Лекция 11 пропедевтика. Лекция 11 Тема 14 Обследование органов эндокринной системы. План лекции Расспрос

• Название: Лекция 11 Тема 14 Обследование органов эндокринной системы. План лекции Расспрос
• Анкор: Лекция 11 пропедевтика
• Дата: 11.12.2022
• Размер: 37.05 Kb.
• Имя файла: Lektsia_11.docx
• Тип: Лекция; #838345

Лекция №11

Тема 1.14 Обследование органов эндокринной системы.

План лекции:

1. 
   Расспрос
   

• 
  детализация жалоб при заболеваниях органов эндокринной системы;
  
• 
  особенности анамнеза заболевания и жизни.
  

2.Объективное обследование

• 
  общий осмотр
  
• 
  детальный осмотр
  
• 
  пальпация щитовидной железы
  

3. 
   Дополнительные методы исследования
   
4. 
   Клинические синдромы при заболеваниях органов эндокринной системы.
   

Расспрос.

Жалобы.

1. НАРУШЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

выявляются почти у всех больных с заболеваниями ЖВС.

• 
  раздражительность, повышенная нервная возбудимость, бес­причинное беспокойство, бессонница — жалобы, характер­ные для гипертиреоза (повышение функции щитовидной железы). У этих больных наблюдаются и нейровегетативные расстройства: потливость, чувство жара, тремор;
  
• 
  вялость, сонливость, безучастность к окружающему, ухудше­ние памяти, зябкость наблюдаются при гипотиреозе (сниже­ние функции щитовидной железы).
  

2. 
   СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА на покалывание в об­ласти сердца, сердцебиение, одышку при физической нагрузке.
   
3. 
   СНИЖЕНИЕ ПОЛОВЫХ ФУНКЦИЙ (прекращение месяч­ных, импотенция, снижение либидо) встречаются в первую очередь при болезнях половых желез, но часто отмечаются и при нарушении функции гипофиза, надпочечников, щитовидной железы.
   
4. 
   ЖАЛОБЫ, СВЯЗАННЫЕ С ИЗМЕНЕНИЕМ ОБМЕНА ВЕ­ЩЕСТВ
   

• 
  Нарушения аппетита возможны как в сторону его повыше­ния (полифагия, булимия), так и снижения вплоть до отвра­щения к пище (анорексия).
  
• 
  Изменения массы тела больного при эндокринных заболе­ваниях не всегда адекватны изменениям аппетита. Так, при гипотиреозе (микседеме) больные прибавляют в массе при сниженном аппетите, а при гипертиреозе и сахарном диабе­те — худеют, несмотря на хороший аппетит.
  
• 
  Полиурия, жажда, сухость во рту, наблюдаемые при сахар­ном и несахарном диабете, связаны с нарушением водного и углеводного обменов.
  
• 
  Боли в мышцах, костях, суставах постоянно наблюдаются при дисфункции надпочечников, гипофиза и объясняются остеопорозом (разрежением костной ткани), который иногда приводит к патологическим переломам костей при незна­чительных травмах. Эти явления являются следствием на­рушения минерального обмена.
  

5. 
   Кроме перечисленных, больные предъявляют и другие жа­лобы. Некоторые из них типичны, другие — на первый взгляд не характерны для болезней ЖВС:
   

• 
  замедленный рост — при патологии гипоталамуса, гипофиза;
  
• 
  изменение внешности — при болезни и синдроме Иценко — Кушинга, болезнях щитовидной железы, гипофиза;
  
• 
  огрубление и осиплость голоса, затруднение речи — при гипо­тиреозе;
  
• 
  изменение кожи, волос, ногтей:
  

• 
  сухость кожи — при гипотиреозе, сахарном и несахарном диабете;
  
• 
  отечность — при гипотиреозе;
  
• 
  кожный зуд — при сахарном и несахарном диабете;
  
• 
  ломкость, выпадение волос на голове, выпадение бровей, рес­ниц, ломкость ногтей — при гипотиреозе;
  
• 
  выпадение волос на голове, избыточное оволосение на лице и теле — при болезни Ииенко — Кушинга;
  

запоры — при гипотиреозе, диарея — при тиреотоксикозе;

