недоношенный. Лекція 3. Анатомофізіологічні особливості недоношеної новонародженої дитини та догляд за нею. План
 Скачать 96.5 Kb.
|
|
Конспект лекції Лекція №3. Анатомо-фізіологічні особливості недоношеної новонародженої дитини та догляд за нею. План: Визначення недоношеності та її причини; Особливості фізичного та психомоторного розвитку; Особливості перебігу фізіологічних станів; Організація медичного обслуговування та принципи виходжування недоношених дітей згідно з чинними наказами МОЗ України; Основні принципи диспансеризації недоношеної дитини; Недоношеною вважають дитину, яка народилась від передчасних пологів, які настали від 22 тижня до 37 тижня вагітності( 154-259 діб). Маса недоношеної дитини менша за 2500г, зріст дитини менший за 47 см. Серед недоношених згідно з морфологічною та функціональною зрілістю згідно рекомендацій ВООЗ виділяють: а) “функціонально зрілих” – немовлят, які народилися в терміни гестації 36 – 33 тижнів б) “функціонально незрілих” (глибоко недоношених) немовлят, які народилися між 32 – 28 тижнями гестації в) “вкрай незрілих” (екстремально недоношених) немовлят, які народилися з терміном гестації менше як 28 тижнів, для адаптації яких до поза утробного життя потрібні умови, що наближаються до внутрішньо маткового середовища. Навіть імітація внутрішньоутробних умов не запобігає у них високої захворюваності, інвалідності та смертності. До основних етіологічних чинників недоношеності відносяться: - професійні шкідливості - фізично важка, тривала, одноманітна, в стоячому положенні праця вагітної жінки; неповноцінне харчування майбутньої матері під час вагітності; незадовільні матеріально-побутові умови: запальні захворювання матері гострого і хронічного характеру, емоційні стреси; неінфекційні захворювання матері (вади серця, хронічна пневмонія, цукровий діабет та ін); хромосомні аномалії плода; радіаційне пошкодження; багатоплідна вагітність; травматичні пошкодження матки (попередні аборти, рубці на матці після кесарського розтину); патологічний перебіг вагітності: шкідливі звички (паління, алкоголь, наркоманія як майбутньої матері, так і батька); вік вагітної жінки до 18 років і перші пологи старше 30 років, вік батька - до 18 років і більше 50 років (на території Європи); проміжок між пологами менше 2 років. Вираженість недоношеності буває різна. Для визначення її ступеня існує 2 класифікації за різними критеріями - по гестаційному віку (цей засіб є більш об'єктивним) і по масі тіла новонародженого. Три методи визначення гістаційного віку: на підставі даних материнського анамнезу (з 1-го дня останньої менструації). аналіз акушерських даних, об’єктивне обстеження новонародженої дитини. Об’єктивне визначення гестаційного віку проводять за шкалою Балард або за шкалою Дубовича Класифікація новонароджених дітей за масою тіла
Ознаки недоношеності: м які вушні раковини; багато пушкового волосся (лануго), особливо на обличчі, кінцівках, спині; низьке розташування пупка; недорозвинення статевих органів: у дівчаток малі статеві губи не прикриті великими статевими губами, у хлопчиків - яєчки не опущені в мошонку (калитку); незаростання черепних швів, відкриті малий і бокові тім'ячки; верхні кінцівки довше за нижні, нігті на пальцях кінцівок розвинені слабко, не виступають за край нігтьового ложа; диспропорція окремих частин тіла – великі щодо зросту голівка і тулуб, короткі шия і ноги, коло голови більше кола груді на 4-5 см. шкіра зморшкувата, темно-червоного кольору; майже повна відсутність підшкірної основи Передчасно народжена дитина звичайно сонлива, млява, слабко кричить. Рухи у неї некоординовані, хаотичні, м’язовий тонус знижений, фізіологічні рефлекси ослаблені. Можуть бути відсутні ковтальний і смоктальний рефлекси, кашльовий. Клінічні проблеми, що виникають у недоношених дітей , можуть бути зведені до двох груп: Проблеми , пов’язані з малою масою тіла; проблеми, зумовлені функціональною незрілістю. Недоношеним