НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ. Неотложные состояния в гинекологии
 Скачать 192.14 Kb.
|
|
Тема: НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ Внематочная беременность – это беременность вне полости матки. Классификация: I – часто встречающиеся формы: а) беременность в истмическом и ампулярном отделе маточной трубы (99% всех внематочных беременностей). II – редко встречающиеся формы: а) беременность в интерстициальном отделе маточной трубы; б) яичниковая беременность; в) брюшная беременность; г) шеечная беременность; д) беременность в добавочном роге матки. Трубная беременность Этиология: - спаечный процесс в маточной трубе; - нарушение гормональной функции яичников; - инфантилизм маточных труб. Клиническая картина: 3 варианта: 1)Прогрессирующая трубная беременность– плодное яйцо растет в трубе, до срока 4-5 недель, без нарушения целости маточной трубы. Жалобы: - задержка менструации и другие сомнительные признаки беременности; - положительный тест на беременность. На зеркалах: Цианоз слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов. Бимануальное исследование: - матка слегка увеличена; - пальпация безболезненна; - маточная труба не пальпируется. На УЗИ беременность 4 недели в маточной трубе не видна. Диагностируется крайне редко. 2) Прервавшаяся по типу разрыва трубы - плодное яйцо расположено в истмической части. Маточная труба не выдерживает растяжения и разрывается в сроке 4,5,6 недель. Клиническая картина: Триада симптомов: - боль внизу живота (у 100% пациенток); - кровянистые выделения из половых путей (у 80%); - задержка менструации (у 60%). Боли внезапные, острые, отдают на прямую кишку, могут отдавать в надключичную область с соответствующей стороны – «френикус симптом». Общее состояние, данные гемодинамики (пульс, артериальное давление), цвет кожных покровов зависят от количества потерянной крови, так как при разрыве трубы кровь выделяется в брюшную полость. Пальпация живота: - болезненность нижних отделов; - свободная жидкость в брюшной полости; - симптомы раздражения брюшины не выражены, потому что собственная кровь не раздражает нервные окончания брюшины. На зеркалах: - цианоз слизистой оболочки; - кровянистые выделения из матки. Бимануальное исследование: - матка слегка увеличена и размягчена; - матка «плавает» в свободной жидкости (симптом «плавающей матки»); - своды нависают и резко болезненные («крик» Дугласа); - в области пораженной трубы определяется «тестоватость» без четких контуров. Дополнительные методы: - УЗИ; - пункция брюшной полости, через задний свод влагалища (получаем кровь); - тест на беременность положительный; - выскабливание матки для дифференцированного диагноза маточной и внематочной беременности. Полученный результат отправляется на гистологическое исследование. Если подтверждается маточная беременность , то мы выписываем женщину. Если беременность внематочная, то мы получим в соскобе децидуальную ткань. 3) Прерывание по типу трубного аборта –плодное яйцо прикрепляется в ампулярномотделе и труба пытается вытолкнуть его в брюшную полость без разрыва трубы. Так как ампулярная часть широкая,то прерывание происходит в сроки 6,8,10 недель. Клиническая картина: Носит волнообразный характер и продолжается до нескольких недель. Жалобы: - схваткообразные боли внизу живота; - слабость; - головокружение; - на фоне задержки менструации – кровомазание. Общее состояние вне приступа удовлетворительное, нарушения гемодинамики и анемии нет, так как кровь теряется малыми порциями только в момент сокращения трубы. Диагностика: Та же, что и при разрыве трубы. Лечение: Показана операция. 2 варианта: 1-удаление беременной трубы (тубэктомия); 2-пластическая операция на маточной трубе. Она возможна при прогрессирующей беременности либо при трубном выкидыше. Варианты пластической операции: 1-трубное кесарево сечение (рассекаем трубу,извлекаем плодное яйцо,трубу оставляем незашитой); 2-выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела маточной трубы; 3-резекция ампулярной части трубы вместе с плодным яйцом. В структуре материнской смертности внематочная беременность составляет 5-7%. В любых сомнительных случаях нужно госпитализировать женщину под круглосуточное наблюдение врачей стационара. Иногда диагноз поставить сложно. Апоплексия яичника – это глубокий разрыв яичника с симптомами «острого живота» во время овуляции. У здоровой женщины апоплексии яичника быть не может, в анамнезе присутствуют такие факторы риска, как: - хронический аднексит; - операции на органах малого таза; - эндокринные заболевания; - нарушения свертывания крови. Клиническая картина: варианта: 1.