ЛЕКЦИЯ 14. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ (копия). Лекция 12 кесарево сечение в современном акушерстве
 Скачать 61.85 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ 12 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ История КС Частота и эволюция КС Показания и противопоказания к КС Основные этапы операции КС Защитные варианты от ГСО при КС Дискутабельные вопросы при КС Современные модификации операции КС Демонстрация операции КС. Название операции кесарево сечение берет начало от римского царя Гая Юлия Цезаря. (1000-44 г.г. до н.э.), великого Римского полководца и политика который издал указ, что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка. Таким образом, эта операция родилась как средство извлечения ребенка из чрева умершей матери и спорадически применялась с глубокой древности. Каждая народность, достигая в своем развитии достаточно высокого уровня, оставила упоминание о таком способе родоразрешения. В греческой мифологии упоминается, что именно таким образом были извлечены из чрева умерших матерей Дионис и Эскулап. Талмуд предписывал евреям производить извлечение ребенка через живот умершей матери даже в субботу. С операций кесарева сечения связано столько мифов, преданий и легенд. Согласно преданиям древнегреческий бог врачевания Асклепий (в римском варианте – Эскулап) был сыном Аполлона и нимфы Корониды. Легкомысленная Коронида, будучи беременной, от Аполлона, изменила ему с красавцем Исхием. Разгневанный Зевс убивает дерзкого Исхия молнией, а обманутый Аполлон поражает стрелой неверную возлюбленную. Однако, гнев отца не распространился на не родившегося ребенка, он извлекает его из чрева мертвой матери, передает на воспитание мудрому кентавру Хирону, который и передал ему искусство врачевания. Считается, что отсюда начинается история кесарева сечения. Началом общественной истории кесарева сечения можно считать конец VII века до нашей эры, когда римский император Нума Помпилиус (Numa Pompilius) издал закон, по которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка из чрева матери. Это правило со временем вошло в законодательство большинства европейских стран и сохраняется до сих пор. В 16 веке Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но в то время не существовало методики ушивания раны матки, и эта операция означала, смертельный приговор матери. Все операции, выполненные Паре, и пять операций, произведенных его учеником Гилльемом, были со смертельным исходом для матери. Но именно Жак Гилльемо в 1598г. в своей книге по акушерству ввел термин «кесарево сечение». Одно из первых успешных вмешательств в 1500г. в Швейцарии Якоб Нуфер, ветеринар, по профессии, готовился стать отцом. Роды оказались тяжелыми и долгими. Тринадцать опытных акушеров не одни сутки пытались родоразрешить несчастную женщину. Отчаявшийся муж понял, что пора что-то предпринимать самому. Имея, некоторое представление о родах своих четвероногих пациентов и обладая определенными хирургическими навыками, он заручился разрешением властей и успешно выполнил операцию жене. Женщина осталась жива, и в последующем родила ему самостоятельно еще пятерых детей, в том числе одну двойню. Извлеченный же им ребенок дожил до 77 лет. Первое достоверное кесарево сечение на живой женщине было проведено 21 апреля 1610г. хирургом Иеремиасом Трауттманом (Ieremias Trautmann) в Виттенберге. Ребенок был извлечен живым, а мать умерла через 4 недели, причем на вскрытии не нашли связи между причиной смерти и операцией. Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа, можно считать опубликование в 1581г. монографии Франсуа Россета (Fransois Rousset), в которой дается подробное описание операции и показаний к ней: неправильные положения плода, суженный таз, узость родовых ходов, камни мочевого пузыря, двойни, слишком юный или старый возраст роженицы. На первом этапе Россет рекомендовал разрез матки не ушивать, т.к. считал, что за счет сократительной способности матки - наложение швов излишне. Это заблуждение стоило жизни множеству женщин. Несчастные, не погибшие от болевого шока или кровотечения при операции, умирали в ближайшем послеоперационном периоде от перитонита. В России первое кесарево сечение было сделано в 1756г. И. Эразмусом в г. Пернове, а затем – Зоммером в г. Риге. В 1780г. Данило Самойлович защитил диссертацию, посвятив ее вопросам кесарева сечения и симфизиотомии. Введение антисептики не отразилось существенным образом на исходах операций кесарева сечения. И это неудивительно – сколь не мой руки, но если матку не зашить, исход неминуемо будет плачевным. Даже в XIX в одно упоминание об этой операции наводило ужас и означало смертный приговор для матери. В Германии летальность составляла 62%, в Дании и Норвегии – 95%, в Париже и Вене – 100%. В 1876 году Г.