Неотложная помощь в гинекологии. Папки по гинекологии. Неотложная помощь в гинекологии Неотложные состояния в гинекологии могут быть обусловлены I. Кровотечением
 Скачать 319.5 Kb.
|
|
Неотложная помощь в гинекологии Неотложные состояния в гинекологии могут быть обусловлены: I. Кровотечением: 1. Нарушенная внематочная беременность: Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение кровезаменителей, кислород, холод на низ живота, противошоковая терапия при геморрагическом шоке. Тактика фельдшера: экстренная госпитализация на носилках с приподнятым ножным концом в ближайший многопрофильный стационар. 2. Апоплексия яичника: 1) при незначительном внутрибрюшинном кровотечении госпитализация на носилках в гинекологическое отделение, холод на низ живота; 2) при значительном кровотечении в брюшную полость мероприятия на скорой и тактика фельдшера как при нарушенной внематочной беременности. II. Воспалительными заболеваниями: 1. Острый эндометрит: Мероприятия на скорой помощи: в/венно капельно физ.раствор или 5% глюкоза, антигистаминные препараты; в/мышечно сокращающие матку средства; холод на низ живота. Тактика фельдшера: срочная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение многопрофильного стационара. 2. Острый аднексит, тубоовариалъная гнойная опухоль, пельвиоперитонит: Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение физ.раствора, антигистаминных сердечных препаратов; при выраженном болевом синдроме маска с закисью азота и кислорода 1:1; холод на низ живота. Тактика фельдшера: см. «Острый эндометрит». III. Опухолью яичников, матки: 1. Перекрут ножки кисты или опухоли яичника: Мероприятия на скорой помощи: в/венное капельное введение физ.раствора, 5% глюкозы, антигистаминных препаратов; холод на низ живота. Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение многопрофильной больницы. 2. Разрыв капсулы кисты и опухоли яичника: Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение кровезаменителей, антигистаминные препараты, сердечные, маска с закисью азота и кислорода 1:1; холод локально. Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение ближайшего многопрофильного стационара. 3. Нарушение питания, некроз фиброматозного узла матки: Мероприятия на скорой помощи: спазмолитики, холод локально. Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в многопрофильный стационар. 4. Рождающийся фиброматозный субмукозный узел: Мероприятия на скорой помощи: спазмолитики в/м, обезболивание закисью азота с кислородом 1:1. Тактика фельдшера: см. «Некроз фиброматозного узла матки». Классификация причин кровотечений из половых путей  Эктопическая беременность Оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки. Классификация: трубная (ампулярная, интерстициальная, межуточная); перешеечная; яичниковая; брюшная. Причины: аднексит, эндометрит, аборты в анамнезе; нарушение гормональной функции яичников; генитальный инфантилизм; эндометриоз; операции на маточных трубах (тубэктомия, сальпингостоматопластика). Клиника: кровянистые выделения после задержки менструации, часто с односторонними болями внизу живота или признаками острого живота. Трубный аборт аменорея 6-8 нед. и вероятные признаки беременности; положительные иммунологические ф-ции на беременность; мажущие маточные кровянистые выделения; односторонние схваткообразные или постоянные боли; общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм); при внутреннем исследовании: величина матки менее предполагаемого срока беременности, боли при смещении шейки матки, одностороннее увеличение придатков матки, «тестоватость в заднем своде». Разрыв трубы: внезапные интенсивные боли внизу живота; иррадиация болей в эпигастральную область (желчный пузырь, желудок); чувство давления на прямую кишку; рвота, тошнота; боли в области ключицы; частый слабый пульс, падение АД; бледность кожных покровов и слизистых; перитониальные спазмы в нижней части живота. Диагностика: точная оценка анамнеза; комплексная оценка симптомов; определение признаков беременности; дополнительные методы (УЗИ, лапароскопия, пункция брюшной полости через задний свод, выскабливание полости матки с гистологией соскоба, определение ХГ в моче в динамике). Принципы лечения: все больные с подозрением на внематочную беременность госпитализируются в стационар; при установлении диагноза – операция (тубэктомия или пластическая операция на берем. трубе). Доврачебная помощь: транспортировка на носилках с опущенным головным концом; в/в струйно и капельно: полиглюкин, реополиглюкин, плазму; поддержание сердечной деятельности; введение глюкокортикоидов (0,7 - 1,5 г гидрокортизона). Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний влагалища
