Лекция 2. Сестринский уход при гнойно септических заболеваниях новорожденных
 Скачать 331.5 Kb.
|
|
1 ЛЕКЦИЯ №2. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ГНОЙНО – СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОВОРОЖДЕННЫХ В структуре заболеваемости и смертности новорожденных и детей раннего воз- раста ведущее место занимают гнойно-септические инфекции Факторы риска: 1. Угнетающие иммунитет: Хронические очаги инфекции у матери; Недоношенность, ГБН, родовая травма у ребенка; Инфицирование высоковирулентными штаммами (особенно госпитальными); Позднее прикладывание к груди. 2. Способствующие инфицированию: Урогенитальная инфекция у матери во время беременности и в родах; Раннее отхождение околоплодных вод и длительный безводный период; Затяжные роды и инфекционные заболевания в послеродовом периоде; Инвазивные манипуляции при проведении реанимации (катетеризация пупочных и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ, зондовое питание); Наличие входных ворот инфекции (поражение кожи, слизистых). 3. Нарушение ухода и санитарно-противоэпидемических мероприятий. Этиология: 1. Бактерии: cтафилококк эпидермальный, золотистый, стрептококки группы В, D синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиела, энтеробактерии, гемо- фильная палочка 2. Вирусы: простой герпес, цитомегаловирусы, респираторно-синцитиальный 3. Грибы: кандида альбиканс и другие. Источники заражения: Мать ребенка Медицинский персонал Предметы ухода за новорожденными Механизмы заражения: Аэрозольный Контактно-бытовой Трансплацентарный 2 Локализованные гнойные инфекции характеризуются наличием местного гнойно-воспалительного очага без признаков генерализации инфекции. Везикулопустулез - пустулы (гнойники) с серозно-гнойным содержимым. Призна- ки интоксикации (вялость, беспокойство, повышение t) выражены незначительно при обильных высыпаниях. Местное лечение: снять пустулы тампоном, смоченном в 96 % спирте, обработать 1% зеленкой, УФО. Пузырчатка - вялые пузыри с мутным содержимым, лопаясь, образующие эрозии. Признаки интоксикации выражены незначительно. Местное лечение: вскрыть пузыри сте- рильной иглой или ножницами, просушить стерильным ватным тампоном, смазать зелен- кой, УФО. Эксфолиативный дерматит Риттера – большой пузырь с обширными эрозиями. Признаки интоксикации выражены незначительно при обильных высыпаниях. Местное лечение такое же, как и при пузырчатке. Псевдофурункулез - инфильтраты плотные до 1 см, багрово-красные (стадия ин- фильтрации) с появлением затем размягчения в центре (стадия флюктуации). Признаки интоксикации выражены умеренно. Местное лечение: в стадии инфильтрации - повязки с мазью Вишневского. Хирургическое лечение в стадии флюктуации (размягчения). Флегмона - пятно плотное, багрово-цианотичное, болезненное с тенденцией к быстрому распространению и некрозу. Выражены симптомы интоксикации. Лечение хи- рургическое. Общее лечение показано при наличии выраженных симптомов интоксикации: ан- тибактериальная, дезинтоксикационная, иммунная, витаминотерапия. Омфалит – воспаление пупочной ранки. Катаральный (мокнущий пупок) - длительное мокнутие, покрытие грануляциями, серозное отделяемое. Признаков интоксикации нет. Гнойный (флегмонозный) омфалит - гнойное отделяемое из пупочной ранки, гипе- ремия, отечность кожи вокруг пупка, плотные тяжи выше и ниже пупка, увеличение пахо- вых лимфоузлов. Выраженные признаки интоксикации. Некротический омфалит - багрово-цианотичная кожа вокруг пупка, некроз с от- торжение некротизированной ткани, до выпадения внутренних органов. Признаки инток- сикации резко выраженны. Местное лечение: ежедневная последовательная обработка пупочной ранки: 3% р- ром перекиси водорода, 70% спиртом, 5% р-ром перманганата калия. При избыточном от- деляемом – повязки с гипертоническим р-ром, стафилококковым бактериофагом. 3 Общее лечение как при сепсисе: антибактериальная, дезинтоксикационная, им- мунная, витаминотерапия. Мастит (воспаление молочной железы) - отечность, гиперемия, болезненность при пальпации грудных желез, чаще с одной стороны. Выделение гноя из выводных протоков. Выраженные признаки интоксикации. Остеомиелит (воспаление костного мозга) - припухлость, болезненность при паль- пации и активных движениях в области конечностей и суставов (плечевого, коленного, тазобедренного). Признаки интоксикации выраженные. Конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаз) - отек, гиперемия век и конъюнктивы, гнойное отделяемое из глаз. Светобоязнь. Признаки интоксикации уме- ренные или отсутствуют. Лечение при мастите и остеомиелите – хирургическое. Лечение конъюнктивита местное: