1 Общие сведения о мануальной терапии. Лекция 1 Общие сведения о мануальной терапии
 Скачать 27.16 Kb.
|
|
Лекция 1 «Общие сведения о мануальной терапии» Мануальная терапия (от латинского «manus» – рука) представляет собой комплекс специальных приемов диагностики и лечения, выполняемых исключительно руками врача, прошедшего специальную подготовку, без применения инструментов. Цель мануальной терапии – диагностика и устранение функциональных нарушений, в первую очередь, опорно-двигательного аппарата, занимающего основную часть тела человека, а также других систем, связанных между собой и поддерживающих динамическое равновесие, что и определяет здоровье. Мануальная терапия появилась в Европе в середине 20-го века, как врачебная специальность, что было вызвано необходимостью собрать в единую научно обоснованную систему народные приемы лечения руками, чтобы, во-первых, отделить эффективность от профанации, а во-вторых, исключить возникающие осложнения, так как многие опасные приемы часто использовались людьми, далекими от медицины. Таким образом, методы костоправства («топтание по спине»), остеопатии (мягкая мобилизация тканей) и хиропрактики («вправление позвонков») стали истоками мануальной терапии. Правда, эти направления не исчезли, а существуют и сегодня, как самостоятельные методы лечения. Наряду с ними в настоящее время появилось множество конкурирующих параллельных течений: вертебрология, кинезиотерапия, висцеральная терапия, краниосакральная терапия. При схожести приемов диагностики и лечения, а, следовательно, и эффекта лечения, они выдвигают различные, а порой фантастические теоретические концепции. Попытки объединить их в единую систему диагностики и лечения, что, казалось бы, логично, без адаптации к общепринятой концепции, приводят к путанице и разногласиям. Поэтому очень важно, особенно для начинающих мануальных терапевтов, изучая новое, и выделяя в нём рациональные зерна, сохранить сам фундамент - классическую мануальную терапию, как научно-обоснованный метод диагностики и лечения, исторически сложившийся в России, проверенный практикой и утвержденный законодательно. Боли – наиболее частая жалоба, с которой сталкивается мануальный терапевт. Боли распространенные, обратимые не воспалительного характера. Они не совсем удачно называются дорсалгией, так как локализуются не только в области позвоночника, но и в других сегментах областях: головные боли, боли в области плечевых суставов, в области таза, нижних конечностей. В России дорсалгия с 60-х годов 20-го века традиционно и однозначно считалась клиническим проявлением остеохондроза позвоночника. Остеохондроз и боль в спине были синонимами. Появление мануальной терапии в 80-х и ее результаты поколебали это убеждение, так как очевидно, что структурные изменения позвоночно-двигательного сегмента руками не вылечить. Кроме того, мануальная терапия вернула почти полностью утраченное тщательное клиническое обследование пациента, которое подтвердило отсутствие прямой связи между наличием дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках и локализацией болей в спине. В тоже время, не вызывало сомнений, что боли и нарушение функции разных сегментов опорно-двигательного аппарата как-то связаны между собой, так как больные обычно приходят с жалобами «всё болит», а после проведенного курса лечения «всё проходит». Выдвигалось много гипотез, объясняющих патогенез болевого синдрома и механизм его устранения с помощью мануальной терапии. Каждая из них на первый взгляд казавшаяся правомочной, при всестороннем изучении не выдерживала критики: теория сублюксации (подвывихов) позвонков, теория ущемления грыжи межпозвонкового диска, теория ущемления менискоидов... Легко заметить, все гипотезы никак не могли «оторваться» от привычной для нас структуры – позвоночника. Кроме того, мы – представители европейской медицины, для которой характерен нозологический подход к оценке патологии, то есть четкая связь причины и следствия: нарушение структуры сегмента нарушает его функцию, а затем и функцию всей системы. На нозологии построена и классификация заболевания (МКБ10). Существует и другая, не менее важная, «функциональная» сторона развития болезни, что, например, является основой философии и медицины Востока. При оценке патологии мы акцентируем внимание на структурной деформации и не учитываем роли самого организма, в частности, реакции адаптации на неблагоприятные условия существования, которая, помогая системе выполнить возложенную на нее функцию, далеко не всегда благоприятна