рвота, боли в животе бывают при нелеченном сахарном диабе­те, недостаточности коры надпочечников (болезни Аддисона).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЖИЗНИ

Выяснение истории развития настоящего заболевания проводится по общепринятой схеме. Из истории жизни для диагностики эндокринных заболеваний определенное значение имеют следующие сведения:

• 
  место рождения и жительства больного (его географичес­кое расположение) существенно для выявления возможно­го эндемического зоба, вызванного недостатком йода в по­чве и воде некоторых местностей;
  
• 
  особенности индивидуального развития больного:
  

• 
  родовые травмы
  

• 
  характер роста
  
• 
  данные о половых расстройствах: особое внимание уделяет­ся наступлению полового созревания и появлению вторичных половых признаков:
  
• 
  гинекологический анамнез у женщин
  
• 
  условия труда и быта имеют немаловажное значение для нор­мальной деятельности ЖВС:
  

• 
  конфликтные ситуации способствуют гиперфункции щи­товидной железы — тиреотоксикозу;
  
• 
  профессиональные вредности и аварии (как, например, на атомной станции в Чернобыле) способствуют эндокрин­ной патологии;
  
• 
  применение гормональных и антигормональных средств (ле­чение инсулином, мерказолилом, стероидными гормонами коры надпочечников, использование анаболических стеро­идов для наращивания мышечной массы)
  
• 
  наследственная предрасположенность. Особенно это важно при подозрении на сахар­ный диабет, заб-я ЩЖ.
  

Объективное обследование.

Общий осмотр.

1.Облик и особенности поведения больных:

• 
  подвижность, суетливость, оживленная жестикуляция, напряженно-испуганное выражение лица, которое обусловлено редким миганием, повышенным блеском глаз, характерны для тиреотоксикоза.
  
• 
  медлительность, малая подвижность, сонное, опухшее лицо, почти без мимики свойственны больным микседемой (гипофункция щитовидной железы)
  
  • 
    аналогичные особенности поведения отмечаются и при сни­женной активности гипофиза — больные замкнуты, безуча­стны к окружающему, лишены каких бы то ни было интере­сов, безыинициативны;
    
• 
  «лунообразное лицо» характерно для гиперкортицизма (син­дрома Иценко — Кушинга)
  
• 
  изменение формы шеи наблюдается при значительном уве­личении щитовидной железы
  

2. Рост больного, размеры и соотношение частей его тела, опре­деляемые при общем осмотре, имеют значение в диагностике эн­докринной патологии:

• 
  гигантский рост (более 195 см) часто является признаком за­болевания гипофиза (гиперфункция его передней доли) или выпадения функции половых желез. У мужчин с такой па­тологией развивается женский морфологический тип — уз­кая грудь, широкий таз;
  
• 
  карликовый рост (менее 130 см) бывает гипофизарного про­исхождения (в этом случае отмечаются детские пропорции тела и обычный интеллект) и тиреогенного (общая картина та же, но имеются признаки выпадения функции щитовид­ной железы и снижения интеллекта);
  
• 
  увеличение размеров конечностей, большая голова с крупными чертами лица— внешний вид, характерный для акромега­лии (заболевание гипофиза)
  

3. Изменения волосяного покрова тела

• 
  разрежение оволосения (волосы тонкие, сухие, преждевременное поседение) наблюдается при снижении половой функции у взрослого, при гипофизарной недостаточности;
  
• 
  ускоренным ростом волос у ребенка на лице, на лобке, в подмы­шечной области сопровождается гиперфункция этих желез;
  
• 
  изменение типа оволосения прямо указывает на эндокринную патологию — женский тип оволосения у мужчин свидетель­ствует о евнухоидизме, мужской тип у женщин бывает при патологии (возможно, опухоли) гипофиза, надпочечников или половых желез
  

1. 
   4. Характер питания и особенности отложения жира
   

• 
  исхудание, иногда вплоть до кахексии, типично для гипер- тиреоза, недостаточности надпочечников, гипофиза, встре­чается при сахарном диабете;
  
• 
  увеличение массы тела характерно для гипотиреоза, недоста­точности половых желез;
  
• 
  преимущественное отложение жира в области тазового по­яса (на нижней части живота, ягодиц, бедер) и на груди встре­чается при гипофизарном и половом ожирении;
  
• 
  равномерное распределение жира по всему телу — при тирео- генном ожирении;
  
• 
  избыточное отложение жира на лице, туловище — один из признаков синдрома Иценко— Кушинга.
  

