Лекция по сестриниской дела. лекция СП при пиелонефрите и гломерулонефрите у детей. 3 курс се. Лекция 15. Сестринский процесс при заболеваниях органов мочевыделения
 Скачать 31.24 Kb.
|
|
Лекция 15. Сестринский процесс при заболеваниях органов мочевыделения. Гломерулонефрит ГН - иммунокомплексное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата. Наиболее часто ГН страдают дети в возрасте до 7- 12 лет. Чаще мальчики. Этиология и патогенез. Причиной развития заболевания являются нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А. Обычно ГН возникает через 2-3 недели после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, скарлатины или другой стрептококковой инфекции. Немаловажную роль в генезе заболевания играют предшествующие пневмонии, грипп и другие респираторные инфекции. Реже развитие ГН обусловлено факторами небактериального происхождения: прием пищевых облигатных аллергенов, вакцинация, охлаждение организма. Заболевание развивается в результате образования комплексов антиген - антитело. Циркулируя в крови, они оседают на базальной мембране клубочков, вызывая повреждение сосудистой стенки и развитие ДВС-синдрома. Базальная мембрана с измененными свойствами выступает в качестве антигена: в ответ на это образуются аутоантитела против клеток собственного организма. Клиническая картина. В клинической картине заболевания выделяют мочевой, отечный и гипертензионный синдромы, которые развиваются на фоне симптомов общей интоксикации. Мочевой синдром проявляется нарушением мочеотделения и патологическими изменениями в моче. Суточное ее количество снижается. Относительная плотность мочи высокая (1030-1040). Характерный признак острого гломерулонефрита (ОГН) - появление в моче эритроцитов, белка и цилиндров, представляющих собой свернувшийся белок воспалительного экссудата. Интенсивность гематурии может быть различной: от микрогематурии до макрогематурии, при которой моча приобретает цвет мясных помоев или крепкого чая. Степень выраженности протеинурии различна. В мочу могут проникать не только белки с низкомолекулярной массой (альбумины), но и высокомолекулярные глобулины. В осадке мочи нередко обнаруживается повышенное количество лейкоцитов Одним из наиболее частых и ранних проявлений заболевания является Отечный синдром. Выраженность отеков бывает различной - от очень обширных до скрытых. Отеки появляются по утрам, вначале на веках и под глазами, затем распространяются на туловище и конечности. У грудных детей отеки располагаются на крестце и в поясничной области. В тяжелых случаях жидкость может скапливаться в серозных полостях При развитии гипертензионного синдром а повышается АД - как систолическое, так и диастолическое. У больных появляются головная боль, тошнота, рвота. Тоны сердца приглушенные, на верхушке выслушивается систолический шум, часто выявляется брадикардия. В клинической картине ОГН может преобладать один из следующих синдромов: нефритический; нефротический; изолированный мочевой; нефротический с гематурией и гипертензией. В клинике нефритического варианта преобладают изменения в моче. Отеки и гипертензионный синдром выражены нерезко. Нефротический вариант характеризуется массивным отечным синдромом, высокой протеинурией, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией. Изолированный мочевой синдром протекает без внепочечных проявлений. Самым тяжелым является нефротический вариант с гематурией и гипертензией. Для него характерны стойкие отеки и гипертония с повышением АД на 30-40 мм рт. ст., выраженная гематурия и протеинурия. Выделяют острое течение ГН (длительностью до 6 месяцев) и затяжное течение (до 1 года). Длительность заболевания более одного года свидетельствует о переходе ГН в хроническую форму. В зависимости от клинико-лабораторных проявлений выделяют три основные формы хронического гломерулонефрита: гематурическую (нефритическую), нефротическую и смешанную. При гематурической форме преобладает макрогематурия или упорная