для здоровья и часто сама является причиной формирования тех самых структурных изменений. Выделяют следующие уровни адаптационных процессов: • привыкание – начальный процесс адаптации под влиянием кратковременного воздействия стрессора; • функциональная адаптация - продолжительное состояние, возникающее под влиянием определенных раздражителей, приводящих к физиологическим изменениям гомеостаза; • трофо-пластическая адаптация - является дальнейшей ступенью адаптационных процессов и не принадлежит к терапевтической области реабилитационной медицины, так как при ней наступают морфологические изменения органов и систем человеческого организма. Применительно к опорно-двигательному аппарату, имеющему две основные функции: опоры и движения, что следует из названия, динамика адаптации выглядит так Привыкание. В ответ на длительные статические нагрузки - вынужденное длительное положение (сидя за столом, в автомобиле, при работе на грядке) система отвечает повышением тонуса удерживающих сегмент мышц и блокирование (ограничение движения) соответствующих суставов позвоночника и конечностей. Исчезла нагрузка, исчез ответ – полное восстановление функционального равновесия. Функциональная адаптации. При сохранении вынужденного положения достаточно долгое время и отсутствии снимающих это положение активных движений, приспособления - повышенный тонус перегруженных мышц и блоки в соответствующих суставах становятся постоянными, складывается и закрепляется неоптимальный статодинамический стереотип или неправильная осанка. Такой функциональной перестройкой на какое-то время достигается компенсация постоянной нагрузки на отдельные сегменты опорно-двигательного аппарата. Человек ни на что не жалуется, то есть практически здоров, но уже наш потенциальный пациент, так как перегрузки сохраняются. В дальнейшем, наступает декомпенсация механизмов функциональной адаптации: утомление постоянно напряженных мышц, связок, сухожилий. Появляются жалобы на боли в перегруженных мягких тканях. На рентгенограмме, естественно, нет подтверждающих данных, а тщательное клиническое обследование часто проводится лишь формально. Да и что может доктор записать в историю болезни, обнаружив напряженную и болезненную при пальпации мышцу без привязки к какой-нибудь нозологии? Тем не менее, это наиболее ответственный период заболевания, так как патология еще обратима, и ее можно устранить. Трофо-пластическая адаптация. Если ситуация не изменяется, включаются механизмы изменения структуры перегруженного сегмента с целью усиления востребованной функции опоры: мышечная ткань в зоне повышенной нагрузки заменяется более плотной – фиброзной, что сопровождается формированием зоны болезненности ТТ (триггерных точек), появляются энтезопатии (зоны болезненности в местах прикрепления к кости связок, сухожилий), лигаментозы, тендинозы. Процесс заканчивается оссификацией перегруженных мягких тканей и обездвиживанием суставов, развивается дегенеративно-дистрофический процесс (артроз, остеохондроз). При полном обездвиживании сегмента боли не беспокоят, а движения в позвоночнике компенсируются функцией соседних суставов. На рентгенограмме в этот период можно увидеть картину дегенеративно-дистрофических изменений при полном отсутствии болей. В стадии компенсации пациент практически здоров, но подвижность его ограничена. Если и после этого механизм адаптации оказывается несостоятельным, возникает клинически значимая нестабильность сегмента, присоединение осложнений со стороны других систем (компрессионные радикулоишемии, спинальные и церебральные синдромы), что требует уже оперативного вмешательства. Таким образом, можно выделить 2 группы нарушений, важные для выбора тактики мануальной терапии: 1. Структурные нарушения сегмента (ткани, органа), вызывающие нарушение функции данного сегмента и системы. 2. Функциональные нарушения системы, как следствие адаптации, приводящие к дисфункции сегмента, а затем и к его деструкции. В первом случае задача врача, подобно механику самолета, исправить структуру «поврежденного» сегмента, насколько это возможно (хирургическое вмешательство) или оптимизировать его работу (консервативное лечение), на что и направлена узкая специализация врача. Во втором случае важно помочь пациенту в управлении своим «самолетом», чтобы исключить неприятные ощущения и не получить настоящего повреждения, что и приходится делать мануальному терапевту. Надо подчеркнуть, что мануальная терапия устраняет не только функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата. Учитывая