Лекция. Лекция № 4. Лекция 4 Гериатрические особенности заболеваний сердечнососудистой системы у лиц пожилого и старческого возраста
 Скачать 0.55 Mb.
|
Лекция № 4«Гериатрические особенности заболеваний сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого и старческого возраста» ПредисловиеПроблемы кардиологии остаются весьма актуальными для практического здравоохранения. Частота СС заболеваний значительно увеличивается с наступлением пожилого и старческого возраста. Между тем, по данным кардиологов только 30-40% гипертоников сегодня знают о своем заболевании, а из тех, кто знает о своей гипертонии, более или менее адекватно лечатся не более 20-30% больных. Эффективную гипотензивную терапию по данным Всероссийского научного общества кардиологов получают среди мужчин не более 7%, а среди женщин 20% (после 70 лет – менее 2%!). Как следствие этого Россия по смерти от мозгового инсульта занимает первое место в Европе. Важнейшая роль отводится сегодня медицинским сестрам. Именно медсестра может помочь врачу выявить гипертоников, не подозревающих о своем заболевании. Для этого, она должна у каждого пришедшего в поликлинику, на доврачебном осмотре, при посещении пациента на дому измерять артериальное давление. Хорошая подготовка по вопросам гериатрических особенностей течения заболеваний позволит медсестре выявлять пациентов, страдающих ИБС, оказывать доврачебную неотложную помощь, и, тем самым, спасать жизнь больных. Очень важна работа медсестры первичной медико-санитарной помощи по контролю за проведением адекватного лечения сердечно-сосудистых заболеваний в амбулаторных условиях. Не менее актуальна и роль медсестры в снижении заболеваемости посредством пропаганды здорового образа жизни, проведения мероприятий первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Так, например, предупреждая и устраняя факторы риска, медсестра должна жить и работать с девизом «Курение и пиво не в моде, если в моде здоровье!». Артериальные гипертензии (АГ) у лиц пожилого и старческого возрастаВ России артериальные гипертензии остаются наиболее распространенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого и старческого возраста. Данный факт объясняется особенностями формирования АГ в пожилом и старческом возрасте и появлением в процессе старения дополнительных предпосылок к развитию АГ. Такими предпосылками являются: гипоксические повреждения и возрастная функциональная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур головного мозга; возрастные изменения симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин- альдостероновой систем; возрастное снижение эластичности, ригидность и атеросклероз аорты и артерий; склонность к спастическим реакциям артерий вследствие увеличения содержания в сосудистой стенке натрия, кальция и воды, а также под влиянием эмоций, болевых ощущений и физических нагрузок; ишемические изменения почек и сердца; увеличение с возрастом избыточной массы тела, снижение физической активности, длительность вредных привычек (курение, алкоголь). Особенности патологий ССЗ в пожилом возрастеВ результате в пожилом и старческом возрасте часто наблюдается метаболический сердечно-сосудистый синдром, который включает: нарушения углеводного обмена (СД тип 2); нарушения липидного обмена (повышение холестерина); абдоминальное ожирение; артериальная гипертензия. В пожилом и старческом возрасте причиной развития гипертензии является также поражение почек (хронический пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, диабетическая нефропатия и др.). Артериальная гипертензияНаиболее частым видом АГ среди лиц старше 60 лет является Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ), которая является одним из вариантов гипертонической болезни (ГБ). Согласно рекомендациям ВОЗ под ИСАГ понимают повышение систолического АД до 140 мм рт. ст. и выше при диастолическом АД менее 90 мм рт. ст. Основной причиной развития ИСАГ является снижение растяжимости аорты и артерий вследствие отложения в сосудистой стенке коллагена, кальция и развития атеросклероза. Многочисленные исследования кардиологов во всем мире показали, что ИСАГ увеличивает смертность от сердечно-сосудистой патологии в 2-7 раз и общую смертность на 51% по сравнению с таковой у лиц, имеющих нормальные показатели АД. Обратите вниманиеТаким образом, установлено, что АГ в пожилом и старческом возрасте является фактором риска ИБС, мозгового инсульта, сердечной и почечной