Оссобенности иссследования больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. 10. «Острый живот» в гинекологии. Лекция 10. Острый живот в гинекологии Определение Острый живот
 Скачать 70.41 Kb.
|
|
Лекция 10. «Острый живот» в гинекологии Определение «Острый живот» в гинекологии - синдром, развивающийся в результате острой патологии со стороны внутренних половых органов женщины и проявляющийся внезапно возникшими болями в животе, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в общем состоянии больной. Этиология и патогенез Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами и общими проявлениями возможна при следующих патологических состояниях. • Внутрибрюшное кровотечение. ◊ Внематочная беременность, к факторам риска которой относят перенесенные ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты, операции на внутренних половых органах, нарушения гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоз и повышенную активность трофобласта. При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Такая беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы). - При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмичным сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически. - При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3-4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь из поврежденных сосудов попадает в брюшную полость. ◊ Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) - острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но может развиваться и у подростков. Разрыв яичника чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела в результате застойной гиперемии, наличия варикозно расширенных или склерозированных сосудов, склеротических изменений в строме и нарушений функции вегетативной и эндокринной системы. Часто имеется связь с половым контактом. Образующаяся гематома вызывает резкие боли из-за нарастания внутрияичникового давления, а затем приводит к разрыву ткани яичника. • Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника - осложнение кисты или кистомы яичника. ◊ Начало заболевания часто связано со следующими факторами: - резкое изменение положения тела; - повышение внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы; - нарушение кровоснабжения кисты. ◊ При перекруте ножки кисты (кистомы) возникают нарушение кровоснабжения и отек кисты, кровоизлияние и некроз паренхимы. ◊ Выделяют частичный и полный перекрут ножки кисты (кистомы): - при частичном (постепенном) перекруте ножка изменяет свое положение на 90-180°, в результате чего артериальный ток крови сохраняется, а венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, что ведет к развитию венозного полнокровия и отека стенки кисты; - при полном (внезапном) перекруте ножка изменяет свое положение на 360° и артериальный кровоток прекращается, в результате чего в кисте (кистоме) яичника происходят некробиотические процессы, появляются перитонеальные симптомы и при инфицировании кисты (кистомы) развивается перитонит. • Перфорация гнойных образований придатков матки. ◊ К провоцирующим факторам развития гнойных образований придатков матки относят: - микробную инвазию; - ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей физиологического (менструация, роды) или ятрогенного (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение) характера. ◊ Пути инфицирования придатков матки: - интраканаликулярный; - восходящий; - гематогенный; - лимфогенный. • Пельвиоперитонит. Классификация внематочной беременности • По локализации: ◊ трубная; ◊ яичниковая; ◊ шеечная; ◊ в рудиментарном роге; ◊ брюшная. • По клиническому течению: ◊ прогрессирующая; ◊ нарушенная: - по типу трубного аборта; - по типу разрыва маточной трубы. Клиническая картина острого живота в гинекологии • Разрыв маточной трубы возникает внезапно и приводит к кровотечению, обычно массивному (внутрибрюшному). Больных беспокоят мажущие кровянистые выделения из половых путей (при трубном аборте), односторонние схваткообразные или постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, головокружение, слабость, тошнота, диарея, метеоризм. В анамнезе - задержка менструации в течение 4-8 нед, вероятные признаки беременности. Характерны положительные иммунологические реакции на беременность, ухудшение общего состояния, бледность кожного покрова и обморочное состояние пациентки. При продолжающемся кровотечении развиваются геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений прямо зависит от величины дефицита ОЦК. • Для апоплексии яичника характерны внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма) и болевой синдром (болевая форма). Заболевание начинается остро, с внезапных болей внизу живота, преимущественно на стороне поражения. • При перекруте ножки кисты (кистомы) яичника беспокоят боли внизу живота на стороне поражения (постепенно нарастающие или острые), тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника. При осмотре отмечают напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. • Для воспалительных заболеваний женских половых органов нередко характерна стертая, малосимптомная клиническая картина (в том числе для воспаления придатков матки). • При пиосальпинксе, пиоваре и тубоовари-альном абсцессе пациентки жалуются на постоянные боли внизу живота преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, тахикардию, тошноту, задержку стула, газов, гноевидное отделяемое из