• 
  Изменения кожи
  
• 
  нежная, влажная, с гиперемией, горячая на ощупь кожа быва­ет при тиреотоксикозе;
  
• 
  грубая, бледная — при микседеме;
  
• 
  тонкая, атрофичная, дряблая, с многочисленными мелкими морщинами (напоминает пергамент) — при гипофункции гипофиза;
  
• 
  грубая, утолщенная, уплотненная — при акромегалии;
  
• 
  жирная, угреватая, со стриями (багровые полоски) на живо­те, бедрах, ягодицах — при синдроме Иценко-Кушинга (ги- перкортицизм);
  
• 
  бронзовый цвет (усиление пигментации) кожи, особенно от­крытых участков, отмечается при гипофункции надпочеч­ников (болезни Аддисона).
  

Половые признаки (половая дифференцировка и развитие вторичных половых признаков) в основном зависят функции по­ловых желез, однако немалое значение имеет и состояние других ЖВС — надпочечников, гипофиза
ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация как метод исследования эндокринологических больных применяется для оценки щитовидной железы и мужских половых желез — яичек.

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ для определения и оценки

• 
  размеры (диффузное или ограниченное увеличение с наличием узлов),
  
• 
  консистенцию (плотность),
  
• 
  пульсацию,
  
• 
  подвижность щитовидной железы.
  
• 
  болезненность
  
• 
  Выделяют 3 степени увеличения щитовидной железы (ВОЗ, 1994):
  

0 степень — зоба нет

1 степень - щитовидная железа не видна, но пальпируется, при этом размеры ее долей больше дистальной фаланги большого пальца руки больного.

2 степень - щитовидная железа пальпируется и видна («толстая шея»)
В норме щитовидная железа не видна и обычно не пальпируется. При глотательных движениях она перемешается вверх-вниз
на 1—3 см.

• 
  Щитовидная железа равномерно увеличена, нормальной консистенции, не спаяна с кожей и окружающими тканями, смещается, безболезненна (при этом наблюдаются призна-
  ки гиперфункции железы) — при тиреотоксикозе (болезнь Базедова);
  
• 
  щитовидная железа увеличена, с узлами, смещается, безболезненна, признаки изменения ее функции не обнаруживаются — при эндемическом эутиреоидном зобе, вызванном дефицитом йода в организме;
  
• 
  щитовидная железа неравномерно увеличена, плотная, болезненная, кожа над ней гиперемирована, горячая на ощупь — при тиреоидитах;
  
• 
  щитовидная железа с плотными узловыми или бугристыми образованиями, спаянными с кожей, прорастающими в окружа ющие ткани, не смещающимися при глотании при раке шито- видной железы;
  
• 
  пульсация железы отмечается при ее усиленном кровенапол­нении, наблюдаемом при повышенной функции железы.
  

ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ

Эти методы занимают второстепенное место в диагностике эн­докринологических расстройств

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• 
  Определение гормонов в крови используется для изучения фун­кционального состояния ЖВС:
  

• 
  повышенный уровень гормонов щитовидной железы Т₃-трий одтиронина и Т₄-тироксина указывает на наличие гипертиреоза, пониженный — гипотиреоза. Важным показателем, по­зволяющим оценить функцию щитовидной железы, являет­ся уровень ТТГ — тиреотропного гормона гипофиза.
  
• 
  повышенное содержание антител к тиреоглобулину возмож­но при аутоиммунных тиреоидитах;
  
• 
  повышение содержание 17-ОКС и 17-КС (метаболитов гор­монов коры надпочечников) может свидетельствовать о ги­перфункции, а понижение — о гипофункции коры надпо­чечников.
  