Е. Рейн и, независимо от него, Порро (Е. Porro), в 1876г. предложили удалять матку после извлечения плода. Летальность при этом снизилась до 24,6% (сейчас удаляют матку по Порро если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В структуре показаний появляются так называемые «относительные показания» как со стороны матери, так и плода. В 1899 г. на III Международном конгрессе акушеров-гинекологов впервые восторжествовала идея кесарева сечения. В 1920 году разработана техника операции - интраперитонеального, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др. Последний этап развития абдоминального родоразрешения, начинается с середины 50-х годов. Интенсивно разрабатываются новые методы обезболивания хирургических операций, в общехирургическую практику внедряются многообразные методики профилактики гнойно-воспалительных осложнений с применением новейших антибактериальных препаратов, совершенствуются препараты крови и кровезаменители. Все это способствует улучшению исходов операции кесарева сечения. Гибель родильниц от гнойно-септических осложнений стали исключением. Все это повлияло на расширение показаний к операции, появились показания со стороны плода. Возникли дискуссии о допустимости операций при инфицированных родах. В 60-70-х годах в ряде стран – Америка, Куба – операции начали выполняться по желанию пациентов при отсутствии показаний. Увеличение числа операций кесарева сечения породило новую проблему – родоразрешение женщин, перенесших операцию кесарева сечения. Сформулированы условия, при которых стало возможным родоразрешение per vias naturalis при наличии рубца на матке. В этой связи начинают разрабатываться методы диагностики новой патологии – неполноценности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Изучаются отдаленные результаты абдоминального кесарева сечения для матери и ребенка. В настоящее время проблема этой древнейшей операции не закончена и начинается новый этап ее истории. После определенного спада вновь на первый план начинает выступать проблема роста материнской летальности, причиной которой является послеоперационный перитонит. Разрабатываются новые пути профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Тем не менее, кесарево сечение это операция (каждая операция имеет свой операционный риск) не снижает материнскую и перинатальную смертность, так как существует множество осложнений со стороны матери и плода. По-видимому, кесарево сечение еще долго будет оставаться «проблемой номер один» в акушерстве, а в итоге станет вновь редкой операцией, какой она была, но по совершенно новым причинам, чем в прошлые века. Снизилась летальность, стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3,5-4% случаев в мире. В 70-80 году - 4-5%. Сейчас количество кесаревых сечений неуклонно растет. Частота КС во многих странах превышает 22% (Канада, Швейцария и др.). В некоторых странах достигает 30% и выше (США, страны Латинской Америки, Китай). В России в 2006 году частота КС составила 18,4%, в Москве – 19,5%. В Хакасии частота КС составила в 2008 году – 18,6%. Имеются опасения дальнейшего увеличения частоты КС. Операция кесарева сечения имеет строгие показания. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Необходимо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных. В прошлом существовало разделение показаний к операции кесарева сечения на: АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ. Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, которая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.) ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ. Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но с большим риском для матери или плода. С целью оптимизации частоты операции КС Е.А. Чернуха (2005г.) а также в процессе обсуждения показаний на IX Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2008г.) разделяют показания к операции на две группы: 1 - показания к КС во время беременности; 2 - показания к КС во время родов. Показания к плановому КС во время беременности Нарушение плацентации: - Предлежание плаценты Изменения стенки матки: Несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удалении рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке); Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла. Препятствия рождающему плоду: Препятствия со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II степени сужения и выше, деформация костей таза, опухоли яичников, органов малого таза); врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов; предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при первых родах; выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища; наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивание мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени Неправильное положение и предлежание плода тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода более 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и менее 2000г, разгибание головки III степени, по данным УЗИ, смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих; при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы; монохориальная моноамниотическая двойня; устойчивое поперечное положение плода. Экстрагенитальные заболевания: экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки); миопия высокой степени, сочетающаяся с изменениями на глазном дне (заключение