чмт. Лекция 1 Тема История развития офтальмологии. Организация офтальмологической помощи в Российской Федерации. Функции органа зрения, методы их исследования. Понятие о рефракции и аккомодации
 Скачать 95.86 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ № 1 Тема: История развития офтальмологии. Организация офтальмологической помощи в Российской Федерации. Функции органа зрения, методы их исследования. Понятие о рефракции и аккомодации. ПЛАН ЛЕКЦИИ История развития офтальмологии. Организация офтальмологической помощи в РФ. Связь органа зрения с ЦНС и организмом в целом. Основные функции органа зрения и методы их исследования. Понятие о рефракции и аккомодации. Виды нарушений рефракции и способы их коррекции. Современные способы коррекции аномалий рефракции. КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ - раздел медицины, посвященный глазным болезням и физиологической оптике глаза (от греческого ophthalmus - глаз, logos – изучаю). Врачей этой специальности называют офтальмологами. Допустимое название - окулист (от латинского слова oculus - глаз). Глаз – это дистантный анализатор высшего порядка. Ему свойственно пространственное восприятие глубины, передвижения предметов, удаленности. Около 90% информации человек получает через орган зрения. Офтальмология зародилась в глубокой древности. Зачатки науки о глазных болезнях существовали в Египте за 4400 лет до н.э. Медицинские папирусы хранят сведения о ряде глазных заболеваний того времени: косоглазии, бельмах, геморрагиях, слезотечении, гноетечении. Особый интерес вызвала офтальмология у арабских врачей. Ей уделено значительное место в трудах таджикского ученого Абу-Али Ибн-Сины (Авиценны) «Канон медицины». Официальным окулистом Древней Руси был Давид Брун, который пребывал на службе при Аптекарском приказе, созданном в 1620 году. Но тогда глазные болезни лечили в основном окулисты иностранцы. Первые документы, свидетельствующие о развитии офтальмологии, как самостоятельной дисциплины, относятся ко второй половине XVII столетия. О начале преподавания офтальмологии свидетельствуют документы Петербургской медико- хирургической академии. В1818 году была основана самостоятельная кафедра офтальмологии. Лекции по офтальмологии читал Н.И. Пирогов. Совсем самостоятельной дисциплиной офтальмология стала в 1860 году. Основоположниками московской офтальмологической школы были А.Н. Маклаков и А.А. Крюков. Развитию офтальмологии много внимания уделял профессор Л.Л. Гиршман (г. Харьков), С.С. Головин (г. Одесса), М.В. Ломоносов, М.И. Пирогов, В.И.Добровольский, Л.Г. Беллярминов, А.В. Иванов, М.И. Авербах, В.П. Филатов. Во второй половине ХХ века значительное внимание было уделено изучению патогенеза, диагностики и методов лечения глаукомы (Т.И. Ерошевский, М.М. Краснов, А.П. Нестеров). В этот период были предложены новые методы диагностики в офтальмологии: биомикроскопия, электрофизиологические и ультразвуковые методы, флюоресцентная ангиография, гониоскопия. Внедрены методики микрохирургического лечения. Лазеры нашли применение не только в диагностике, но и при лечении многих заболеваний глаз. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РФ Охрана зрения - это составляющая часть заботы о здоровье людей. Офтальмологию разделяют на терапевтическую офтальмологию и микрохирургию глаза. Терапевтическая офтальмология в широком смысле включает офтальмологическую оптику, лечебные и другие нехирургические способы и методы лечения заболеваний глаз. Офтальмологическая служба обладает широкой сетью научно – исследовательских и лечебно – профилактических учреждений. Оказание офтальмологической помощи начинается на фельдшерско – акушерских пунктах в сельской местности и глазных кабинетов поликлиники в городе. Это касается планового лечения больных в рабочее время. В нерабочее время функционирует служба ургентной помощи. Средние медицинские работники проводят профилактику гонобленнореи, осмотр детей при патронаже до года, в школах проверяют остроту зрения, контролируют соблюдение гигиенических норм зрительной нагрузки, контролируют соблюдение техники безопасности