микрогематурия. Протеинурия невелика. Артериальное давление нормальное, отеков нет или они незначительны. Деятельность почек длительно не нарушается. Нефротическая форма протекает с массивной протеинурией и выраженными диффузными отеками. Гематурия кратковременна и наблюдается редко. Заболевание имеет волнообразное течение. Функция почек долго остается сохраненной Для смешанной формы характерно сочетание нефротического синдрома с гипертензией и гематурией. Заболевание протекает особенно неблагоприятно, рано развивается хроническая почечная недостаточность. В периферической крови при ОГН и в период обострения хронического ГН определяются лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ. При тяжелом течении острого ГН возможно развитие острой почечной и острой сердечной недостаточности, почечной эклампсии. При хроническом ГН развиваются хроническая почечная и сердечная недостаточность, энцефалопатия. В течении ХГН выделяют 3 периода: Период обострения – максимально выражены все симптомы Период частичной ремиссии – исчезают экстраренальные симптомы, но сохраняется мочевой синдром Период клинико-лабораторной ремиссии – нет изменений в моче и нет экстраренальных симптомов. Функция почек оценивается по соответствию между выпитой и выделенной жидкости, кол-ву остаточного азота и мочевины в крови. Осложнения: при тяжелом течении ОГН- ОПН, ОСН, почечная эклампсия. ОПН развивается быстро. Появляется анурия и уремия. При ХГН развивается ХПН и СН, энцефалопатия, ХПН развивается медленно и всегда безудержно прогрессирует. Диагностика. ОАК (СОЭ повышена, эозинофилия), ОАМ (протеинурия, гематурия), моча по Нечипоренко, проба по Земницкому, кровь на белок и его фракции, кровь на остаточный азот, мочевину, экскреторная урография, УЗИ, биопсия почек. Лечение. Больные с острым ГН или при обострении хронического ГН подлежат обязательной госпитализации. В остром периоде заболевания назначается постельный режим и далее полупостельный режим продолжительностью 4-6 недель. Горизонтальное положение и тепло способствуют расширению сосудов почек и улучшению почечного кровотока. При исчезновении отеков, нормализации АД и улучшении состава мочи ребенок переводится на полупостельный режим. Диета предусматривает ограничение белка, соли, дозированный прием жидкости. Суточное количество вводимой жидкости должно быть равно диурезу прошедшего дня и экстраренальным потерям, составляющим около 300 мл. В течение 3-7 дней показана диета НБД. Больным, получающим большие дозы гормонов, диета продлевается до 10 дней. Диета №7 назначается на 1 месяц. Стол больной получает длительно, в течение одного года. Медикаментозная терапия включает назначение: антибиотиков (препараты пенициллинового ряда, эритромицин, олеандо- мицин),7- 10 дней антигистаминных средств (супрастин, тавегил, фенкарол). В качестве гипотензивных средств используются резерпин, папаверин, дибазол, клофелин, допегит, каптоприл, капотен. Нестероидные ПВС (вольтарен, бруфен) При отеках применяются мочегонные препараты (лазикс, гипотиазид, верошпирон). Целесообразно назначение антиагрегантов (курантил), витаминов {В,, В2, С, А, Е, рутин). Фитотерапия, Физиотерапия Кортикостероиды при тяжелом течении заболевания (преднизолон) Обязательна санация хронических очагов инфекции. Оперативное лечение хронического тонзиллита проводится в стадии ремиссии. Диспансеризация. Рекомендации стационара, санация ОХИ, беречь от сопутствующих инфекций. Освобождение от проф.прививок Осмотр педиатра 1 раз в квартал при полной клинико-лабораторной ремиссии, ОАМ – 1 р/месяц. При частичной ремиссии – осмотр педиатра – 1р в 2 недели, ОАМ – 1 р в 2 недели. Освобождение от ФЗК на 6 мес и более, затем спец.