дітям не властива монотермія. Вони мають обмежені можливості специфічної терморегуляції, а величина теплоутворення не завжди відповідає швидкості тепловіддачі. Що спричинює переохолодження та перегрівання. Для передчасно народжених дітей характерною є функціональна незрілість : ЦНС , терморегуляції, органів дихання, травлення, кровообігу, кровотворення, імунної системи. Це пояснюється випаданням того терміну вагітності, під час якого відбувається тренування цих систем до нових умов позаутробного існування. Через це період новонародженності у передчасно народжених дітей триває до 6-8 тиж. Недорозвиненость ЦНС позначаеться на функції органів дихання. Типові особливості дихання недоношених дітей: поверхневий характер, паузи різної тривалості, переважання фази видиху над фазою вдиху, періодичне дихання, виникнення апное. Апноє- зупинка дихання, що триває більше 3 секунд. Патологічне апноє- зупинка дихання, що триває більше ніж 20 с. або супроводжується ціанозом, раптовою блідістю, брадикардією(понад 100 за 1 хв.). Періодичне дихання – якщо протягом 1 хв. спостерігаеться 3 (або більше) дихальні паузи тривалістю понад 2 с кожна. Легені недоношеної дитини менше заповнені повітрям , у них мало еластичної тканини. Недостатня м’язова активність , підвищена піддатливість грудної клітки і нестача сурфактанту, зумовлює розвиток ателектазів, гіалінових мембран, що клінічно проявляється синдромом дихальних розладів. Серцево- судина система починає функціонувати в ранній стадії внутрішньоутробного розвитку плода і тому на момент народження у недоношених дітей вона більш зріла, Хоч і має деякі риси функціональної недостатності. Травнева система – функціонально незріла. Смоктальний і ковтальний рефлекс слабко виражений, або вітсутній. Слизова оболонка ротової порожнини суха, легко вразлива. Слабкорозвинені м’язи вхідної частини і стінок шлунка, тому часто спостерігають аерофагію, зригування, здуття, сповільнену евакуацію вмісту. Об’єм шлунка малий, кислотність шлункового соку низька, сила ферментів слабка, чутливість до порушення нервової регуляції підвищена, місцевий імунітет розвинений недостатньо. Тонус кишок знижений, проникність стінки кишок підвищена. Печінці недоношеної дитини властива знижена активність ферменту глюкуронилтрансферази, який переводить непрямий білірубін у прямий. Наслідок-пролонгована кон’югаційна жовтів ниця . Органи кровотворення і процеси гемопоезу. В наслідку незрілісті цих систем розвиваеться рання анемія недоношених. Реактивність недоношених дітей знижена, через то вони часто хворіють на гнійно-септичні й респіраторні вірусні захворювання. Особливості фізичного і психомоторного розвитку недоношених дітей. На першому році життя для н. д. характерні високі темпи фізичного розвитку. Маса тіла у них подвоюється у 2- 2,5 міс , потроюється – у 5-6 міс, а в 1рік зростає у 4-9 разів. На ступінь фізичного розвитку, а також на психомоторний розвиток недоношених дітей впливають причини, які зумовили передчасне народження , патологія внутрішньо- утробного розвитку, характер вигодовування , догляд ,термін гестації ,гіпоксія ,пологовий травматизм. Поліпшенню психомоторного розвитку н. д. сприяють масаж, гімнастика, яскраві іграшки, ласкова розмова, спів, музика. Більш дітей після 3 років не відрізняються за своїм психомоторним розвитком від доношених немовлят. Особливості транзиторних станів у недоношених: Фізіологічна втрата маси тіла у недоношених дітей варіює від 4-5% до 10-14%. Тільки до 2-3 тижневого віку немовля досягає початкової маси. Тому за 1-й місяць життя маса збільшується на 150- 300г. Фізіологічна жовтяниця має затяжний перебіг, часта загроза білірубінової інтоксикації; транзиторна гіпербілірубінемія супроводжується більш високими цифрами білірубіну, наростає до кінця першого, початку другого тижня, триває три тижні і довше; може ускладнитись білірубінового енцефалопатією. Гормональний статевий криз зустрічається