Выявление нарушений обмена веществ получило большое рас­пространение в клинике:

• 
  содержание глюкозы в крови и моче определяют при подо­зрении на сахарный диабет и при его наличии. Возможно как повышение уровня глюкозы в крови с появлением ее в моче (при сахарном диабете, гиперфункции коры над­почечников, диэнцефально-гипофизарные нарушения), так и снижение (гипофункция коры надпочечников, по­вышенная продукция инсулина гормонопродуцирующими опухолями);
  
• 
  проба на толерантность к глюкозе с определением «сахарной кри­вой» проводится для выявления скрытого сахарного диабета;
  
• 
  ацетон в моче определяется при плохо леченном сахарном диабете;
  
• 
  содержание и экскреция с мочой натрия, калия, кальция, фос­фора, хлора имеет значение для оценки состояния паращитовидных желез, надпочечников, гипофиза, регулирующих минеральный обмен.
  

• 
  УЗИ щитовидной железы из инструментальных методов се­годня на первом месте. С помощью этого метода определяют объем железы, ее расположение, наличие узловых образований, структуру ткани.
  
• 
  УЗИ почек — увеличение надпочечников.
  
• 
  Сцинтиграфия позволяет более точно определить форму, раз­меры, локализацию и функциональное состояние щитовидной же­лезы, а также выявить «теплые» и «холодные» (в зависимости от активности накопления радиактивного изотопа иода или технеция) узлы, метастазы опухоли.
  
• 
  Рентгенологические методы. Прицельный сни­мок турецкого седла дает возможность выявить разрушение его структуры, которое происходит при опухолях гипофиза. На рент­геновских снимках костей при гиперфункции надпочечников и щи­товидных желез обнаруживаются явления остеопороза.
  
• 
  Определение основного обмена – применяется редко.
  
• 
  повышение основного обмена указывает на гиперфун­кцию щитовидной железы, а понижение — на гипофункцию.
  
• 
  Основным обменом называют количество энергии, произво­димое организмом в условиях полного покоя, когда энергия затра­чивается только на поддержание температуры тела, работы серд­ца, почек и других жизненно важных органов. Производимая орга­низмом энергия есть результат окисления получаемых с пищей белков, жиров и углеводов, которое происходит при соответству­ющем потреблении кислорода. Определив количество потребляе­мого организмом кислорода и умножив его на тепловой эквива­лент последнего, можно узнать, сколько энергии было при этом освобождено. В этом и состоит принцип метода определения ос­новного обмена.
  
• 
  Термография регистрирует интенсивное инфракрасное излу­чение («горячие очаги» на термограмме) при раке щитовидной железы.
  
• 
  Термометрия выявляет понижение температуры при гипофун­кции щитовидной железы, повышение температуры при гиперфун­кции щитовидной железы и других патологических состояниях эн­докринной системы.
  

Клинические синдромы при заболеваниях органов

эндокринной системы.

СИНДРОМ ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Состояние гипергликемии — это выраженное нарушение углеводного обмена, обусловлен­ное недостаточностью инсулина.

Причины, механизмы развития инсулиновой недостаточности: уменьшение выработки инсулина островковым аппаратом подже­лудочной железы, повышенное связывание или разрушение инсу­лина в крови, нечувствительность периферических тканей к инсу­лину. Гипергликемией чаще всего сопровождается сахарный диа­бет, реже — другие эндокринные заболевания.

Симптомы нарастают постепенно:

жалобы: сухость во рту, жажда, частое обильное мочеиспус­кание, нарастающая слабость, изменения аппетита (внача­ле повышение, позже снижение), потеря массы тела, кож­ный зуд;

при осмотре: похудание (особенно у молодых больных), сво­еобразный «фруктовый» запах изо рта (запах «ацетона»), су­хость, шелушение, сниженный тургор кожи, следы расче­сов на коже, гиперемия лица, гнойничковая сыпь, неред­ко фурункулез;

данные лабораторных исследований: в крови — гиперглике­мия, снижение толерантности к глюкозе, электролитные сдвиги; в моче — полиурия, глюкозурия, высокая плотность мочи (1030 и более), в тяжелых случаях появляются кето­новые тела.