взаимосвязь систем, их единство, восстановление функционального равновесия в одной системе, положительно отражается и на других, что наглядно подтверждает практика. Таким образом, исходя из вышесказанного, задачи мануального терапевта, следующие: 1. Устранение обратимых (функциональных) нарушений опорно-двигательного аппарата, причем лечить надо все нарушения, так как все звенья опорно-двигательного аппарата взаимосвязаны. Важно по возможности восстановить оптимальный двигательный стереотип (правильную осанку и движения). Есть мнение, что задача мануальной терапии - устранить только «вредные» декомпенсации, сохраняя «полезные», но это не так. В системе, работающей, как единое целое, нельзя изменить соотношение в одном сегменте без участия другого – меняется всё, и наша задача – дать возможность начать процесс адаптации с «чистого листа», насколько это возможно, чтобы направить его по нужному руслу, конечно, с активным участием самого пациента. 2. Своевременна профилактика структурных нарушений опорно-двигательного аппарата и неврологических осложнений. 3. Лечение функциональных нарушений других систем организма, так как улучшение функции одной системы влияет на функцию другой (гипертоническая болезнь, синдром позвоночной артерии, хроническая пневмония и т.д.), особенно в начале развития заболевания или при затяжном его течении. Применяются в основном мягкотканевые (безопасные, но эффективные) приемы лечения. Основные показания к проведению мануальной терапии: 1. Боли, связанные с напряжением, растяжением мягких тканей (мышц, связок, сухожилий, суставной капсулы), которые обычно классифицируются по локализации без уточнения источника, так как он не всегда определяется и может быть комплексным. 2. Обратимые нарушения функции отдельных суставов (функциональные блоки) и всего опорно-двигательного аппарата (нарушение осанки). 3. Лечение функциональных нарушений других систем организма (улучшение функции одной системы положительно влияет на функцию другой): гипертоническая болезнь, синдром позвоночной артерии, хроническая пневмония и т.д. Это особенно важно в начале развития заболевания или при затяжном его течении, естественно, при согласовании с лечащим врачом. 4. Своевременна профилактика перечисленных нарушений – общеукрепляющее лечение. Основные противопоказания зависят от применяемых приемов лечения. Для мягкотканевой техники их немного. В первую очередь, это кожные заболевания, злокачественные опухоли, воспалительные, инфекционные заболевания, общесоматические болезни в стадии декомпенсации. Прием пациента начинается с клинического обследования. Никакой другой метод диагностики не даст такой полной оценки. Клиническое обследование при необходимости дополняется аппаратными методами диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), которые были и останутся вспомогательными, так как связь найденных нарушений с клиникой заболевания может установить только лечащий врач, обследующий больного. 1. Опрос: выяснение жалоб, данные обследования, если оно проводилось, оценка динамики заболевания, стадии течения. 2. Осмотр: выявление нарушений анатомии и функции систем организма. 3. Исследование активных движений суставов позвоночника и конечностей с учетом выявленных нарушений. 4. Мануальная диагностика: пальпация проблемных зон, исследование пассивных и активных движений с нагрузкой – противодействием. 5. Постановка диагноза с выявлением функциональных и структурных нарушений опорно-двигательного аппарата, а также сопутствующих заболеваний и осложнений со стороны других систем организма. 6. Проведение курса мануальной терапии с целью устранения дисфункций и профилактики структурных нарушений. 7. В процессе мануальной терапии проводится и наблюдение: уточнение диагноза, степень обратимости нарушений и наблюдение за эффектом лечения. Длительность сеанса мануальной терапии в среднем – 30 минут. Курс лечения – 5 сеансов. Сеансы проводятся каждый день, либо через день – выбор индивидуальный. Из мануальных приемов предпочтение отдается мягкотканной технике – эффективной и безопасной, которая легко переносится пациентом. Методы мануальной терапии 1. Работа с мышцами а) Локальное воздействие на участки болезненности – ТТ (триггерные точки). Постепенно возрастающее локальное давление на болезненный участок миофиброза (ТТ) вызывает сначала усиление боли, а затем, снижение ее интенсивности и расслабление мышцы. Важно, чтобы пациент при этом был расслаблен. Надавливание проводится медленно в течение примерно 