что то с чем то. Лекция 19. Средства для лечения нарушенных функций
 Скачать 44 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ №19. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ ЖЕЛУДКА (ЯБЖ И 12-ПК). Прежде всего речь идет о нарушении секреторной функции желудка, главным образом при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (12-ПК). Для понимания методов фармакологической коррекции этих дисфункций рассмотрим нормальную регуляцию функционального состояния слизистой желудка. Выделяют 3 основные функции слизистой желудка: секреция Н+ в просвет с образованием соляной кислоты выделение и активация пепсиногена защита слизистой от действия повреждающих факторов (слизисто-щелочной барьер). Рассмотрим эти функции поподробнее. СЕКРЕЦИЯ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ. Этот механизм локализуется в париетальной мембране апикальных клеток, где находится фермент Н+/К+-АТФаза – она секретирует протоны Н+ в просвет желудка в обмен на ионы калия К+: К+     Н+ Н+ + Сl- НСlАктивность секреции Регулируется нейро-гуморальными факторами – гастрин, парасимпатическая нервная система (вагус). Гастрин продуцирется G-клетками ЖКТ, он стимулирует выброс гистамина, который активируя Н2-гистаминорецепторы, стимулирует секрецию соляной кислоты. Эффекты парасимпатической нервной системы реализуется через медиатор ацетилхолин (АХ), высвобождаемый в окончаниях вагуса. АХ стимулирует М1-холинорецепторы слизитой желудка, активируется гуанилат-циклаза (ГЦ), что тоже уиливает секрецию. Регуляция выделения гастрина обеспечивается следующими факторами, усиливают: сдвиг рН в щелочную сторону стимуляция М-холинорецепторов глюкокортикоиды, уменьшают: рН менее 2,5 и т.д. АКТИВАЦИЯ ПЕПСИНОГЕНА. Пепсиноген выделяется из главных клеток через апикальную мембрану, при определенном рН он активируется – превращается в пепсин. При рН=5 и более активация его прекращается, зона активации пепсиногена лежит в диапазоне рН=1,5-3,5. СЛИЗИСТО-ЩЕЛОЧНОЙ БАРЬЕР. Этот барьер выстилает внутреннюю поверхность слизистой желудка, состоит из двух частей: секреция слизи слизистыми клетками, это муцин, состоящий из пептидогликанов, которые в просвете желудка образуют гель, выстилающий слизистую желудка секреция бикарбонатов НСО3- - этот механизм локализуется в апикальной мембране париетальных клеток, и обеспечивает поступление НСО3- в слизь в обмен на ионы хлора (работа НСО3-/Сl—ионообменника): п    ростагландины Е1,Е2 Сl-НСО3- PgР, Е1,Е2, и G Стимулируют работу “карбонат/хлор-ионообменника”. Образующийся бикарбонат нейтрализует соляную кислоту, благодаря чему у самой слизистой поддерживается слабо-щелочная среда (рН=6,7-7). Повреждающими факторами слизистой являются: соляная кислота пепсин этанол желчные кислоты Нelicobacter pylori. Ведущим в патогенезе язвенной болезни является нарушение равновесия между защитными и повреждающими факторами. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ. АНТАЦИДНЫЕ СЕДСТВА (АНТАЦИДЫ) - они нейтрализуют соляную кислоту в желудке. натрия бикарбонат окись магния гидроокись алюминия альмагель, фосфалюгель маалокс гастал «ренни» АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА Н2-гистаминоблокаторы - циметидин - ранитидин - фамотидин ингибиторы Н+/К+-АТФазы (протонного насоса) - омепразол (омез) М1-холиноблокаторы - пирензепин (гастроцепин) ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ. -эти препараты улучшают функцию слизисто-щелочного барьера. сукральфат де-нол. РЕГЕНЕРАТОРЫ СЛИЗИСТОЙ. -стимулируют регенерацию слизисто оболочки, это препараты сомнительного терапевтического действия. биогастрон оксиферрискарбон натрия. Показания для применения этих препаратов: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки гастриты другие заболевания, связанные с повышением секреции соляной кислоты: синдром Золлингера-Эллисона стрессорные язвы стероидные язвы и т.