на предприятиях, оказывают первую доврачебную помощь при травмах и неотложных состояниях, обеспечивают карантинные мероприятия и изоляцию больных при инфекционных заболеваниях глаз, проводят профилактику глаукомы, измеряя ВГД. Амбулаторная офтальмология занимается проведением профилактических осмотров, лечением больных, наблюдением за группой лиц, подлежащих диспансеризации. Важным является и своевременное направление больных на стационарное лечение (консервативное и оперативное). Наиболее часто требуют госпитализации пациенты с заболеваниями оболочек глаз, зрительного нерва, нарушениями кровообращения в сосудах сетчатки. Стационарная офтальмологическая помощь оказывается в глазном отделении районной больницы или республиканском офтальмологическом травматологическом центре. Хирургическое лечение чаще применяется у лиц старше 50 лет (катаракты, глаукома, опухоли). Преимущество микрохирургических операций в их малой травматичности, возможности уменьшить пребывание больного в стационаре. При необходимости больных направляют на лечение в ведущие клиники страны для оказания высокотехнологичной помощи. Проводится комплекс мероприятий по снижению слепоты и инвалидности по зрению. Для реабилитации лиц с пониженной остротой зрения в стране функционируют детские сады для слабовидящих детей, специализированные школы и школы – интернаты для слабовидящих (0,05 -0,4) и слепых (˂0,05), учебно–производственные предприятия УТОС,профессиональные образовательные организации, в которых обучаются слабовидящие. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Активное медицинское наблюдение за населением, которое нуждается в периодическом медицинском наблюдении, оздоровлении, лечении, рациональном трудоустройстве, обеспечивается диспансеризацией. В результате ежегодной диспансеризации выделяют следующие группы людей: 1) здоровые, 2) практически здоровые, 3) больные, требующие постоянного наблюдения и лечения, рационального трудоустройства, 4) инвалиды по зрению (слепые или слабовидящие). Профилактика заболеваний глаз состоит в проведении первичных и периодических медицинских осмотров, с целью раннего выявления заболеваний глаз и их лечения, широкой санитарно- просветительской работе, создании специализированных садиков, школ и пансионатов для детей с пониженной остротой зрения. III.СВЯЗЬ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА С ЦНС И ОРГАНИЗМОМ ВЦЕЛОМ Зрительный анализатор связан многими анатомическими и физиологическими механизмами со всем организмом и часто вовлекается в его заболевания или рано реагирует на них функциональными или морфологическими изменениями. С другой стороны вся патология органа зрения есть проявление общих или системных заболеваний. ЦНС Кратковременное затуманивание зрения может быть при ангиоспазмах церебральных сосудов, опухолях головного мозга. Диплопия - результат поражения глазодвигательных нервов. Галлюцинации - бывают при локализации процесса в височной и затылочной областях. Застойный диск зрительного нерва (невоспалительный отек при повышении ВЧД: опухоли, абсцессы, деформации черепа). Равномерное или неравномерное сужение границ полей зрения, скотомы, гемианопсии при опухолях головного мозга. Лагофтальм при параличе лицевого нерва. СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Изменения глазного дна (снижение зрительных функций) при гипертонической болезни, заболеваниях почек (осложнениях беременности). ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Экзофтальм, ретракция (высокое стояние) верхнего века, редкое мигание, усиленный блеск глаз при тиреотоксикозе. Изменения сосудов сетчатки (кровоизлияния, экссудаты), катаракты, параличи глазодвигательных мышц при диабете. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ботулизм - парез и паралич аккомодации, сфинктера зрачка, птоз, косоглазие. Дифтерия - пленчатые конъюнктивиты (реже кератиты). Вирусный гепатит - иктеричность склер, анизокория, миоз или мидриаз, неравномерность глазных щелей. Корь - конъюнктивит, кератит. ВЕНЕРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Гонорея - гонобленнорея. Сифилис - кератит, заболевание сетчатки, невриты зрительных нервов. IV. ФУНКЦИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ. Акт зрения происходит так, что лучи света, пройдя через оптические среды и преломившись в них, попадают на нейроэпителий сетчатки, вызывают световое раздражение в палочках и колбочках. Трансформация световой энергии в результате сложных фотохимических процессов и биоэлектрических потенциалов вызывает нервное возбуждение, передающееся по биполярным клеткам сетчатки зрительному нерву, тракту, подкорковым центрам. И возникает зрительное ощущение. Орган зрения обладает пятью функциями: функции центрального зрения: 1 - острота зрения, 2 - цветоощущение, 3 - бинокулярное зрение. II. функции периферического зрения: 1- поле зрения, 2 - светоощущение, адаптация. ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ Если все лучи света, достигшие сетчатки, сфокусируются на желтом пятне (макулярной области), все детали предмета и его цвет будут хорошо видны.Такое зрение называется центральным. ОСТРОТА ЗРЕНИЯ Под остротой зрения принято понимать способность глаза воспринимать раздельно две точки, расположенные на минимальном расстоянии друг от друга. Угол, образованный крайними точками рассматриваемого предмета и узловой точкой глаза, называется углом зрения. За международную единицу остроты зрения принят угол зрения равный одной минуте. Для проверки остроты зрения используют таблицы Головина - Сивцева, а у детей таблицы Орловой. На 10 строчке таблицы с 5 метров толщина штриха буквы равна 1 минуте, а буквы 5 минутам. Зрение по таблицам проверяют от 1,0 до 0,1 через 0,1. Если пациент не видит большие буквы таблицы с 5 метров, то остроту зрения проверяют по оптотипам или просят больного подходить к таблице до тех пор, пока он не увидит первую строчку. При этом остроту зрения рассчитывают по формуле d (расстояние с которого видит пациент) Visus = ---------------------------------------------------------- D (расстояние с которого должен видеть пациент) Если зрение определяют по буквам первой строчки, то D= 50 метрам. Проверяют сначала остроту зрения правого, а затем левого глаза. ЦВЕТООЩУЩУНИЕ Цветоощущение является функцией центрального зрения (желтого пятна).Глаз различает множество цветов. Все они возникают при смешении семи основных цветов. Способность глаз различать все множество цветов называется цветоощущением. Исследования Гельмгольца и Ломоносова легли в основу 3-х -компонентной теории цветового зрения. Сетчатка глаза состоит из трех основных цветовоспринимающих компонентов (3-х видов колбочек), отвечающих за восприятие красного, зеленого и синего цветов. Раздражение одного из компонентов ведет к слабому раздражению других. Нормальные трихроматы хорошо различают все цвета, это цветосильные. Цветоаномалы слабо различают какой либо из цветов. Цветанопы не различают какой - либо из цветов. Красный цвет плохо видят протанопы, а не видят его протаномалы. Зеленый цвет плохо видят дейтераномалы, а не видят дейтеранопы. Синий цвет плохо видят тританомалы, а не видят тританопы. Ахроматы воспринимают все в серо-черных тонах. Для проверки цветоощущения используют полихроматические таблицы Рабкина. Таблицы для проверки основаны на определении цветов и уравнивании их насыщенности. Демонстрируют их с расстояния 1м в вертикальном положении 3 - 5 сек (не более 10 сек) при хорошей освещенности. Врожденные аномалии цветовосприятия бывают у 8% мужчин и 0,5% женщин. БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ При бинокулярном зрении два изображения, которые мы видим каждым глазом (в отдельности), в норме сливаются в одно. Это дает возможность определять объем и рельеф предметов, расположение их по отношению друг к другу в пространстве и к себе. Характер зрения проверяют методом двух вертикальных или горизонтальных палочек (метод Кальфа), опытом с "дырой в ладони" (опыт Соколова), на цветотесте (бинокулярное, монокулярное и одновременное), а также с помощью синоптофоров. Бинокулярное зрение еще называют глубинным или стериоскопическим. Характер зрения может быть бинокулярным, монокулярным и одновременным (сопровождается двоением). ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ Периферическое зрение дополняет центральное возможностью ориентировки в пространстве и своей функциональной деятельностью в сумерках. С его помощью различают слабый свет и движение в пространстве предметов. ПОЛЕ ЗРЕНИЯ Поле зрения - это совокупность всех точек пространства, одновременно воспринимаемых глазом при неподвижном взоре. Периметрия может быть контрольной (ориентир - нормальное поле зрения медработника) или выполненной на периметре. Дефекты поля зрения: концентрическое сужение поля зрения, скотомы, гемианопсии – симметричное выпадения половин поля зрения. СВЕТООЩУЩЕНИЕ Светоощущение - это способность глаз различать свет различных степеней его яркости. Зависит от функциональной деятельности всего зрительного аппарата. Приспособление к видению на свету и в темноте называется адаптацией. Темновая адаптация равна 40 -50 мин. Адаптация к яркому свету равна от 20 сек. До 1 мин. (max - 2 мин.) Ослабление ночного зрения - гемералопия (бывает прим авитаминозах А, заболеваниях периферических отделов сетчатки, при заболеваниях печени). Периферическое зрение нарушается при заболеваниях зрительного нерва, сетчатки, проводящих путей, при глаукоме и др. заболеваниях. V. ПОНЯТИЕ О РЕФРАКЦИИ И АККОМОДАЦИИ РЕФРАКЦИЯ - преломление лучей света в оптических средах. Луч света, проходя через призму, отклоняется к её основанию. Двояковыпуклое стекло - две призмы, соединенные основаниями, двояковогнутое - вершиной.   Лучи, проходя через двояковыпуклую линзу, собираются, а через двояковогнутую рассеиваются. Выпуклые линзы " +" соnvех, вогнутые "-" соnсаv. Оптические стекла обладают разной преломляющей силой. Её измеряют в диоптриях и обозначают "Д". ДИОПТРИЯ - это преломляющая сила стекла с фокусным расстоянием в 1м. (сила стекла и фокусное расстояние - величины обратно пропорциональные). 100 Сила стекла = ------------------------------- фокусное расстояние; 100 Фокусное расстояние = ----------------------------- сила стекла в диоптриях; Глаз можно представить себе сложным оптическим аппаратом с функцией собирающего лучи выпуклого стекла. КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ - степень соразмерности между фокусным расстоянием преломляющей системы глаза (т.е. оптической силы, без учета аккомодации) и длиной оси глаза. Положение фокусов параллельных лучей определяет виды клинической рефракции. ЭММЕТРОПИЯ - соразмерная клиническая рефракция, при которой фокусное расстояние и длина оси глаза соответствуют друг другу. ГИПЕРМЕТРОПИЯ (дальнозоркость) - такой вид клинической рефракции, при котором фокус находится "за сетчаткой", т.е. преломление слишком слабо по отношению к длине оси глаза. МИОПИЯ (близорукость) - такой вид клинической рефракции, при котором фокус находится перед сетчаткой, т.е. преломление слишком сильно по отношению к данной оси глаза. АСТИГМАТИЗМ - сочетание нескольких видов рефракции в одном глазу. Миопический глаз плохо видит вдаль и хорошо различает близкие предметы. Гиперметропический - плохо видит и далекие, и близкие предметы, т.к. приспособлен к восприятию сходящихся лучей, которых в природе не существует. Хорошо видит только при напряжении аккомодации. АККОМОДАЦИЯ Способность глаза приспосабливаться к рассматриванию и близких, и далёких предметов называется АККОМОДАЦИЕЙ. Под влиянием нервных импульсов происходит сокращение цилиарной мышцы и расслабление цинновой связки, поддерживающей хрусталик. Он принимает более округлую форму и увеличивает преломляющую способность глаза. Наименьшее расстояние, при котором при максимальном напряжении аккомодации еще возможно чтение соответственно мелкого шрифта, определяет ближайшую точку ясного зрения.