группа. Снятие с учета при стойкой клинико-лабораторной ремиссия в течении 5 лет. Пиелонефрит Пиелонефрит (ПН) - инфекционно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. Этиология и патогенез. Возбудителями заболевания являются кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококк, синегнойная палочка, стрептококк, стафилококк, вирусы. Возможна смешанная флора. В развитии острого ПН имеют значение три фактора: снижение иммунитета, массивная и достаточно активная инфекция, нарушение микроциркуляции в почках. Различают гематогенный, лимфогенный и восходящий пути проникновения инфекции в паренхиму почки. Основное значение имеет инфицированность из нижних мочевых путей - восходящий (уриногенный) путь. Наиболее часто он осуществляется при возвращении инфицированной мочи из нижележащих отделов мочевого пути в почечные канальцы и интерстициальную ткань (пузырно-мочеточниковые рефлюксы). Нарушение оттока мочи может быть вызвано врожденными аномалиями, нарушениями нервной регуляции мочевыводящей системы, сдавливанием и закупоркой мочевых путей, камнями МВС, запорами, сидячим образом жизни, глистными инвазиями. Клиническая картина. Различают первичный и вторичный ПН. Первичный ПН развивается как самостоятельное заболевание. Вторичный - возникает на фоне аномалий почек и мочевых путей. По клиническому течению выделяют острый ПН (длительностью до 6 месяцев) и хронический (свыше 6 месяцев). Возможно развитие первично-хронического пиелонефрита. В зависимости от выраженности клинических проявлений различают рецидивирующий (волнообразный) и латентный хронический ПН. В клинической картине острого пиелонефрита различают следующие основные синдромы: общей интоксикации, болевой, дизурический и мочевой. Синдром общей интоксикации проявляется лихорадкой, головной болью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, нередко жидким стулом. Болевой синдром представлен спонтанными болями в пояснице, правом или левом подреберье, в надлобковой области по ходу мочеточников, положительным симптомом Пастернацкого. Дизурический синдром проявляется частыми, обильными и болезненными мочеиспусканиями, никтурией, недержанием мочи. Мочевой синдром характеризуется изменением цвета и прозрачности мочи - в моче появляется осадок. В нем обнаруживается значительное количество лейкоцитов, бактерий и клеточного эпителия. Лейкоциты, как правило, представлены нейтрофилами. Может отмечаться протеинурия, гематурия (чаще микрогематурия). В крови - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличенная СОЭ. Лечение. 1.В острый период заболевания ребенка необходимо госпитализировать. Лечение должно быть комплексным и направленным на ликвидацию почечной инфекции, устранение интоксикации, улучшение микроциркуляции почек, предупреждение их склерозирования при хроническом ПН. 2.В остром периоде назначается постельный режим. 3.Рекомендуется тепло на область поясницы, мочевого пузыря, ног. 4. Важное значение имеет питание больного. Диета должна быть физиологической. На короткий срок (в острый период) назначается стол № НБД, затем ребенок переводится на диету № ОВД. Из рациона исключаются острые соусы, маринады, чеснок, копчености, соления, редис, щавель. 5. Рекомендуется обильное питье. Суточное количество жидкости должно превышать в 2,5 раза возрастные потребности. Дополнительную жидкость дети получают за счет арбуза, соков, клюквенного и брусничного морсов, показаны щелочные минеральные воды. Рекомендуется каждые 7-10 дней менять диету с целью изменения рН мочи. Это облегчает борьбу с возбудителем заболевания. Овощи, фрукты, ягоды, молоко, щелочные минеральные воды ощелачивают мочу. Кефир, каши, хлеб, рыба, мясо, лимон изменяют рН мочи в кислую сторону. 