1 минуты до ощущения расслабления мышцы с постепенным нарастанием силы воздействия, адекватной ощущениям больного. Уменьшать силу воздействия надо также постепенно. б) Пассивное растяжение спазмированной мышцы. Растяжение мышцы достигается либо путем продольного ее растяжения, либо путем поперечного смещения ее волокон. Движения медленные, уверенные и ритмичные, кожа и мышца двигаются вместе с ладонью (пальцем). Не допускается растирание кожи. Воздействие может быть поверхностное и глубокое. Надо помнить, что поверхностное и быстрое воздействие стимулирует мышечный тонус, а глубокое и медленное дает релаксацию. в) Комбинация пассивного растяжения спазмированной мышцы с активным сопротивлением пациента: ПИР – постизометрическое расслабление напряженной мышцы. После фазы изометрического напряжения (9-11 сек) наступает фаза расслабления (6-8 сек), которая используется для растяжения и расслабления напряженной и укороченной мышцы. Сопротивление создается либо врачом, либо тяжестью сегмента – антигравитационное расслабление в соответствующем положении сегмента. 2. Работа с суставами (артикуляционные техники) а) Мобилизация суставов (артикуляционные техники). Артикуляционные техники представляют из себя плавные и ритмичные движения сегмента для постепенного растяжения связок сустава и расслабления прикрепляющихся к нему мышц. Особенно это важно для релаксации глубоких мышц, доступ к которым затруднен. В процессе пассивного движения в суставе, натяжения и расслабления мышц и связок стимулируется мощный приток крови в сегменте, что дает выраженный лечебный эффект. Движения сегмента в суставе выполняются в разных плоскостях, в зависимости от цели мобилизации (флексия, экстензия, аддукция, абдукция, ротация, поперечное смещение – «игра сустава»). б) Манипуляции (специфические техники). Манипуляция, это специфический толчок для восстановления подвижности в суставе. Производится коротким воздействием на сустав в поперечном направлении и сопровождается акустическим феноменом (щелчком). Применение манипуляций следует ограничить, так как они связаны с некоторым риском получить обострение или даже осложнение при неумелом исполнении приемов. Кроме того, манипуляции вызывают страх и неприятные ощущения пациента, а без них в большинстве случаев можно вполне обойтись. Хороший эффект манипуляции дают на грудном отдела позвоночника, где движения ограничены за счет грудной клетки. Мануальная терапия – это метод выбора для диагностики и лечения функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, проявляющихся болями и нарушением функции различных его сегментов при отсутствии признаков воспалительного процесса и специфической деструкции. Но необходимо помнить, что мануальная терапия в сочетании с другими методами реабилитации будет более эффективна и, что важно, достигнутый положительный результат будет закреплен. Поэтому здесь необходимо сочетание мануальной терапии с методами лечебной физкультуры и физиотерапии, а также, по показаниям – наблюдение других специалистов для исключения структурных клинически значимых нарушений, требующих другой тактики лечения. Мануальная терапия может применяться не только, как самостоятельный метод диагностики и лечения, но и в сочетании с другими методами лечения в многопрофильных клиниках с целью реабилитации больных с различной патологией: последствия травм опорно-двигательного аппарата, когда требуется профилактика контрактур, гиподинамии, пролежней; при множественных травмах, сочетанных с повреждением центральной и периферической нервной системы в подостром периоде для скорейшего восстановления нарушенных функций; в послеоперационном периоде с целью ранней активизации больного. В последние годы мануальную терапию в комплексной медицинской реабилитации применяют в комплексе с другими терапевтическими средствами, в том числе и с лечебными физическими факторами. При этом решаются самые различные задачи: -достижение мышечной релаксации (массаж, ТНЧ или СМВ-терапия, индуктотермия, теплолечение и др.); -уменьшение болевого синдрома (импульсные токи, электрофорез лекарств, УЗ терапия, пунктурная физиотерапия и др.); -снятие эмоционального напряжения (электросон, центральная электроанальгезия, электрофорез седативных лекарств и др.); -стабилизация позвоночных сегментов (иглотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия); -купирование осложнений и нежелательных эффектов мануальной терапии (различные физиотерапевтические методы); -восстановление и закрепление двигательного стереотипа (ЛФК). |