рідко, вираженість його невелика. Фізіологічна еритема більш виражена, ніж у доношених дітей і триває довше (2-3 тижні), характеризуеться яскраво-червоним кольором, і відсутністю лушення. Токсична еритема, транзиторна гіпертермія, як правило, не спостерігаються. Гіпотермія виникає швидше, ніж у доношених внаслідок зменшеної кількості підшкірної жирової основи та великого співвідношення площі поверхні тіла до його маси. Сечокислий інфаркт нирок і транзиторна гарячка у недоношених бувають дуже рідко. Організація медичного обслуговування та принципи виходжування недоношених дітей згідно з чинниминаказом МОЗ України від 29.08.2006№ 584 Про затвердження Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні. Особливу увагу слід приділяти запобіганню внутрішньоутробної гіпоксії, а також запобіганню охолодженню дитини. Температура повітря у пологовому залі повинна бути 22-24 0С. Серцебиття плода у перший період пологів вислуховують кожні 15 хв. , у другий період – кожні 5 хв.. Маніпуляції , реанімаційні заходи, перев’язуванням пуповини , профілактикою гонобленореї , первинним туалетом, здійснюють за умови додаткового обігрівання дитини тепловою лампою на завчасно підігрітому сповивальному столі. Температура повітря у палатах для виходжування недоношених новонароджених пологового будинку (Iетап) має бути 23-26 * С. Дітей з масой тіла менша ніж 1800 г, рекомендують помістити в кувез. Тривалість перебування недоношеної дитини в кувезі визначається її здатністю пристосовуватися до навколишніх умов і підтримувати постійну температуру тіла. Діти, які мають масу тіла понад 1200 г , середньому перебувають у кувезі 3 -14 днів, якщо ж маса тіла менша за 1200 г, від 14- до30 днів. Новонароджені , які мають масу 1800 г, можуть виходжуватись у спеціальних ліжечках з підігрівом . Тривалість лікування в акушерському стаціонарі не повинна перевищувати 5 днів, Особливу увагу приділяють дотриманню санітарно-гігієнічного режиму і доглядові за недоношеними дітьми. У палатах підтримують температуру 24-25*С , температура води при купанні- 38-39С*, догляд проводити обережно і швидко. Годування новонародженої дитини з малою масою тіла при народжені Вибір методу годування Новонароджені з терміном гестації 36 тижнів і більше: 1) у цих новонароджених смоктання, ковтання та дихання координовані, тому ці діти можуть смоктати груди без догодовування. Новонароджені з терміном гестації 34-35 тижнів: 1) смоктальний рефлекс та активне смоктання з’являються на цей термін гестації, тому більшості новонароджених з цим терміном гестації не потрібно догодовування з чашечки; 2) такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування. Новонароджені з терміном гестації 30 – 33 тижні: 1) більшість дітей з цим терміном гестації може вигодовуватись з чашечки, деякі діти можуть вже починати смоктати груди; 2) якщо дитина розпочинає смоктати груди, треба догодовувати її з чашечки, щоби бути впевненим в тому, що дитина отримала повний добовий об’єм годування; 3) такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування. Новонароджені з терміном гестації до 30 тижнів: 1) для більшості цих дітей годування через зонд є основним методом вигодовування, хоча деякі з них можуть їсти з чашечки або ложки; 2) раціональним є комбінація годування з чашечки та через зонд; 3) у разі якщо дитина добре годується з чашки, годування через зонд потрібно припинити або обмежити; 4) такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування. Добову кількість грудного молока для недоношених дітей розраховують за формулою Зайцевої 1% МnМ- маса тіла, n-кількість діб. Добову кількість грудного молока можна розрахувати за формулою Ромеля (n + 10мл *. на кожні 100 г ваги дитини n- кількість діб життя дитини. Режим годувань може бути : безперервне шлункове введення, періодичне зондове годування через 1,2,3 год. За відсутності зригувань і в разі нормальних випорожнень недоношена дитина з більшою масою