недостаточности. Возрастными особенностями АГ являются меньшая яркость клинической картины или малосимптомное течение. Болезнь нередко выявляют случайно – при очередном врачебном или сестринском осмотре или уже при развитии опасных осложнений (мозгового инсульта, инфаркта миокарда). Наиболее важными и частыми симптомами АГ в пожилом и старческом возрасте являются «немотивированная» слабость, плохое самочувствие, снижение работоспособности, чувство тяжести и распирания в голове. Головные боли наблюдаются примерно у половины больных, и болевой синдром имеет меньшую интенсивность по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. Частыми симптомами АГ в пожилом и старческом возрасте являются головокружение, шум и пульсация в голове. Многие симптомы АГ в этом возрасте обусловлены прогрессирующим атеросклерозом различных артерий. Так, например, вследствие АГ и атеросклероза мозговых артерий наблюдается прогрессирующее нарушение когнитивных функций (память, мышление, внимание, ориентация) и социальных навыков. Ухудшается память на текущие события, снижается концентрация, усвоение новой информации. Появляются неадекватные эмоциональные и поведенческие реакции. Нарушается сон. При отсутствии адекватного лечения возникает сосудистая деменция (слабоумие) – одна из важнейших медицинских и социальных проблем. У 1/3 больных появляются жалобы на боли в сердце, одышку, аритмию, перемежающуюся хромоту. Диагностика:АГ диагностируется, если систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и более, а диастолическое АД 90 мм рт. ст. и более у лиц, не принимающих гипотензивные препараты. Диагноз АГ должен основываться на результатах многократных измерений АД (не менее 2 раз) по стандартной методике. Прогноз больных зависит от поражения органов-мишеней; поэтому необходимо провести следующие дополнительные исследования, которые выявляют: гипертрофию левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография или рентгенография); поражение почек ( протеинурия и/или креатинемия) поражение артерий сетчатки (исследование сосудов глазного дна); Осложнения АГ:Прогноз пациентов с АГ резко ухудшается при возникновении ассоциированных клинических состояний, которые по старой классификации рассматривались как осложнения III стадии гипертонической болезни. К осложнениям АГ относятся: Церебро-васкулярные заболевания ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца инфаркт миокарда, стенокардия, застойная сердечная недостаточность Заболевания почек почечная недостаточность, диабетическая нефропатия Сосудистые заболевания расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия геморрагии, отек соска зрительного нерва Сахарный диабет тип 2 Обратите вниманиеГипертонические кризы у пациентов встречаются реже, чем в молодом и старческом возрасте, но протекают тяжелее и приводят к развитию осложнений АГ. ЛечениеЦели лечения пациентов с АГ: Краткосрочной целью является снижение АД до хорошо переносимого уровня. Долгосрочные цели: стабильное поддержание АД на уровне ниже 140/90 мм рт. ст., предупреждение появления или прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни. В лечении пациентов с АГ большую роль играют немедикаментозные методы лечения. Первым шагом в борьбе с высоким давлением является изменение образа жизни и характера питания. Для пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно выпускать красочно оформленные рекомендации или памятки. ЛечениеНемецкие врачи подготовили брошюру, содержащую следующие правила: Контроль АД – залог успеха лечения гипертонии. Лишний вес мешает работе сердца. Движение сохраняет форму и является наилучшим тренером кровообращения. Избегайте стрессовых ситуаций. Расслабление снижает АД! Курение не в моде, если в моде здоровье! Не соль, а приправы! Сокращайте жиры и сахар Не допускайте сердцебиения из-за чашки кофе. Спиртные напитки таят в себе опасность. ЛечениеПациенты с повышенным АД и высоким риском осложнений необходима постоянная медикаментозная гипотензивная терапия. АД пожилым людям необходимо снижать постепенно, начиная лечение с назначения малой дозы одного гипотензивного препарата. При неэффективности или плохой переносимости переходят к препарату другой группы или принимают сочетание препаратов. Медицинская сестра осуществляет контроль за приемом назначенных препаратов и должна знать возможные осложнения при применении каждой группы гипотензивных препаратов. Особенности ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста.ИБС является частым и опасным заболеванием сердечно-сосудистой системы среди лиц пожилого и старческого возраста. Более частому развитию и быстрому прогрессированию ИБС в пожилом возрасте способствуют ряд факторов: возрастные изменения артерий: склероз, снижение эластичности, ограничение коронарного резерва возрастные изменения сердца, повышение чувствительности к катехоламинам повышение активности свертывающей системы крови нарушения углеводного и жирового обмена избыточное потребление жиров, простых углеводов и соли недостаточное потребление полиненасыщенных жирных кислот гиподинамия избыточная масса тела и ожирение вредные привычки стресс повышение АД СтенокардияНаиболее чистой формой ИБС является стабильная стенокардия. Болевой синдром может быть типичным, однако с возрастом увеличивается частота малосимптомных, атипичных и безболевых форм недостаточности коронарного кровообращения. Малосимптомная стенокардии: отсутствует яркая эмоциональная окраска приступа, боли незначительной интенсивности. Часто боли имеют характер сдавления, стеснения за грудиной, в области сердца или воспринимаются как «тяжесть» в левой половине грудной клетки. Атипичные формы стенокардииАтипичные формы: проявляются не болевым приступом, а другими симптомами – эквивалентами боли: одышкой аритмией ощущениями затрудненного глотания и «застревания» пищи в пищеводе неврологической симптоматикой У гериатрических пациентов часто наблюдается атипичная иррадиация болей: в шею, затылок, нижние зубы и нижнюю челюсть, сосцевидный отросток, локтевые или лучезапястные суставы. У некоторых пациентов наблюдается боль только в местах иррадиации. Безболевые формы стенокардииБезболевые формы ишемии миокарда характеризуются отсутствием болевого синдрома и выявляются только при суточном мониторировании ЭКГ или проведении нагрузочных проб (велоэргометрия). Факторы, провоцирующие приступы стенокардии:Наиболее частые – физическая нагрузка, особенно в утренние часы Подъем АД Метеорологические факторы: повышение атмосферного давления, холодная и ветряная погода, мороз Обильный прием пищи, особенно жирной Эмоциональная нагрузка провоцирует реже, чем у пациентов молодого и среднего возраста Обострения ИБС часто обусловлены сопутствующей патологией: гипертонией, анемией, лихорадкой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, ночным апное и др. состояниями. Диагностика стенокардии.На ЭКГ в межприступный период у 70% пациентов отсутствуют изменения или имеют неспецифический характер, поэтому для диагностики стенокардии используют методы: холтеровское суточное мониторирование, которое регистрирует изменения ишемического типа (смещение сегмента ST, изменения зубца Т, аритмии) нагрузочные тесты: велоэргометрия (ВЭМ) и тредмилл-тест стресс-эхокардиография (эхокардиография через 60 сек. после развития приступа стенокардии, спровоцированного физической нагрузкой или введением симпатомиметика добутамина) Лечение стабильной стенокардии.При лечении стенокардии врач и медицинская сестра стремятся достичь следующие цели: улучшение качества жизни (уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии, повышение выносливости пожилого пациента к физической нагрузке) уменьшение выраженности ишемии миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ) предупреждение прогрессирования ИБС и развития ее тяжелых осложнений (инфаркт миокарда) увеличение продолжительности жизни Лечение стенокардииЛечебные мероприятия для гериатрических пациентов со стенокардией должны включать: Рекомендации врача и консультативная помощь медсестры по устранению факторов риска: прекращение курения физические тренировки снижение избыточной массы тела лечение сахарного диабета лечение артериальной гипертензии лечение нарушений липидного обмена (диетотерапия и медикаментозная терапия статинами) применение антиагрегантов для предупреждения инфаркта миокарда (аспирин Кардио, Тромбо АСС) Лечение стенокардииМедикаментозная терапия стенокардии препаратами, которые уменьшают потребность миокарда в кислороде и увеличивают доставку кислорода. К основным средствам относятся 3 группы препаратов: Нитраты и нитратоподобные средства: препараты нитроглицерина короткого и пролонгированного действия препараты изосорбида динитраты (нитросорбид, кардикет) препараты изосорбида –5-мононитраты (Моно Мак, моночинкве, моносан) – эти препараты наиболее предпочтительно использовать для профилактики