С возрастом в связи со склерозированием хрусталика, нарушается его эластичность, и аккомодация ослабевает, чтение на близком расстоянии затрудняется. Отдаляется ближайшая точка ясного видения. Такое ослабление аккомодации называется пресбиопией (старческая дальнозоркость). Назначают стекла - "+" из расчета по 1,0 Д на каждые 10 лет. В 40 лет-"+" 1,ОД, 45 лет-"+"1,5 Д, 50 лет-"+" 2,0 Д, 60 лет-"+"3,0 Д. Старше 60 лет остается также "+" 3,0 Д. ПАРАЛИЧ АККОМОДАЦИИ. Наступает в результате паралича цилиарной мышцы (циклоплегия). Симптомы: широкий зрачок на свет не реагирует, хрусталик плоский. Чтение невозможно. Зрение улучшается собирающими линзами. Причины: травмы черепа, отравления метиловым спиртом, антифризом, при ботулизме, после закапывания препаратов содержащихатропин. СПАЗМ АККОМОДАЦИИ (ложная близорукость). Результат длительного спазма ресничной мышцы. Симптомы: зрачок узкий, чтение возможно на более близком расстоянии из-за приближения ближайшей точки ясного зрения. Зрение вдаль снижается и улучшается вогнутыми стеклами (ложная близорукость). Возникает при закапывании мистиков, неблагоприятной зрительной нагрузке. Для лечения спазма аккомодации назначают циклоплегические средства в инстилляциях: 2,8% р-р фенилифрина и 0,5% р-р тропикамида или циклопентолата по 1 кап. на ночь в течение 1,5 мес. (2 - 3 раза в год). VI. ВИДЫ НАРУШЕНИЙ РЕФРАКЦИИ И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ КЛИНИКА АНОМАЛИЙ РЕФРАКЦИЙ М                ИОПИЯ. Близорукость может быть врожденной и приобретенной. Близорукость может быть стабильной в случае её оптической природы (роговичная, хрусталиковая) и прогрессирующей. Близорукость прогрессирует при непомерной зрительной нагрузке, слабой освещенности. Растяжение глазного яблока приводит к дегенеративным изменениям внутриглазных структур (деструкция стекловидного тела, хориоретиниты, кровоизлияния, дегенерации сетчатки), которые появляются чаще всего при близорукости высокой степени (до 3,0 Д - близорукость слабой степени, от 3,0 Д до 6,0 Д - средней степени и свыше 6,0 Д - высокая). Больные, страдающие близорукостью, хорошо видят только близко расположенные предметы. Женщинам, имеющим близорукость свыше 6,0 Д и изменения на глазном дне, в родах необходимо исключать потужной период, поэтому всех женщин с пониженным зрением необходимо консультировать у окулиста. Лечение: - устранение факторов, способствующих прогрессированию близорукости, - соблюдение режима зрительной нагрузки (проведение систематической гимнастики для глаз), - использование рассеивающих стекол, - назначают общеукрепляющее лечение (витамины, препараты кальция, осмотерапию, тканевую терапию, оксигенотерапию), - хирургическое лечение (кератотомия, склеропластика). ГИПЕРМЕТРОПИЯ. Дальнозоркость характеризуется снижением остроты зрения, расстройством аккомодации и бинокулярного зрения. Гиперметропия слабой и нередко средней степени при напряжении аккомодации в молодом возрасте компенсируется. Но при этом часто появляется головная боль, снижается зрение. Лечение: использование корригирующих зрение стекол. ІV. СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИЙ РЕФРАКЦИИ ПОДБОР ОЧКОВ Коррекция зрения производится с помощью очковых стекол. Набор состоит из выпуклых и вогнутых линз от 1,25 Д до 20,0 Д, а так же - цилиндрических стекол. Для гиперметропов - собирательные линзы, для миопов - рассеивающие. Миопию корригируют минимальным рассеивающим стеклом, улучшающим зрение до максимума, а гиперметропию - максимальным собирающим. КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ Контактные линзы - один из наиболее эффективных видов оптической помощи. Они позволяют восстановить трудоспособность при некоторых патологических состояниях глаза, когда обычные очки недостаточно эффективны. Подбором и изготовлением линз занимаются специалисты лаборатории. Назначают их при миопии высокой степени, анизометропии, афакии (монокулярной), кератоконусе, (астигматизме). Контактные линзы бывают жесткие, мягкие и мягко-жесткие. Корректирующие и косметические контактные линзы не показаны при хронических воспалительных процессах, аномалиях положения век, подвывихе РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ Передняя радиальная кератотомия (при миопии). Лазерная термокератопластика с использованием интербиербиевого лазера (при гиперметропии). Эксимерная коррекция аномалий рефракции (производится послойное выпаривание роговицы - истончение её в определенных отделах). |