Лекция по физиологии. Лекция 30. 04. 08 Литература основная Покровский, 2003 С. 573 575
 Скачать 1.68 Mb.
|
ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ. НОЦИЦЕПЦИЯ.Лекция 30.04.08 Литература основнаяПокровский, 2003 С.573 - 575 Не писать!!! Рекомендуется записать!!! Вопрос 1Понятия «боль», «ноцицепция» Может ли боль рассматриваться в курсе нормальной физиологии? Определение понятия «боль» Определение понятия «ноцицепция» Может ли боль рассматриваться в курсе нормальной физиологии?Боль – одна из важнейших нормальных сенсорных модальностей и не может быть проигнорирована при изучении физиологии сенсорных систем. Определение понятия «боль»Боль — неприятное сенсорное ощущение опосредованное эмоциональным переживанием и связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения. Анализ определение понятия «боль»Боль неприятное сенсорное ощущение опосредованное эмоциональным переживанием связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения. Определение понятия «ноцицепция»Ноцицепция – рецепция болевых стимулов, т.е. стимулов, повреждающих ткани или потенциально способных повредить ткани. Ноцицепция от лат. nocens вредный + рецептор; Синоним – ноцирецепция, рецепция боли. Вопрос 2Факторы, вызывающие боль Факторы, вызывающие боль (причины боли, стимулы, модальности боли)Физические Химические Биологические Физические факторы, вызывающие больМеханические Температуры (высокая, низкая) Электрический ток Ультрафиолетовое излучение И т.п. Химические факторы, вызывающие больКислоты Щёлочи Окислители Соли кальция и калия введённые в ткани Биологические факторы, вызывающие больВысокие концентрации: Кининов Гистамина Серотонина H+ Вопрос 3Характеристика боли Критерии выделения типов болиместу возникновения времени возникновения продолжительности механизму формирования Часто эти характеристики бывают взаимосвязаны. Вопрос 4Типы боли по месту возникновения. Сравнительная характеристика соматической,висцеральной и нейропатической боли. Типы боли по месту возникновенияСоматическая
Глубокая (в мышцах, суставах, соединительной ткани) Висцеральная Нейропатическая Поверхностная и глубокая боль - это два (под)типа соматической боли Сравнительная характеристика соматической (висцеральной) и нейропатической боли по причине возникновения
Сравнительная характеристика соматической (висцеральной) и нейропатической боли по локализованности боли
Сравнительная характеристика соматической (висцеральной) и нейропатической боли по устранению боли наркотическими анальгетиками
Вопрос 5Типы боли по времени возникновения. Сравнительная характеристика первой и второй боли. Типы боли по времени возникновенияПервая (син. Эпикритическая) Вторая (син. Протопатическая) Понятия эпикритическа и протопатическая чувствительность !?Введены Геддом в 1920 г. Широко используются (в неврологии, патофизиологии) Эпикритическая чувствительность (от греч. epikritikós — решающий, определяющий), тонко дифференцированный, точно локализованный вид кожной чувствительности, обеспечивающий восприятие слабых механических и температурных воздействий. Протопатическая чувствительность (от прото... и греч. páthos - страдание), примитивный вид кожной чувствительности, воспринимающей лишь сильные механические и температурные раздражения. Синонимы
Рис. 14.20. Развитие болевого ощущения во времени. а — нормальная кожа; б — кожа с повышенной болевой чувствительностью.Развитие болевого ощущения во времениСравнительная характеристика первой и второй боли по латентному периодуСравнительная характеристика первой и второй боли по длительности (продолжительности после устранения раздражителя)Сравнительная характеристика первой и второй боли по порогу восприятия
Сравнительная характеристика первой и второй боли по локализованности (возможности определения источника боли, что болит?)
