НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ. Неотложные состояния в гинекологии
![]()
|
Тема: НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ Внематочная беременность – это беременность вне полости матки. Классификация: I – часто встречающиеся формы: а) беременность в истмическом и ампулярном отделе маточной трубы (99% всех внематочных беременностей). II – редко встречающиеся формы: а) беременность в интерстициальном отделе маточной трубы; б) яичниковая беременность; в) брюшная беременность; г) шеечная беременность; д) беременность в добавочном роге матки. Трубная беременность Этиология: - спаечный процесс в маточной трубе; - нарушение гормональной функции яичников; - инфантилизм маточных труб. Клиническая картина: 3 варианта: 1)Прогрессирующая трубная беременность– плодное яйцо растет в трубе, до срока 4-5 недель, без нарушения целости маточной трубы. Жалобы: - задержка менструации и другие сомнительные признаки беременности; - положительный тест на беременность. На зеркалах: Цианоз слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов. Бимануальное исследование: - матка слегка увеличена; - пальпация безболезненна; - маточная труба не пальпируется. На УЗИ беременность 4 недели в маточной трубе не видна. Диагностируется крайне редко. 2) Прервавшаяся по типу разрыва трубы - плодное яйцо расположено в истмической части. Маточная труба не выдерживает растяжения и разрывается в сроке 4,5,6 недель. Клиническая картина: Триада симптомов: - боль внизу живота (у 100% пациенток); - кровянистые выделения из половых путей (у 80%); - задержка менструации (у 60%). Боли внезапные, острые, отдают на прямую кишку, могут отдавать в надключичную область с соответствующей стороны – «френикус симптом». Общее состояние, данные гемодинамики (пульс, артериальное давление), цвет кожных покровов зависят от количества потерянной крови, так как при разрыве трубы кровь выделяется в брюшную полость. Пальпация живота: - болезненность нижних отделов; - свободная жидкость в брюшной полости; - симптомы раздражения брюшины не выражены, потому что собственная кровь не раздражает нервные окончания брюшины. На зеркалах: - цианоз слизистой оболочки; - кровянистые выделения из матки. Бимануальное исследование: - матка слегка увеличена и размягчена; - матка «плавает» в свободной жидкости (симптом «плавающей матки»); - своды нависают и резко болезненные («крик» Дугласа); - в области пораженной трубы определяется «тестоватость» без четких контуров. Дополнительные методы: - УЗИ; - пункция брюшной полости, через задний свод влагалища (получаем кровь); - тест на беременность положительный; - выскабливание матки для дифференцированного диагноза маточной и внематочной беременности. Полученный результат отправляется на гистологическое исследование. Если подтверждается маточная беременность , то мы выписываем женщину. Если беременность внематочная, то мы получим в соскобе децидуальную ткань. 3) Прерывание по типу трубного аборта –плодное яйцо прикрепляется в ампулярномотделе и труба пытается вытолкнуть его в брюшную полость без разрыва трубы. Так как ампулярная часть широкая,то прерывание происходит в сроки 6,8,10 недель. Клиническая картина: Носит волнообразный характер и продолжается до нескольких недель. Жалобы: - схваткообразные боли внизу живота; - слабость; - головокружение; - на фоне задержки менструации – кровомазание. Общее состояние вне приступа удовлетворительное, нарушения гемодинамики и анемии нет, так как кровь теряется малыми порциями только в момент сокращения трубы. Диагностика: Та же, что и при разрыве трубы. Лечение: Показана операция. 2 варианта: 1-удаление беременной трубы (тубэктомия); 2-пластическая операция на маточной трубе. Она возможна при прогрессирующей беременности либо при трубном выкидыше. Варианты пластической операции: 1-трубное кесарево сечение (рассекаем трубу,извлекаем плодное яйцо,трубу оставляем незашитой); 2-выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела маточной трубы; 3-резекция ампулярной части трубы вместе с плодным яйцом. В структуре материнской смертности внематочная беременность составляет 5-7%. В любых сомнительных случаях нужно госпитализировать женщину под круглосуточное наблюдение врачей стационара. Иногда диагноз поставить сложно. Апоплексия яичника – это глубокий разрыв яичника с симптомами «острого живота» во время овуляции. У здоровой женщины апоплексии яичника быть не может, в анамнезе присутствуют такие факторы риска, как: - хронический аднексит; - операции на органах малого таза; - эндокринные заболевания; - нарушения свертывания крови. Клиническая картина: варианта: 1.