6. Основное лечение заболевания заключается в длительной (в течение нескольких месяцев) антибактериальной терапии с чередованием лекарственных препаратов каждые две недели. Антибактериальная терапия включает назначение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, производных нитрофурана, препаратов налидиксовой кислоты. Антибактериальные препараты подбирают с учетом чувствительности к антибиотикам выделенной из мочи микрофлоры. При назначении антибиотиков предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам, аминогликозидам, цефалоспоринам. Из сульфаниламидных препаратов широко используются препараты, длительного срока действия (бисептол) и сверхдлительного (сульфален). Дезинтоксикация методом форсированного диуреза Симптоматическая терапия мочегонными, жаропонижающими, спазмолитическими средствами Для смягчения диспептических расстройств нитрофурановые производные (фурагин, фурадонин, фуразолидон) применяют одновременно с витаминами Е, С, В6. При тяжелом течении пиелонефрита внутривенно назначаются солафур, фурокример. Эффективным действием обладают препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), 5-НОК, никодин. С целью улучшения функции канальцевого эпителия используются витамины В6, В5, А, Е, кокарбоксилаза. Для улучшения иммунобиологической реактивности применяются иммуностимуляторы (пентоксил, лизоцим, экстракт элеутерококка). Показана физиотерапия (электрофорез с препаратами, улучшающими трофику почечной ткани и предупреждающими ее склерозирование). Проводится фитотерапия (зверобой, подорожник, шалфей, брусничник, чистотел). В период клинико-лабораторной ремиссии – сан-курлечение Диагностика. При заболеваниях почек и мочевых путей проводится комплексное обследование, включающее: анализы мочи в динамике (1 раз в 7-10 дней); исследование осадка мочи (проба Нечипоренко, Аддис-Каковского); бактериологическое исследование мочи (МЧ 100000 МТ) с определением чувствительности выделенного микроба к антибиотикам; определение функционального состояния почек с помощью пробы Зимницкого; биохимический анализ крови; ультразвуковое исследование; рентгенологическое и другие исследования (нисходящая урография, цистоскопия, цистография, радиоизотопная ренография). Девочкам необходима консультация гинеколога. Профилактика. Должна быть направлена на предупреждение инфекционных заболеваний, устранение хронических очагов инфекции, своевременную диагностику врожденных аномалий развития мочевой системы. Немаловажное значение имеют общегигиенические мероприятия, закаливание ребенка. Диспансеризация. Рекомендации стационара Санация очагов хронической инфекции Освобождние от профпрививок Освобождение на 6 мес от ФЗК и более, далее- спецгруппа Осмотр педиатра 1 год – 1 р/месс, 2 год – 1 р/3мес, затем 2 раза в год. ОАМ с той же частотой При стойкой клинико-лабораторной ремиссии в течение 3-х лет – снятие с учета. Особенности работы сестры с нефрологическими больными. Сестра: 1) осуществляет контроль за лечебным питанием больных, передачами, проводит разъяснительные беседы с родителями и детьми о важности соблюдения диеты, в том числе водного и солевого режима; 2) ведет учет суточного диуреза и выпитой жидкости. Периодически взвешивает больных с целью ранней диагностики скрытых отеков и изменения массы тела при гормонотерапии. При необходимости контролирует АД и пульс; 3) выявляет расстройства мочеиспускания (учащение, затруднение, задержку мочи). Обращает внимание на внешний вид мочи: ее цвет, прозрачность, мутность, примеси крови. При наличии рефлюкса контролирует соблюдение режима принудительных мочеиспусканий, при котором ребенок каждые 1,5-2 ч должен помочиться в положении на корточках; 4) осуществляет контроль за сбором мочи для общего анализа и проведения пробы по Земницкому, посева мочи на стерильность и др.; 5) осуществляет специальную подготовку больных к рентгенологическому исследованию органов мочевыделения (вечером и утром за 2 ч до исследования ставит очистительную клизму, следит за соблюдением специальной диеты ребенком, внутривенно вводит контрастное йодсодержащее вещество, предварительно проверяя чувствительность к этому препарату); 6) тщательно следит за чистотой кожи и наружных половых органов, принимает меры по профилактике пролежней (своевременное проведение гигиенической ванны, смена постельного и нательного белья). Контролирует у больного работу кишечника, так как его дисфункция может отрицательно сказаться на мочеотделении; 7) умеет оказать помощь при задержке мочи, почечной колике. |