Сравнительная характеристика первой и второй боли по локализованности (возможности определения границ повреждения)
Сравнительная характеристика первой и второй боли по степени детерминированности (возможности определения причины (фактора) боли)
Сравнительная характеристика первой и второй боли по характеру проводящих путей (типа волокон, трактов)
Сравнительная характеристика первой и второй боли по роли в восприятии боли
Сравнительная характеристика первой и второй боли по времени развития в филогенезе
Сравнительная характеристика первой и второй боли
Теоретические и экспериментальные доказательства правомочности такого разделения отсутствуют. Дорзальная система волокон, обеспечивающая эпикритическую чувствительность, имеется уже у низших позвоночных и не может рассматриваться как эволюционно молодое образование Вопрос 5Типы боли по продолжжительности. Сравнительная характеристика острой и хронической боли. Типы боли по продолжительностиОстрая Хроническая (устойчивые и рецидивирующие формы) Разграничение типов боли по продолжительности
Примеры типов боли по продолжительности
Характеристика типов боли по продолжительности
Разграничение типов боли по функции
Вопрос 6Теории боли Теории болиСпецифичности боли Паттерновые (pattern theory)
Воротного контроля (спинальной переработки ноцицептивной информации). Теория специфичности болиБОЛЬ - это независимое ощущение со своим собственным специализированным нервным аппаратом из рецепторов, проводящих путей и центров, т.е. сенсорные структуры организованы в отдельную ноцицептивную систему Болевая чувствительность не распределена по коже равномерно; болевые стимулы воспринимаются только в дискретных болевых точках. Болевых точек гораздо больше, чем точек давления (отношение 9 : 1). Холодовых и тепловых точек на коже еще меньше, чем давления. Информация связанная с ноцицепцией передается по системе переднебокового канатика вместе с терморецепцией, в то время как механо- и проприоцептивная информация — по системе заднего столба (лемнисковой). - ноцицептивные теории интенсивности и распределения импульсов Боль возникает всегда, когда интенсивность стимуляции низкопороговых механо- и терморецепторов превышает определенный уровень. Огромное разнообразие вредных стимулов (т.е. отсутствие единственного адекватного стимула) несовместимо с существованием специализированных ноцицепторов. Вопрос 7Теория воротного контроля при ноцицепции Теория воротного контроляПредложена в 1965 г. канадским психологом Роналдом Мелзаком (Melzack R.) и Уоллом (Wall P.D.). Схема взаимодействия элементов спинного мозга, участвующих в формировании болевого ощущения (по Melzack и Wall)SG — нейрон студенистого вещества, Т — нейрон задних рогов спинного мозга М — толстые миелиновые волокна лемнисковой системы V — тонкие волокна антеролатеральной системы Схема открытия воротного механизма при ноцицепцииСхема закрытия воротного механизма при ноцицепцииСхема открытия воротного механизма в опыте с манжетойСхема открытия воротного механизма в опыте с манжетойЕсли сдавить сосуды руки манжетой, то через 15—20 мин исчезают тактильная и другие виды чувствительности, а ощущение боли обостряется . Любое прикосновение воспринимается как боль. Объяснение опыта с манжетойВолокна малого диаметра более резистентны, чем крупные, к аноксии и продолжают проводить болевые импульсы в течение длительного времени. Объяснение каузалгии по теории воротного контроляУменьшение потока импульсов к нейронам задних рогов спинного мозга при повреждении нервного ствола — «ворота открываются». Объяснение фантомных болей по теории воротного контроляУменьшение потока импульсов к нейронам задних рогов спинного мозга при отсутствии неноцицептивных нервных стволов — «ворота открываются». Современные трактовки теории воротного контроляНА — ноцицептивное афферентное волокно, неНА — неноцицептивное афферентное волокно, НН — ноцицептивный нейрон, ПН — передаточный нейрон, МН — мультирецепторный нейрон, РН – релейный нейрон, ЦК — центральный контроль. Вопрос 8Типы боли по механизму возникновения Боли, возникающие в ноцицептивных афферентных волокнахНевралгия Каузалгия Проецируемая Проецируемая больОчевидно, импульсация его афферентных волокон, генерируемая в локте, проецируется нашим сознанием на область, содержащую их сенсорные окончания, поскольку обычно она возникает именно в этих рецепторах. Схема возникновения проецируемой болиОтражённая больНоцицептивная стимуляция внутреннего органа вызывает ощущение боли не в нем самом, а в отдаленных, поверхностных частях тела, или не только в нем самом, а также в отдаленных частях тела. На поверхности кожи боль проявляется в соответствующем дерматоме. Вспомним!Дерматом – ограниченная область кожи, которую иннервирует афференты одного заднего корешка. В скелетной мускулатуре эквивалентами дерматомов являются миотомы. Дерматомы. Вид спередиДерматомы. Вид сзадиПути возникновения отраженной боли.