Условные обозначения:
Методы обследования в гинекологии Анамнез. Жалобы: боли, бели, кровотечения. Общий осмотр (вторичные половые признаки, по женскому или мужскому типу). Осмотр наружных половых органов (воротник Отта – увеличение половых губ). Осмотр с помощью зеркал (Куско, Симса). Мазки на gN из уретры и цервикального канала, на влагалищную trich. с заднего свода, мазки на атипические клетки, мазок на гормональную насыщенность из бокового свода. Влагалищно-брюшностеночное исследование. Матка – 5 признаков: положение (антеверзио и антефлексио), величина (нормальная, увеличенная или уменьшенная), консистенция (мягкая или плотная), подвижность (хорошая или нет, при спайках или опухолях ограниченно подвижна), болезненность (безболезненна или нет). В норме: матка в антеверзио (антефлексио), нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная. Пальпация придатков матки: в норме не определяются. Если образования есть, то они характеризуются теми же признаками. Состояние заднего свода (обычно глубокий и свободный, м.б.укорочение заднего свода). Характер выделения из влагалища (в норме молочного цвета, без запаха, в небольшом количестве). Пункция брюшной полости через задний свод. Отсасывание жидкости: если серозная или гнойная – на посев и чувствительность к антибиотикам Если асцит – то центрифугирование и смотрим атипичные клетки. При нарушенной внематочной беременности – кровь темная со сгустками, не свертывается. При разрывах внутренних органов – кровь алая не свертывается. Взятие аспирата из полости матки (шприцом Брауна с цитологическим исследованием эндометрия). Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки (соскоб в 2-х пробирках на гистологию). Эндоскопические методы Кольпоскопия – простая и расширенная (с применением красителей, Люголя, бр. зеленого), с подозрительных (плохо окрашенных) участков берем биопсию для гистологического исследования. Гистероскопия (матка). Кульдоскопия (влагалище). В заднем своде делается разрез и через него в брюшную полость вводится эндоскоп, увидим наружные контуры шейки матки, матки, яичников, в толще широких связок – маточные трубы. Лапароскопия – увидим то же. Рентгеновские методы Гистеросальпингография – через цервикальный канал в полость матки вводим контрастное вещество – йод-липол (нельзя при кровотечениях). На снимке – внутренние контуры матки и маточных труб. Пневмопельвиография – введение воздуха в брюшную полость (1,5-2 л кислорода). На снимке – наружные контуры матки и яичников. Биоконтрастная гинекография. Вагинография – контрастное вещество во влагалище. Рентгенограмма турецкого седла (гипофиз). Супраренография (для определения величины надпочечников). Пертубация – продувание маточных труб: воздух под давлением через шейку попадает в брюшную стенку к диафрагме, раздражает блуждающий нерв (боль в области ключицы). Методы функциональной диагностики Измерение базальной (ректальной) температуры. Накануне овуляции температура снижается на 0,2°С , после овуляции повышается на 0,6 градусов и всю вторую фазу держится такой, снижаясь к исходной накануне овуляции.  Характерно для двухфазного менструального цикла.  При однофазном цикле характер кривой не меняется. Определение прегнандиола в моче во 1 фазу менструального цикла, значит цикл двухфазный. Эти методы считают соотв. дню менструального цикла. Симптом «зрачка». При осмотре зеркалами в первую фазу цикла наружное отверстие приоткрыто, там видна капелька прозрачной слизи. Это говорит о хорошей эстрогенной насыщенности. Симптом исчезает после овуляции при правильном менструальном цикле. Симптом «папоротника». Слизь наносят на предметное стекло, высушивают и смотрят под микроскопом. Видны причудливые картины. После овуляции этих картин нет. Компьютерная томография (КТГ). Определение половых гормонов в крови (эстрогены, прогестерон, андрогены) и гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ). Классификация трансмиссионных урогенитальных заболеваний