анемическая форма АЯ; 2.болевая форма АЯ; 3.смешанная форма АЯ. Анемическая форма АЯ У женщины с факторами риска в середине менструального цикла после физической нагрузки внезапно появляются острые боли внизу живота, головокружение, тошнота, рвота, снижение артериального давления. Пальпация живота: - симптомы раздражения брюшины; - свободная жидкость в брюшной полости. Бимануальное исследование: - своды нависают, болезненны; - пальпация матки и придатков затруднена из-за боли и напряжения мышц. При пункции брюшной полости получают кровь. Лечение: Оперативное ушивание яичника. Болевая форма АЯ, или симптомная овуляция. Жалобы: Внезапные боли внизу живота, тошнота, рвота на 14-ый день 28 дневного менструального цикла. Пальпация живота: Определяются только слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Госпитализация в гинекологическое отделение обязательна. Бимануальное исследование: - нависания сводов нет; - матка без патологии; - пораженный яичник слегка увеличен и болезнен. При пункции брюшной полости получают небольшое количество светлой фолликулярной жидкости либо ничего не получают («сухая» пункция). Лечение: Консервативное, в гинекологическом отделении: покой, холод на низ живота,гемостатики (этамзилат, хлористый кальций), спазмолитики (Папаверин, Но–шпа),витамины группы С и В, противовоспалительные и обезболивающие средства. Женщина находится в стационаре под наблюдением 5 дней, потому что болевая форма может перейти в анемическую. Смешанная форма АЯ Представляет собой комбинацию болевой и анемической формы. Лечение оперативное. Осложнения фибромиомы матки: 1.Интрамуральный фиброматозный узел ![]() Может сдавливаться окружающими тканями и подвергаться некрозу (7%) Сдавливание происходит по 2 причинам: а)быстрый рост узла; б) наличие маточной беременности. Клиническая картина некроза интрамурального узла: - «Острый живот» и симптомы интоксикации у женщины с фибромиомой матки. - При пальпации узла- размягчение. - Диагноз подтверждается на УЗИ. Лечение: Оперативное удаление матки. 2.Субсерозный фиброматозный узел на «ножке» ![]() При росте субсерозного узла в нем может образоваться «ножка» с проходящими в ней сосудами. После физической нагрузки «ножка» перекручивается, питание узла нарушается, некроз узла вызывает клиническую картину «острого живота». Показана экстренная операция удаления узла. 3.Субмукозный фиброматозный узел на «ножке» ![]() Если начнет расти, то может дорасти до шейки матки и пытаться «родиться» через шейку. Пациентку беспокоят сильнейшие схваткообразные боли в животе и кровотечение. Лечение: Если «ножка» тонкая, то мы откручиваем узел со стороны влагалища, а после этого производим выскабливание полости матки. Если «ножка» толстая и не поддается кручению, то тогда производится экстренная операция удаления тела и шейки матки. Перекрут «ножки» опухоли яичника Статистика: У 10 % женщин с опухолями яичников. Классификация: I – полный перекрут( на 360 °); II – частичный перекрут( на 90°,120°,180°). Клиническая картина полного перекрута: У женщины с опухолью яичника после физической нагрузки появляются резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, сухость во рту, общее недомогание. Объективно: - Общее состояние средней тяжести. - Положение в постели вынужденное. - Кожа бледная, холодный пот, тахикардия, язык суховат. - При пальпации живота- болезненность. - Положительные симптомы раздражения брюшины. Бимануальное исследование: В области придатков определяется резко болезненная опухоль. Дополнительные методы исследования: -УЗИ; - лапароскопия. Лечение: Экстренная операция. После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости на «ножку» опухоли выше места перекрута (раскручивать нельзя!) накладывается 2 зажима, между которыми «ножка» пересекается. Удаленная опухоль сразу отправляется на гистологическое исследование (занимает 30 мин). При доброкачественном характере опухоли операция на этом заканчивается. При злокачественном характере опухоли удаляется матка, придатки и большой сальник. В случае неполного перекрута «ножки» опухоли яичникаклиническая картина стертая и может пройти без лечения. Плановые операции всегда дают меньше осложнений, чем экстренные, по этой причине все опухоли яичников должны быть удалены в плановом порядке, не дожидаясь перекрута или озлокачествления. |