промывание антисептическими р-рами (фураци- лина, перманганата калия), мазь тетрациклиновая, эритромициновая, альбуцид 20%. Общее лечение при выраженной интоксикации как при сепсисе: антибактериаль- ная, дезинтоксикационная, иммунная, витаминотерапия. Сепсис – тяжелое инфекционное заболевание, возникающее вследствие недоста- точности общего и местного иммунитета организма при наличии очага воспаления, харак- теризуется постоянным присутствием микробов в крови. Механизм развития основан на том, что при сепсисе из первичного (входных во- рот) или вторичного очага (возникающего метастатическим путем) бактериальной инфек- ции постоянно или периодически в кровяное русло поступают патогенные микроорганиз- мы, вызывая тяжелые проявления заболевания. По входным воротам различают сепсис: кожный, пупочный, легочной, кишечный, катетеризационный, криптогенный (неясной этиологии). Течение сепсиса: молниеносное (1-3 дня), острое (4-8 недель), затяжное (более 8 недель). Клиника: I. Предвестники сепсиса: позднее отпадение пуповинного остатка вялое заживление пупочной ранки элементы гнойничковой сыпи слизистые выделения из носа II. Клинические формы сепсиса: 4 1. Септицемия - характеризуются отсутствием видимых локальных гнойных очагов. Ча- ще наблюдается у недоношенных детей, течение молниеносное или острое. 2. Септикопиемия - характеризуется постоянным развитием новых гнойных очагов. Чаще наблюдается у доношенных детей, течение волнообразное затяжное. Клиника: а) Выраженные симптомы интоксикации: Гипотермия или лихорадка более 3-х дней, Симптомы угнетения ЦНС (вялость, гипотония, гипорефлексия), судороги, Отказ от пищи и питья, упорные срыгивания, неустойчивый стул, резкое падение массы тела, Септический «хабитус» (характерный внешний вид), кожа сухая, бледная с серовато-цианотичным оттенком, снижение эластичности кожи, тургора тканей, отечный синдром (отек подкожной клетчатки с участками уплотнения (склеремы)), геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, слизистые), увеличение печени, селезенки, периферических лимфоузлов, нарушение функции с-с системы: тахикардия, глухость тонов, гипотония, дыхательной системы: одышка, апноэ При септикопиемии присоединяются симптомы пораженного органа в области гнойного метастатического очага (гнойного менингита, остеомиелита, пневмонии, энтеро- колита и др.). Диагностика: Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, анемия) Посевы крови на стерильность до 2-3 раз Бактериальное исследование флоры из первичного очага (с определением чувстви- тельности к антибиотикам) Лечение: В период разгара: 1.Помещение ребенка в отдельный бокс, асептический уход, обследование матери. 2.Раннее парентеральное питание сцеженным грудным молоком через зонд. 3.Антибактериальная терапия в/в 2-3-мя антибиотиками в течение 7-10 дней в мак- симальных возрастных дозах: - стартовая терапия: Цефтриаксон + аминогликозид (Гентамицин, Амикацин); Карбапенем 5 - терапия резерва (или после уточнения возбудителя): цефалоспорин 4-го поколе- ния (Цефепим) + резервный аминогликозид (Амикацин); Ванкомицин (монотерапия); за- щищенные пенициллины амоксиклав, аугментин)+ аминогликозид 4.Дезинтоксикационная терапия (инфузионная): плазма, 5% раствор глюкозы, аль- бумин, реополиглюкин. 5.Иммунотерапия: - Иммунозаместительная: внутривенные иммуноглобулины (Пентаглобин); при наслоении бактериального сепсиса на ЦМВ-инфекцию — специфического иммуноглобу- лина - Цитотект, Неоцитотект); интерферон человеческий лейкоцитарный. - Рекомбинантные интерфероны («Виферон»). - Индукторы макрофагально-моноцитарных клеток («Ликопид»). - Рекомбинантные цитокины («Ронколейкин»). 6. Витаминотерапия гр. С, В, А, Е, биопрепараты. 7.Посиндромная, симптоматическая, местная терапия. В период реконвалесценции: Массаж, лечебная гимнастика, прогулки на свежем воздухе, гигиенические процедуры, общее УФО. Профилактика сепсиса: 1. Антенатальная (наблюдение за беременной с первых 1,5-2 месяцев беременно- сти): Выявление и лечение острых и хронических заболеваний беременной, осложнений бе- ременности. Правильная организация питания и режима беременной, достаточное пребывание на воздухе. 