Некоторые из ноцицептивных афферентов от внутренних органов оканчиваются в заднем роге на тех же нейронах, что и ноцицептивные афференты от кожи Г.А.Захарьин (1829 – 1897) — русский терапевт, Г.Гед (Н.Head, 1861 ‑ 1940) — английский невропатолог. определенные области кожи, имеющие диагностическое значение, в которых при заболевании внутренних органов часто появляются отраженные боли, а также болевая и температурная гиперестезия. Зоны Захарьина-Геда1 — легкие и бронхи, 2 — сердце, 3 — кишечника, 4 — мочевого пузыря, 5 — мочеточника, 6 — почек, 7 и 9 — печени, 8 — желудка, поджелудочной железы, 10 — мочеполовой системы СхемаСхема аксон-рефлекса Вопрос 9Компоненты боли Компоненты болиСенсорный (сенсорно-дискриминативный) Аффективный (эмоциональный) Вегетативный Моторный Афферентные импульсы передают информацию о местонахождении стимула начале и окончании его действия стимула интенсивности стимула Мы осознаем сенсорную информацию в виде ощущения. Ощущение – это субъективная сторона отражения человеком раздражения Аффективный (эмоциональный) компонент болиАффект (лат. affectus переживание, душевное волнение) — кратковременная и сильная, положительная или отрицательная эмоция, возникающая в ответ на возникновение боли - это реакции (рефлексы) на болевую стимуляцию автономной (вегетативной) нервной системы. Характер вегетативного компонента во многом зависит от характера самого болевого ощущения и его локализации. особенно силён при висцеральной боли; например, при желчной колике он может принять форму тошноты, рвоты, потоотделения и падения кровяного давления. Компоненты болиСенсорный (сенсорно-дискриминативный) Аффективный (эмоциональный) Вегетативный Моторный Компоненты болиСенсорный (сенсорно-дискриминативный) Аффективный (эмоциональный) Вегетативный Моторный Компоненты болиСенсорный (сенсорно-дискриминативный) Аффективный (эмоциональный) Вегетативный Моторный проявляется как рефлекс избегания или защиты. Например, когда рука случайно прикасается к горячему, она отдергивается еще до того, как мы осознаем боль и принимаем решение отреагировать на неё произвольно. особенно важен в случае вредных стимулов наружного происхождения, но может быть найден даже у глубокой и висцеральной боли, например в форме мышечного напряжения Взаимоотношения компонентов болиВопрос 10Оценка и выражение боли. Измерение боли. Оценка и выражение болиЖалобы человека на боль зависят от его социального положения. семейного воспитания и этнического происхождения. Поведение индейского воина под пытками будет с точки зрения выражения боли совсем иным, чем у домохозяйки с желчной коликой, даже если они испытывают боль одинаковой интенсивности. Измерение болиИзмерение боли – алгезиметрия (греч. algesis ощущение боли + metreo измерять, определять). Виды алгезиметрииэкспериментальная
объективная многомерная Субъективная алгезиметрияВ алгезиметрии измеряют: болевой порог, т.е. наименьшую интенсивность стимула, вызывающую ощущение боли; интенсивность боли, выражаемую словесно или каким-нибудь другим сигналом; порог болеустойчивости - интенсивность стимуляции, при которой испытуемый просит её прекратить. Объективная алгезиметрияТермин «объективная» просто означает, что измеряются переменные, регистрируемые наблюдателем, а не «субъективные» ответы испытуемого. Применительно к человеку - измерение двигательных и вегетативных реакций на боль и записи вызванных потенциалов коры головного мозга Субъективная Больного просят в разное время отражать свои болезненные ощущения на простой аналоговой шкале - от отсутствия боли до ее нестерпимости. Списки вопросов типа широко применяемой «Болевой анкеты Магилла» (McGill) -разработана канадским психологом Роналдом Мелзаком. Соотнесение клинической боли по интенсивности с экспериментальной. Например, при определении коэффициента турникетной боли больной сравнивает свои ощущения с экспериментально вызванной (наложением жгута) ишемической мышечной болью. Многомерная алгезиметрияПрименение нескольких методов (например, запись вызванных потенциалов при слежении за диаметром зрачка как за показателем симпатического тонуса), Субъективные тесты могут сочетаться с объективными Вопрос 11Внутренние системы подавления боли (антиноцицептивная система) Внутренние системы подавления болиНаличие опиатных рецепторов и связывающихся с ними лигандов, вырабатываемых самим организмом (эндорфинов, энкефалинов, динорфина). Наличие супраспинальных областей, в которых электрическая стимуляция вызывает аналгезию. Вопрос 12Экзогенное торможение боли. Физиологические основы обезболивания Экзогенное торможение боли; терапия при боляхФармакологические Физические Психологические Фармакологическое торможение болиНенаркотические аналгетики Наркотические аналгетики Психотропные препараты Локальные анестетики Физическое торможение боли
Гимнастика и массаж Электростимуляция Нейрохирургия Психологическое торможение боли
Инструментальные методы Расслабление и медитация Гипноз СхемаСхема аксон-рефлекса |