тіла повинна отримувати грудне молоко або молочну суміш 7- 8 разів на добу, через 2,5 -3 год. Умовні періоди розвитку недоношеного новонародженого після народження І -й період: перехідний - триває від народження дитини до 7 доби життя. У цей період дитина може втрачати від 10% (якщо маса при народженні 1500 -2500 грамів) до 15% (якщо вага при народженні < 1500 грамів) маси тіла в ранньому неонатальному періоді, тому завданням цього періоду є забезпечення дитини харчовими речовинами в повному об’ємі, ІІ-й період: стабілізації - триває з 7 доби життя до моменту виписки дитини з пологового стаціонару. Внутрішньоутробно плід з терміном гестації 24-36 тижнів в середньому щодобово набирає 15/г/кг/добу, тому завданням цього періоду є забезпечення такої ж прибавки маси тіла у дитини. ІІІ-й період: нормалізації - триває з моменту виписки з пологового будинку/ лікарні до 1 року життя або більше. Завданням цього періоду є досягнення показників росту та розвитку доношеної дитини. Для профілактики рахіту з 8-10 –го дня життя і до кінця 1-го року призначають холекальціферол (віт-Д 3) у добовій дозі 500 МО. Для профілактики анемії доцільно з тритижневого віку збагачувати хорчовий раціон дитини мікроелементами. До грудного молока обо суміши один раз на день додають міді сульфат(0,01 % розчин по 1 мл/ кг) кобальту сульфат(0,001% розчин по 0,2 мг/кг) протягом 6-10 тижнів. препарати заліза (заліза сульфат) призначати з 2-го місяця життя, щодня в добовій дозі 2мг/кг до кінця 1-го року життя. Недоношених дітей виписують додому , коли маса тіла буде не менша ніж 2000г. за умови задовільного загального стану. Критерії виписки дитини з малою масою тіла при народженні Маса тіла дитини ≥ 2000,0 грамів. Загальний стан дитини задовільний і відповідає наступним ознакам: самостійне дихання адекватне з частотою 30-60 за хвилину; відсутні втяжіння податливих ділянок грудної клітки; відсутність апное щонайменше протягом 7 діб до дня виписки; відсутній ціаноз шкіри і слизових оболонок. Дитина може підтримувати стабільну нормальну температуру тіла щонайменше 3 доби підряд до дня виписки. Дитина засвоює належний добовий об’єм харчування і стабільно збільшує масу тіла (щонайменше 20 г/добу протягом 3 діб підряд до дня виписки). Зроблені всі профілактичні щеплення та скринінгові дослідження. Пуповинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запалення. Мати або члени сім’ї навчені і мають достатні навички догляду за дитиною: Мати або члени сім’ї проінформовані про загрозливі стани дитини, при яких негайно треба звертатися за медичною допомогою: дитина погано смокче груди; дитина млява або збудлива; у дитини виникли судоми; у дитини порушення дихання: часте > 60 дихань за хвилину або утруднене; у дитини гіпотермія (температура тіла дитини < 36,5°С) або гіпертермія (температура тіла дитини > 37,5°С); визначається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки; у дитини блювота або діарея. Матір попереджена про заходи профілактики синдрому раптової смерті дитини (рекомендовано сон на спині; не курити в приміщенні, де знаходиться дитина; не накривати лице дитини під час сну). Рекомендовано після виписки: почати або продовжити профілактичне введення вітаміну Д відповідно до протоколу схеми профілактики рахіту почати або продовжити профілактичне введення заліза дітям з масою тіла при народженні < 1800 грамів і терміном гестації < 32 тижнів. На дільниці недоношених новонароджених медична сестра і фельдшер спостерігають : перший патронаж в перші 3 доби після виписки спільно з лікарем, далі через день до 14 діб , до 3 місяців двічі на місяц, до1 року 1 раз на місяць. Профілактика геморагічної хвороби Вітамін К призначається всім новонародженим з метою профілактики геморагічної хвороби. – 1,0 мг. в/м в першу добу після народження одноразово. При наявності пероральної форми вітаміну К рекомендується доза препарату 2 мг., яку вводять в першу та сьому добу життя. |