Вследствие развития кетоацидоза происходит угнетение цент­ральной нервной и сердечно-сосудистой систем. При отсутствии лечения симптоматика постепенно нарастает и может развиться ко­матозное состояние (диабетическая кома): больной теряет созна­ние, отмечаются гипотония мышц, низкий тонус глазных яблок (мягкие на ощупь глазные яблоки), дыхание Куссмауля, нитевид­ный пульс, артериальная гипотония.

СИНДРОМ ГИПОГЛИКЕМИИ

Состояние гипогликемии — это нарушение углеводного обме­на, проявляющееся снижением уровня глюкозы в крови, которое обусловлено избытком инсулина.

Причины:

1. 
   при сахарном диабете: передозировка инсулина, недостаточ­ный прием пищи на фоне обычной дозы инсулина, повы­шенная физическая нагрузка, стресс, инфекция, алкоголь­ная интоксикация и др.;
   
2. 
   при патологических состояниях, связанных с гиперинсулинизмом: наличие гормонопродуцирующей опухоли в поджелудочной железе (инсулинома), функциональная недостаточность коры надпочечников и гипофиза, гипо­тиреоз, ожирение и др.
   

Симптомы всегда развиваются остро:

• 
  жалобы: общая слабость, потливость, чувство голода, серд­цебиение, дрожание и подергивание конечностей;
  
• 
  при осмотре: психическое возбуждение, нарушение созна­ния различной выраженности, непроизвольное гримасни­чанье; кожа влажная на ощупь, гургор нормальный; тонус мышц повышен, иногда отмечаются судороги; глазные яб­локи обычной плотности;
  
• 
  сердечно-сосудистая система: пульс частый, напряженный, АД повышено;
  
• 
  лабораторные данные: гипогликемия при исследовании кро­ви на сахар;
  
• 
  дополнительные диагностические данные: после внутривен­ного введения глюкозы или приема углеводистой пищи(достаточно съесть конфету или кусочек сахара) состояние больного быстро улучшается
  
• 
  При прогрессировании гипогликемии, если экстренные те­рапевтические мероприятия не проведены, наблюдаются пси­хические нарушения, зрительные, слуховые галлюцинации, на­рушения речи, преходящие парезы и параличи. Иногда разви­вается кома (гипогликемическая кома): потеря сознания, дыхание поверхностное, АД снижается.
  

СИНДРОМ ГИПЕРТИРЕОИДИЗМА (ТИРЕОТОКСИКОЗ)

Тиреотоксикозом называют изменения в организме, вызывае­мые повышенным содержанием в крови тиреоидных гормонов, ко­торые усиливают энер­гетические процессы, влияют на функциональное состояние не­рвной, сердечно-сосудистой и других систем.

Причины: диффузный токсический зоб (базедова болезнь), вос­паление щитовидной железы (тиреоидит), гормонопродуцирующие опухоли (токсическая аденома щитовидной железы).

Симптомы:

• 
  жалобы: слабость, эмоциональная лабильность, потливость, ощущение дрожи в теле, сердцебиение, поносы, прогресси­рующая потеря массы тела при хорошем аппетите;
  
• 
  при осмотре: суетливость, оживленная мимика, быстрая речь; кожа теплая, влажная, эластичная, больные худые; широкие глазные щели, пучеглазие (экзоф­тальм), блеск глаз, редкое мигание и друие «глазные» симп­томы»
  

• 
  расширение глазной щели с обнажением полоски склеры над ра­дужкой (симптом Дальримпля), появление полоски склеры между верхним краем радужки и верхним веком при быстром взгляде вверх (симптом Кохера) или при медленном переводе взгляда вниз (симптом Грефе) — при тиреотоксикозе;
  
• 
  слабость конвергенции (симптом Мебиуса) — при тиреоток­сикозе;
  
• 
  редкое, менее 6 в минуту, неполное мигание век (симптом Штельвага) — при тиреотоксикозе;
  
• 
  мелкое дрожание сомкнутых век (тремор) — при тиреоток­сикозе (симптом Розенбаха), неврозе;
  

• 
  щитовидная железа увеличена, при пальпации обычно без­болезненная, мягкоэластической консистенции, может пульсировать;
  
• 
  сердечно-сосудистая система: пульс частый, тахикардия, уси­ленные тоны, систолический шум (функциональный из-за тахикардии), нарушения ритма (экстрасистолия, мерцатель­ная аритмия);
  
• 
  данные дополнительных исследований: повышение АД , темпе­ратуры тела, основного обмена, содержания в крови гормо­нов щитовидной железы (Т₃, Т₄), поглощения щитовидной железой радиоактивного йода.
  