половых путей. Боль иррадиирует в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут. • Перфорация гнойных образований уже в первые часы проявляется слабыми симптомами перитонита, которые наслаиваются на клиническую картину тяжелого воспалительного процесса. Характерны интенсивные, иногда ноющие боли нечеткой локализации, озноб, лихорадка, тахикардия, болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, локальные симптомы раздражения брюшины. Возможные осложнения заболеваний, сопровождаемых синдромом острого живота: • внутрибрюшное кровотечение, • пельвиоперитонит, перитонит, сепсис. Дифференциальная диагностика • Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией. ◊ Нарушенная маточная беременность (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей). ◊ Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушение режима питания, хронические заболевания органов пищеварения в анамнезе). ◊ Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. ◊ Острый аппендицит. ◊ Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника. ◊ Почечная колика. • Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифференцируют от острого аппендицита, почечной колики и нарушенной внематочной беременности. Советы • Уложить больную в постель. • Не кормить и не поить. • Положить лед на низ живота. • Не оставлять без присмотра. • По возможности сделать тест на беременность. Лечение СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Действия на вызове. На вызове в обязательном порядке выясняют следующее: • с чем связано начало заболевания; • когда была последняя нормальная менструация; когда был последний половой контакт; • какими методами контрацепции пользуется пациентка (важно выяснить наличие внутриматочного контрацептива в полости матки); • характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные); • каковы интенсивность, локализация, иррадиация, длительность болей (при их наличии); • наличие повышения температуры тела, озноба; • наличие тошноты, рвоты, метеоризма. Осмотр и физикальное обследование. • Особенности поведения: заторможенность или возбуждение, походка, положение в постели (щадит живот, мечется). Уточнить наличие френикус-симптома (боли в надключичных областях и шее при внутрибрюшном кровотечении за счет раздражения диафрагмального нерва). • Оценка цвета, влажности кожного покрова и слизистых оболочек. Выявление вероятных признаков беременности: увеличение (нагрубание) молочных желез, пигментация сосков, выделение молозива. • Осмотр языка (обложенный сухой язык - воспалительные заболевания половых органов, аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит). • Измерение ЧД (ЧД <20 в минуту может быть при перитоните, острой кровопотере). • Измерение ЧСС. Тахикардия всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения; сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю. • Измерение АД. Артериальная гипотензия бывает обусловлена септическим состоянием или гиповолемией при острой кровопотере вследствие разрыва маточной трубы, разрыва кисты (кистомы), апоплексии яичника. • Живот при осмотре увеличен в объеме при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий возникает при всех причинах острого живота. • Пальпация живота. ◊ При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. ◊ При кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезенки) выявляют симптом Куленкампфа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки). ◊ При болевой форме апоплексии яичника отмечается болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. ◊ При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительные. • Перкуссия живота. При внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците отмечают притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене положения тела. • При внематочной беременности величина матки меньше срока предполагаемой беременности, отмечаются боли при смещении шейки матки и односторонний аднекстумор (опухолевидное образование в области придатков матки, выявляемое при гинекологическом обследовании). Показания к госпитализации. Больных в обязательном порядке по экстренным показаниям госпитализируют в многопрофильный стационар. При наличии шока бригада СМП ставит в известность ответственный персонал приемного покоя или ОСМПС о том, что будет доставлена шоковая больная, и начинает проведение противошоковых мероприятий. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ • Вызов врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога сразу после получения информации от бригады СМП о транспортировке шоковой больной в данный стационар. • Шоковую больную доставляют непосредственно в противошоковую палату, где проводят первичный осмотр, забор материалов для исследования, экстренное УЗИ (по показаниям), противошоковые мероприятия, подготовку к экстренной операции. • При отсутствии экстренных показаний к оперативному лечению и нахождению в реанимационной палате больную после необходимого обследования (лабораторные исследования по назначению гинеколога, УЗИ, консультации смежных специалистов) госпитализируют в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения. Алгоритм экстренной медицинской помощи при нарушенной внематочной беременности приведен на рис. 1. Наиболее часто встречающиеся ошибки • Введение обезболивающих ЛС. • Отсрочка госпитализации.  Рис. 1. Алгоритм неотложной помощи при кровотечении при внематочной беременности |