окулиста); острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за 2 недели и менее до родоразрешения; экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной; пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца. Состояния плода: хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии; гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах; VI. Экстракорпоральное оплодотворение: - ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений. Показания к экстренному КС во время беременности любой вариант предлежания плаценты, кровотечение; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу; острая гипоксия плода; тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия; состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода. Показания к экстренному КС во время родов Во время родов показания к КС те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость произвести операцию при следующих осложнениях родов: нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация); клинически узкий таз; неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва); выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки; угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки; преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения; ножное предлежание плода. КС выполняется также по сочетанным показаниям. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не является основанием для операции, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе). При преждевременных родах основными показаниями для оперативного родоразрешения являются: тяжелые формы гестоза, тазовое предлежание плода, ПОНРП, ПП, выраженная плацентарная недостаточность. Для достижения хороших результатов необходимо наличие высококвалифицированной неонатальной службы, позволяющей выхаживать детей с малой массой тела. Кесарево сечение при беременности чаще производится в плановом порядке, реже в экстренном (кровотечение при ПП или несостоятельность рубца на матке), в родах, как правило, по экстренным показаниям. Структура показаний к плановой операции чаще сочетанные: возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстагенитальной патологией; рубец на матке после КС; тазовое предлежание плода и др. При КС в родах показаниями чаще являются дистресс плода, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, кровотечение, обусловленное ПОНРП. Следует подчеркнуть: решая вопрос об абдоминальном родоразрешении, необходимо всегда думать о будущей репродуктивной функции матери, особенно если у нее подобная операция - первая. Резервы снижения частоты КС – совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием современных следящих систем и медикаментозных средств, разработка методики бережного ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после КС в нижнем сегменте. Бытовавшая ранее аксиома E.B. Cragin (1916) «однажды кесарево сечение» – всегда кесарево сечение», в настоящее время утрачивает свою правомерность. В то время проводилось корпоральное КС, в настоящее время КС в основном проводится в нижнем сегменте поперечным разрезом при котором условия формирования рубца на матке более благоприятные. Частота разрывов матки после корпорального КС высока и составляет около 12%. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ Абсолютных противопоказаний к кесареву сечению не существует. При наличии полного предлежания плаценты или анатомически узкого таза IV степени сужения отказ от кесарева сечения неминуемо приведет к смерти женщины. Все относительные противопоказания связаны с риском развития в послеоперационном периоде гнойно-септического процесса. Следовательно, относительным противопоказанием для кесарева сечения являются наличие острого воспалительного процесса женских половых органов в родах (эндометрит, хориоамнионит) или высокий риск реализации инфекции после операции. К факторам высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения относятся: 1. острые или обострение хронических заболеваний у беременных (пиелонефрит, пневмония, грипп, ОРВИ и др.); 2. все иммунодефицитаые состояния; 3. продолжительность родов более 24 часов; 4. длительность безводного периода свыше 12 часов; 5. частые мануальные и инструментальные влагалищные исследования (более пяти); 6. неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре; 7. внутриутробная смерть и асфиксия плода, при которой нет уверенности в получении живого ребенка, глубокая недоношенность, уродства плода. 8. неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуум экстракция плода, акушерские щипцы). При наличии относительных противопоказаний к кесареву сечению необходимо тщательно взвешивать серьезность показаний, т. е. в каждом конкретном случае следует решать вопрос, что принесет больше вреда матери и плоду - операция или отказ от нее. Кесарево сечение должно производиться квалифицированным хирургом, владеющим не только техникой этой операции, но и, как минимум, надвлагалищной ампутацией матки. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Исход кесарева сечения зависит от условий, в которых произведена операция. |