стенокардии, так как они имеют 100% биодоступность и реже вызывают у пациентов головную боль препараты молсидомина (корватон, сиднофарм) Лечение стенокардииБлокаторы адренергических -рецепторов: применяют для лечения стабильной и нестабильной стенокардии и профилактики инфаркта миокарда селективные: атенолол (тенормин), метопролол (эгилок), талинолол (корданум) – эти препараты наиболее предпочтительно применять у гериатрических пациентов, так как эти препараты имеют меньше побочных эффектов и противопоказаний неселективные: пропранолол (анаприлин, обзидан) могут вызывать у гериатрических пациентов опасные осложнения (брадикардия, сердечная недостаточность, гипотензия, бронхоспазм и пр.) Антагонисты кальция: предпочтительно применять верапамил и дилтиазем Медицинская сестра осуществляет контроль за течением стенокардии и применением препаратов. В случае выявления нестабильной стенокардии пациент нуждается в экстренной госпитализации. Инфаркт миокарда (ИМ).Инфаркт миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста чаще возникает в результате тромбоза коронарных артерий. Клинические проявления инфаркта миокарда определяются обширностью и локализацией некроза, темпом его формирования, выраженностью предшествующего кардиосклероза, функциональным состоянием сердечной мышцы и сопутствующей патологией. Поэтому у гериатрических пациентов реже, чем в молодом и среднем возрасте, развивается типичная остроболевая форма (ангинозный статус). Чаще возникают атипичные варианты ИМ: Астматический вариант.Такая клиническая форма ИМ проявляется нехваткой воздуха, одышкой, переходящей в удушье. Патофизиологической основой астматического варианта ИМ является острая левожелудочковая недостаточность, поэтому развернутая клиническая картина соответствует клинике сердечной астмы или отека легких. Болевой синдром выражен незначительно или отсутствует. Этот вариант наблюдается часто при повторном инфаркте миокарда у гериатрических пациентов. Абдоминальный (гастралгический) вариант.Для этого варианта характерна боль в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией в межлопаточное пространство и вдоль грудины. Болевой синдром сочетается с тошнотой, многократной, не приносящей облегчения рвотой, отрыжкой воздухом, икотой, метеоризмом, парезом желудочно-кишечного тракта. У некоторых больных возникает желудочное или кишечное кровотечение вследствие образования острых эрозий или язв на слизистых оболочках ЖКТ. При пальпации живота у больных с абдоминальной формой ИМ возможны болезненность и напряжение брюшной стенки выше пупка. Аритмический вариант.Нарушения ритма сердца является основным клиническим синдромом. Болевые ощущения в грудной клетке либо отсутствуют, либо выражены незначительно. Обычно аритмический вариант ИМ проявляется пароксизмами желудочковой и наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, частой экстрасистолией, полной атриовентрикулярной блокадой. Такие нарушения ритма и проводимости часто сопровождаются кардиогенным шоком, утратой сознания, в случае фибрилляции желудочков наступает клиническая смерть. Цереброваскулярный вариант. Основным механизмом развития является диффузная или локальная ишемия головного мозга. Диффузная ишемия мозга, обусловленная острым уменьшением сердечного выброса, проявляется в виде обморока, общемозговых симптомов (головокружение, тошнота, рвота) и нарушений психики: ослабления памяти, расстройства ориентировки во времени, психозов. Локальная ишемия мозга возникает вследствие одновременного с ИМ тромбоза церебральной артерии и проявляется симптоматикой мозгового инсульта (афазия, гемипарез). Коллаптоидный вариант.Проявляется синдромом острой сосудистой недостаточности. Болевой синдром слабо выражен. Развитие кардиогенного коллапса и шока может быть обусловлено резким снижением сократительной способности сердца, тахиаритмией, передозировкой нитратов, разрывами сердца. Малосимптомный вариант (безболевой).Проявляется скудной клинической симптоматикой – например, учащением обычных приступов стенокардии, появлением эпизодов аритмии, одышки, общей слабости, недомогания и пр. Пациент часто не обращается вовремя к врачу. Поэтому для диагностики необходимо постоянное и внимательное наблюдение врача и медсестры. Диагностика ИМ.