2. Постнатальная: Соблюдение асептики при ведении родов, раннее прикладывание ребенка к груди Соблюдение гигиенических мероприятий матерью, своевременное выявление и лече- ние локализованных гнойных инфекций. Неинфекционные заболевания кожных покровов новорожденных Потница. Причина - задержка пота в выводных канальцах потовых желез при перегре- вании или недостаточном уходе за кожей ребенка. Мелкоточечная красная сыпь на ту- ловище, шее и внутренних поверхностях конечностей. Лечение: устранение причины повышенного потоотделения и дефектов ухода, проведение гигиенических ванн с ка- лием перманганатом. Опрелости. Причина - Дефекты ухода: редкое пеленание, нерегулярные гидиенические ванны, подмывание, повторное использование пеленок; экссудативно-катаральный ди- 6 атез, инфицирование грибковой флорой. Клиника - при I степени – умеренное покрас- нение кожи; при II степени – яркая краснота с большими эрозиями; при III степени - яркая краснота и мокнутие в результате слившихся эрозий. Лечение: Устранение дефектов ухода; Проведение гигиенических ванн с калием перманганатом (1:1000), отварами коры дуба, ромашки, 1% р-ром танина; Обработка эрозий подсушивающими и дезинфицирующими средствами (5% р- ром калия перманганата, 0,5% р-ром резорцина, 1,25% р-ром нитрата серебра) Склерема. Причина – недоношенность, переохлаждение. Клиника - деревянистой плотности отеки кожи и подкожной клетчатки на голени, стопах, над лобком и поло- вых органах, не склонные к генерализации; кожа над очагом напряжена, холодная на ощупь, имеет цианотичный оттенок, в складку не собирается, при надавливание оста- ется углубление, медленно исчезающее. Лечение - хороший уход и согревание ребенка приводят через несколько недель к исчезновению уплотнений. Склередема. Причина – недоношенность, переохлаждение. Клиника - диффузное уплотнение в области мышц голени и на лице, далее распространяется на туловище, ягодицы и конечности, углубления при надавливании не образуется; пораженные участки кажутся атрофированными, лицо маскообразное, движения в конечностях ограничены, температура понижена, дети вялые, сонливые, плохо берут грудь, общее состояние тяжелое. Лечение - больного помещают в кувез или обкладывают грелками, применяют теплые ванны; показаны сердечные гликозиды, кортикостероиды, оксиге- нотерапия. Базисный уход при неинфекционных и инфекционных заболеваниях новорож- денных: План ухода Мероприятия ухода 1. Информировать родственников о забо- левании Рассказать о причинах, клинике, возможном прогнозе данного заболевания 2. Нормализовать t ребенка Обильно поить ребенка Добавить проведение физического охлаждения Добавить энтеральное введение жаропонижающих средств Ввести литическую смесь (анальгин, димедрол, папаверин) при неэффективности предыдущих мероприятий 7 3. Уменьшить явления дыхательной недоста- точности Обеспечить ребенку доступ свежего воздуха (проветривать по- мещение, где находится ребенок до 3 раза в день) Уложить ребенка с возвышенным головным концом Не применять стесняющую одежду 4. Организовать пита- ние ребенка с учетом заболевания Кормить в зависимости от состояния грудью при локализован- ных гнойных инфекциях, при сепсисе – сцеженным грудным моло- ком из бутылочки, при тяжелом состоянии парентерально или из зонда Установить режим кормлений (при локализованных гнойных ин- фекциях - соответственно возрасту), при сепсисе – часто, медленно 5. Организовать гиги- енический уход с уче- том изменений кожи у ребенка При локализованных гнойных инфекциях кожных, пупочной ранки: Устранить дефекты ухода Ежедневно проводить гигиенические ванны с бледно-розовым раствором марганца. Правильно растворять кристаллы марганца Пеленки проглаживать с обеих сторон, использовать распашонки с зашитыми рукавами По назначению врача обрабатывать элементы ЛГИ (методика) и пупочную ранку (методика), глаза (методика) При сепсисе, при хирургическом лечении ЛГИ: Несколько раз в день проводить ревизию кожных покровов и сли- зистых оболочек, пупочной ранки с бледно-розовым раствором марганца. Обрабатывать их растворами антисептиков и средствами этио- тропной терапии (аэрозоли с антибиотиками, повязки с бакте- риофагами и т.д.) Использовать теплое стерильное белье 6. Организовать со- блюдение санитарно- эпидемического ре- жима При локализованных гнойных инфекциях: Все предметы ухода должны быть индивидуальны и правильно обработаны Мать должна соблюдать личную гигиену Регулярно проводить влажную уборку комнаты, проветривание При сепсисе: Поместить ребенка в отдельный стерильный бокс 8 Соблюдать асептику и антисептику при выполнении манипуля- ций 7. Осуществлять по- стоянное монитори- рование состояния ребенка Контролировать состояние Регистрировать ЧДД, ЧСС, АД Отмечать характер температурной кривой, массы тела, частоту срыгиваний, рвоты, стула При сепсисе учитывать объем и состав получаемой жидкости. 8. Обучить мать про- ведению всех гигие- нических мероприя- тий с учетом измене- ний кожи Обеспечить популярной литературой Показать проведение всех гигиенических мероприятий Проверить может ли мать самостоятельно их выполнять |