___________________ * Половой путь передачи окончательно не установлен Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища
Степени чистоты влагалища Различаются 4 степени чистоты влагалища: I степень чистоты: влагалищное содержимое имеет кислый характер, обнаруживаются только влагалищные палочки и отдельные эпителиальные клетки. II степень чистоты: влагалищные палочки в содержимом становятся меньше, появляются в небольшом количестве сапрофиты, отдельные кокки, единичные лейкоциты. Реакция остаются кислой. Первая и вторая степень чистоты считаются нормальными. III степень чистоты: характеризуется преобладанием лейкоцитов, кокков и других видов бактерий, изменяется реакция с кислой на щелочную. IV степень чистоты: влагалищные палочки отсутствуют, а в содержимом обнаруживается разнообразная микробная флора, в основном патогенная (кокки, кишечная палочка, трихомонады и др.), большое количество лейкоцитов. Третья и четвертая степени чистоты создают условия для развития патологических процессов. Кольпоцитология мазков на гормональную насыщенность (берут из бокового свода влагалища) 1 тип: в мазке клетки глубоких слоев – базальные и парабазальные – указывают на резкую эстрогенную недостаточность. 2 тип: парабазальные и промежуточные клетки – умеренная эстрогенная недостаточность. 3 тип: промежуточные и поверхностные клетки эпителия – умеренная эстрогенная насыщенность. 4 тип: клетки поверхностных слоев – крупные с пикнотическими ядрами – достаточная эстрогенная насыщенность. Лютеиновый тип мазка: клетки поверхностного слоя – крупные с завернутыми краями внутрь под действием прогестерона. Методы углубленного обследования на гонорею Методы провокации
Чаще используются комбинированные методы провокации. Забор мазков, посев выделений на гонококк производится на следующий день после провокации. Забор мазков на гонококк    Инструменты для диагностического выскабливания слизистой оболочки шеечного канала и тела матки влагалищные зеркала, подъемники набор расширителей Геора, Гегара маточный зонд нулевые щипцы набор кюреток корнцанги дезинфицирующие растворы стерильный материал пинцеты Инструменты для пункции брюшной полости через задний влагалищный свод ложкообразные зеркала, подъемники нулевые щипцы корнцанги шприцы острые длинные иглы с широким просветом дезинфицирующие растворы стерильный материал пинцеты инструменты для раздельного диагностического выскабливания шейки и тела матки влагалищные зеркала пинцеты, корнцанги пулевые щипцы расширители Гегара, кюретки стерильный материал, антисептические средства, баночки для забора материала шприцы, баночка для новокаина Подготовка больной к осмотру Осмотр производить после очистительной клизмы. Осмотр на кушетке. Осмотр в кресле. Приготовить к осмотру: влагалищные зеркала ложечку Фолькмана предметные стекла пинцеты, шпатели, тампоны, шарики, палочки перчатки Проверить освещение. Наблюдение за больной после операции Кожные покровы и видимые слизистые. Пульс, АД, температура. Живот – мягкий, участвует в дыхании. Повязка: - сухая, - промокла. Физиологические отправления. Суточный диурез. Выделения из половых путей. При появлении кровотечения срочно: вызов дежурного врача. Наблюдение за больной после искусственного аборта Температура, пульс. Кожные покровы и видимые слизистые. Выделения из половых путей. Сокращения матки. Рекомендации: лед, тяжесть на низ живота при назначении врача: сокращающие спазмолитические средства. Гистеросальпингография Это метод рентгенологического исследования матки и маточных труб путем введения в их полости рентгеноконтрастного вещества. Показания: Подозрение на наличие подслизистой миомы матки. Эндометриоз. Недоразвитие и пороки развития матки и труб. Бесплодие. Противопоказания: Третья и четвертая степени чистоты влагалища. Острые и подострые формы воспалительных процессов. Инструменты: Влагалищные зеркала. Корнцанг. Длинные пинцеты. Пулевые щипцы (2 шт.). Маточный наконечник для введения контрастного вещенства. Шприц Брауна. Рентгеноконтрастное вещество (йодолипол, верографин, кардиотраст). Цервикограф. Подготовка пациентки: Анализ крови (не позднее 5 дней). Анализ мочи. Мазки на гонококк. Анализ крови на реакцию Вассермана и форм. Кал на яйца глист. Флюорография органов грудной клетки. Проба на чувствительность к йодсодержащим препаратам. Накануне и в день исследования очистительная клизма. Непосредственно перед исследованием – опорожнение мочевого пузыря. Исследование проводится натощак. Техника: Проводится в рентгенкабинете. Пациентку укладывают на рентгеновский стол, вводят зеркало. Влагалище обрабатывают как для акушерской операции, на шейку матки накладывают пулевые щипцы, в цервикальный канал вводят наконечник Мандельштамма. Через наконечник с помощью шприца Брауна вводится контрастное вещество (йодолипол, верографин, кардиотраст) и проводится серия снимков. Осложнения и их профилактика: Реакция на контрастное вещество – собрать аллергологический анамнез. Инфицирование – соблюдение правил асептики.
Лечение урогенитальных инфекций
1 – антибактериальные препараты применяются после 12 недель беременности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||