анемическая форма АЯ; 2.болевая форма АЯ; 3.смешанная форма АЯ. Анемическая форма АЯ У женщины с факторами риска в середине менструального цикла после физической нагрузки внезапно появляются острые боли внизу живота, головокружение, тошнота, рвота, снижение артериального давления. Пальпация живота: - симптомы раздражения брюшины; - свободная жидкость в брюшной полости. Бимануальное исследование: - своды нависают, болезненны; - пальпация матки и придатков затруднена из-за боли и напряжения мышц. При пункции брюшной полости получают кровь. Лечение: Оперативное ушивание яичника. Болевая форма АЯ, или симптомная овуляция. Жалобы: Внезапные боли внизу живота, тошнота, рвота на 14-ый день 28 дневного менструального цикла. Пальпация живота: Определяются только слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Госпитализация в гинекологическое отделение обязательна. Бимануальное исследование: - нависания сводов нет; - матка без патологии; - пораженный яичник слегка увеличен и болезнен. При пункции брюшной полости получают небольшое количество светлой фолликулярной жидкости либо ничего не получают («сухая» пункция). Лечение: Консервативное, в гинекологическом отделении: покой, холод на низ живота,гемостатики (этамзилат, хлористый кальций), спазмолитики (Папаверин, Но–шпа),витамины группы С и В, противовоспалительные и обезболивающие средства. Женщина находится в стационаре под наблюдением 5 дней, потому что болевая форма может перейти в анемическую. Смешанная форма АЯ Представляет собой комбинацию болевой и анемической формы. Лечение оперативное. Осложнения фибромиомы матки: 1.Интрамуральный фиброматозный узел  Может сдавливаться окружающими тканями и подвергаться некрозу (7%) Сдавливание происходит по 2 причинам: а)быстрый рост узла; б) наличие маточной беременности. Клиническая картина некроза интрамурального узла: - «Острый живот» и симптомы интоксикации у женщины с фибромиомой матки. - При пальпации узла- размягчение. - Диагноз подтверждается на УЗИ. Лечение: Оперативное удаление матки. 2.Субсерозный фиброматозный узел на «ножке»  При росте субсерозного узла в нем может образоваться «ножка» с проходящими в ней сосудами. После физической нагрузки «ножка» перекручивается, питание узла нарушается, некроз узла вызывает клиническую картину «острого живота». Показана экстренная операция удаления узла. 3.Субмукозный фиброматозный узел на «ножке»  Если начнет расти, то может дорасти до шейки матки и пытаться «родиться» через шейку. Пациентку беспокоят сильнейшие схваткообразные боли в животе и кровотечение. Лечение: Если «ножка» тонкая, то мы откручиваем узел со стороны влагалища, а после этого производим выскабливание полости матки. Если «ножка» толстая и не поддается кручению, то тогда производится экстренная операция удаления тела и шейки матки. Перекрут «ножки» опухоли яичника Статистика: У 10 % женщин с опухолями яичников. Классификация: I – полный перекрут( на 360 °); II – частичный перекрут( на 90°,120°,180°). Клиническая картина полного перекрута: У женщины с опухолью яичника после физической нагрузки появляются резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, сухость во рту, общее недомогание. Объективно: - Общее состояние средней тяжести. - Положение в постели вынужденное. - Кожа бледная, холодный пот, тахикардия, язык суховат. - При пальпации живота- болезненность. - Положительные симптомы раздражения брюшины. Бимануальное исследование: В области придатков определяется резко болезненная опухоль. Дополнительные методы исследования: -УЗИ; - лапароскопия. Лечение: Экстренная операция. После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости на «ножку» опухоли выше места перекрута (раскручивать нельзя!) накладывается 2 зажима, между которыми «ножка» пересекается. Удаленная опухоль сразу отправляется на гистологическое исследование (занимает 30 мин). При доброкачественном характере опухоли операция на этом заканчивается. При злокачественном характере опухоли удаляется матка, придатки и большой сальник. В случае неполного перекрута «ножки» опухоли яичникаклиническая картина стертая и может пройти без лечения. Плановые операции всегда дают меньше осложнений, чем экстренные, по этой причине все опухоли яичников должны быть удалены в плановом порядке, не дожидаясь перекрута или озлокачествления. |