Это заболевание впервые описал в 1884 году Дюринг. Базальная мембрана при этой болезни не показывает иммунофлюоресценции. Часто наблюдается эозинофилия в крови и в тканях. Симптомы со стороны полости рта выражены слабо. Этиология: до настоящего времени не выяснена. Учитывая повышенную чувствительность к йоду, брому, многие исследователи относят это заболевание к группе аллергических. Ряд авторов отмечали клиническую эффективность у больных, получавших диету с исключением злаков и клейковины. Клиника :- на эритематозных отечных очагах появляются герпетиформные сгруппированные пузырьки, повышается температура тела до 38-40 о с. Отмечается головная боль, бессонница, диспептические расстройства. Через 2-3 недели наступает ремиссия. Различают 2 формы – крупнопузырную и мелкопузырную форму. Симптом Никольского отрицателен. Отмечается повышенная реакция на йод, и с целью диагностики этого заболевания можно провести провокационные пробы - столовую ложку 3- 5% раствора йодистого калия внутрь или нанесение 50% мази с йодидом калия на кожу в виде повязки на 24-48 часов. При положительном результате провокационной пробы наблюдаются новые высыпания в месте нанесения мази. Лечение: диаменодифенилсульфон (ДДС) назначают циклами в дозировках от 0,005 до 0,025 г 2 раза в день в течение 5 дней. Взрослым по 0,5 г 3 раза в день, на курс 15 г. Прогноз благоприятен. |