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОИДИЗМА (МИКСЕДЕМА)

Микседема развивается при недостаточном содержании в кро­ви гормонов щитовидной железы. Гипотиреоидизм бывает первич­ным, когда патологический процесс развивается в щитовидной железе, и вторичным, при котором повреждаются механизмы, ре­гулирующие функцию щитовидной железы.

Причины: тиреоидит, частичное или полное удаление щитовид­ной железы, заболевания гипофиза и гипоталамуса, недостаток йода, повреждающее действие радиоактивного йода (у лиц, про­живающих в зоне Чернобыльской аварии).

Симптомы:

• 
  жалобы: слабость, сонливость, зябкость, выпадение волос, облысение, вздутие живота, запоры;
  
• 
  при осмотре: снижение эмоциональной активности, безучас­тность к окружающему, сменяющаяся вспышками немотиви­рованной раздражительности, речь замедленная, невнятная, голос грубый; кожа бледная, шелушащаяся, холодная на ощупь, утолщенная; отсутствие потоотделения, даже в жару; волосы сухие, ломкие; плотные подкожные отеки (при надав­ливании не образуется ямка); глазные щели сужены, выраже­ние лица равнодушное, сонливое; щитовидная железа может не прощупываться, при увеличении довольно плотная;
  
• 
  сердечно-сосудистая система: брадикардия, глухие тоны;
  

данные дополнительных исследований: снижение АД, темпе­ратуры тела, величины основного обмена, поглощения ра­диоактивного йода щитовидной железой, содержания в кро­ви гормонов щитовидной железы.

СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА (ИЦЕНКО - КУШИНГА)

Гиперкортицизм означает нарушение обмена веществ и функ­ции органов при повышенном содержании в крови глюкокорти- костероидов.

Причины: длительный прием кортикостероидов, гиперплазия и опухоли коркового слоя надпочечников.

Симптомы.

• 
  жалобы: слабость, головные боли, нарастание массы тела, повышенное оволосение, появление его у женщин на лице, нарушение менструального цикла у женщин, импотенция у мужчин, боли в спине и конечностях;
  
• 
  при осмотре: кожа тонкая, атрофичная, сухая, багрово-циа- нотичная окраска лица, груди, спины; «мраморный» рису­нок кожи туловища и конечностей, на коже живота, бедер, в области грудных желез — стрии (атрофические участки кожи в виде багровых полос); избыточное отложение жира в облас­ти лица, шеи, туловища, «жировой горбик» в области верх­них грудных позвонков; на конечностях избыточное отло­жение жира отсутствует; у женщин — рост усов, бороды;
  
• 
  сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия и связанная с ней симптоматика;
  
• 
  данные дополнительных исследований: повышенное содержа­ние в крови и моче 17 - КС, 17 - ОКС; гипергликемия, глю- козурия; остеопороз, выявляемый при рентгенографии.
  

СИНДРОМ ГИПОКОРТИЦИЗМА (АДДИСОНА)

Гипокортицизм развивается при сниженном содержании в кро­ви глюкокортикостероидов.

Причины: туберкулез надпочечников, тромбоз сосудов надпо­чечников, амилоидоз надпочечников вследствие нагноительных ,гипофункция ги­пофиза.

Симптомы:

• 
  жалобы: мышечная слабость, общий упадок сил, часто тош­нота, иногда рвота, апатия, подавленность;
  
• 
  при осмотре: кожа мягкая, холодная, сухая с характерной ок­раской — цвета загара, пигментация открытых частей кожи, околососковых кружков, линий сгибов на ладонях, слизис­тые также пигментированы; подкожная клетчатка развита слабо из-за мышечной атрофией);
  
• 
  сердечно-сосудистая система: гипотония, брадикардия;
  
• 
  данные дополнительных исследований: гипогликемия, низкое содержание стероидных метаболитов в крови и моче.