д. АНТАЦИДЫ Это слабые основания, нейтрализующие сроляную кислоту в желудке. Механизм действия: нейтрализация соляной кислоты и снижение её повреждающего действия на слизистую желудка торможение активации пепсиногена (сдвиг рН в щелочную сторону). По способности всасываться в кишечнике различают антациды: всасывающиеся (натрия гидрокарбонат) невсасывающиеся (окиси магния и алюминия) В САСЫВАЮЩИЕСЯ АНТАЦИДЫ – натрия гидрокарбонат. NaНСО3 + НСl NаСl + Н2О + СО2 Они обладают Слабым и коротким, и защелачивающим действием. Длительность эффекта – до 30 минут, рН поднимается до 7 и выше. Побочные эффекты: синдром отдачи – гиперсекреция соляной кислоты после отмены препарата – вследствие усиления секреции гастрина при рН больше 7 наклонность к системному алкалозу – вследствие всасывания соды в кишечнике, компенсированный алкалоз, затем декомпенсированный растяжение желудка из-за увеличения образования углекислого газа (опасно при пенетрирующих язвах – прободение – перитонит) Применение: из-за многочисленных побочных эффектов применяется эпизодически, как симптоматическое средство. В этом отношении лучше принимать викалин и викаир – содержат растительные препараты и натрия гидрокарбонат. НЕВСАСЫВАЮЩИЕСЯ АНТАЦИДЫ. окись магния гидроокись алюминия и препараты на их основе.  Аl(OН)3 + 3НСl АlСl3 + Н2О МgО + 2НСl МgСl2 + Н2ОДостоинства этих препаратов: при назначении рН сдвигается до 3,5-4,0, поэтому после отмены не развивается синдром отдачи существенно не нарушается активация пепсина не развивается системный алкалоз не образуется углекислый газ, и нет растяжения желудка. АЛЬМАГЕЛЬ – это суспензионный препарат, содержит: окись магния гидроокись алюминия альфа-сорбит (желчегонное и легкое послабляющее действие). Назначается ложками, длительность действия натощак не более 30 минут, после еды – 2-4 часа. Назначают через 1 и 3 часа после еды (то есть 2 раза) и + 1 раз на ночь, итого 7 раз в день. После приема находятся лежа, постоянно меня положение тела. Применение: для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в комбинации с М1-холиноблокаторами (остальные плохо всасываются) для удлинения ремиссии заболевания после лечения другими препаратами. АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА Н2-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ. циметидин ранитидин фамотидин низотидин. Механизм действия – блокируют Н2-гистаминорецепторы и устраняют возбуждающее действие на них гистамина, в результате снижения активности аденлатциклазы. Это в свою очередь, приводит к снижению активности протонного насоса и уменьшению образования соляной кислоты. В результате рН сдвигается в щелочную сторону. Побочные эффекты: синдром отдачи – рецидивы заболевания при отмене препарата снижение секреции гонадотропных гормонов – характерно только для циметидина и других препаратов 1-го поколения (до 7-14 лет не рекомендуют). ИНГИБИТОРЫ Н+/К+-АТФазы. Омепразол (омез) – основной представитель. Механизм действия – прямое торможение активности этого фермента. По силе действия значительно превышает гистаминоблокаторы, может вызвать 100%-ную ахлоргидрию, при этом рН повышается больше 7,0. Побочные эффекты: синдром отдачи (еще более выражен) озлокачествление гистаминпродуцирующих клеток организма. Но этот препарат является препаратом выбора при синдроме Золлингера-Эллисона. М1-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ. пирензепин (гастроцепин). Механизм действия – блокирует М1-ХР и устраняет возбуждающее действие на них АХ. При этом снижается активность гуанилат-циклазы, уменьшается концентрация цГМФ, падает активность Н+/К+-АТФазы и снижается секреция НСl. По силе действия значительно уступают гистаминоблокаторам и омепразолу. Побочные эффекты: синдром отдачи, но выражен слабее периферическое атропиноподобное действие (сухость во рту, паралич аккомодации, тахикардия). ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ. Они защищают слизистую от повреждающего действия факторов. В основе лежит улучшение функции слизисто-щелочногог барьера. Они не влияют на скрецию соляной кислоты. Механизм действия: в просвете желудка образуют плёнку, защищающую язвенный дефект более 6 часов стимулируют синтез простагландинов Р, Е1, Е2, G в клетках слизистой желудка. Создан препарат синтетического Рg - мизопростон (сайтотек). Простагландины способствуют: повышение секреции слизи мукоцитами рост продукции бикарбоната рост регенерации клеток слизистой Рg Е1 и Е2 расширяют сосуды – улучшают трофику желудка и 12-перстной кишки. Побочные эффекты: практически отсутствуют, нет синдрома отдачи, не изменяют рН, изредка вызывают запоры. ДЕ-НОЛ. Это один из лучших препаратов из этой группы, является препаратом коллоидного субцитрата висмута. Механизм действия – образуют плёнку, защищающую язвенный дефект повышают синтез простагландинов тормозят размножение хеликобактер пилори (противомикробное действие) Ремиссия достигается длительная, до 3-4 лет. Побочные эффекты – практически отсутствуют, изредка у больных с ХПН может отмечаться висмутовая энцефалопатия. |