Учитывая затруднения в клинической диагностике ИМ у гериатрических пациентов, необходимо при подозрении на ИМ срочно зарегистрировать ЭКГ. Для трансмуральной ишемии миокарда характерен подъем сегмента ST с формированием монофазной кривой (“кошачья спинка”). При трансмуральном некрозе уменьшается амплитуда зубца R вплоть до его исчезновения и появляется патологический зубец Q. В стационаре исследуют биохимические маркеры некроза (АсАТ, ЛДГ и КФК), проводят эхокардиографическое исследование. Осложнения ИМ.Особенностью ИМ в пожилом возрасте является развитие жизнеопасных осложнений, которые ухудшают прогноз больного. Поэтому задачей врача и медсестры является - профилактика, раннее выявление осложнений и экстренная помощь больному. К наиболее частым осложнениям ИМ относятся: Нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее опасными являются желудочковые аритмии (частые желудочковые экстрасистолы, желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков), асистолия. Острая сердечная недостаточность левожелудочкового типа: сердечная астма и отек легких. Осложнения ИМ.Кардиогенный шок. В зависимости от механизма развития возникают несколько видов шока: истинный кардиогенный (вследствие резкого падения сократительной способности сердца); аритмический (при резко выраженной тахикардии или брадикардии); рефлекторный или болевой (встречается реже, чем у пациентов молодого и среднего возраста); ятрогенный (при применении лекарственных средств, снижающих АД); Нарушения мозгового кровообращения. Тромбоэмболические осложнения в бассейне легочного ствола и других сосудов. Развитие острой аневризмы сердца Разрывы сердца. Желудочно-кишечное кровотечение Нарушения сознания Лечение и уход за гериатрическими больными с ИМ.Основными лечебными задачами при ИМ являются: Купирование болевого синдрома. Проводится в соответствии с алгоритмом оказания помощи. Применяют препараты нитроглицерина (медсестра применяет 0,5 мг до 3 раз с интервалом 5 мин). По назначению врача вводят наркотические анальгетики: при умеренном болевом синдроме чаще используют промедол. У гериатрических пациентов не применяют морфин, так как препарат угнетает дыхание, снижает АД, вызывает парез ЖКТ. Торможение процесса тромбообразования в коронарной артерии и профилактика тромбоэмболических осложнений.С этой целью применяют антиагреганты и антикоагулянты (препараты гепарина). Доза и скорость введения гепарина определяются по величине активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Применяют также короткие курсы (до 1 недели) введения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин) 2 раза в сутки подкожно. Затем при отсутствии противопоказаний пациенту назначают непрямой антикоагулянт варфарин под контролем МНО (международного нормализованного отношения). Медицинская сестра проводит наблюдениес целью раннего выявления геморрагических осложнений. Восстановление коронарного кровотока в коронарной артерии.Тромболитическая терапия проводится в первые 6 часов от момента появления клинической симптоматики и с учетом отсутствия противопоказаний. У гериатрических пациентов применяют внутривенную инфузию стрептокиназы. Абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса являются: геморрагический и ишемический инсульт в анамнезе, активное внутреннее кровотечение, расслаивающая аневризма аорты и др. Гемодинамическая разгрузка сердца.Проводится медсестрой при болевом синдроме и признаках острой левожелудочковой недостаточности методом сублингвального применения нитроглицерина по стандартной схеме. По назначению врача медсестра проводит инфузионное введение препаратов нитроглицерина (перлинганит) или изосорбида динитрата (изокет). При проведении терапии медсестра следит, чтобы минимальный уровень систолического АД был выше 90 мм рт. ст. Ослабление нейрогуморальной стимуляции сердца.Проводится введением -адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Купирование осложнений инфаркта миокарда. Проводится в соответствии со стандартами оказания неотложной помощи.Медицинская сестра при оказании помощи больному с ИМ должна придать пациенту функциональное положение с учетом уровня АД и наличия признаков острой сердечной недостаточности (при артериальной гипертензии – возвышенное изголовье, при коллапсе – низкое изголовье и возвышенный ножной конец кровати, при сердечной астме и отеке легких –положение ортопное). Медсестра осуществляет круглосуточное кардиомониторное наблюдение. При осуществлении ухода за пациентом медсестра оказывает психологическую поддержку пациенту и обеспечивает лечебно-охранительный режим. Медсестра контролирует соблюдение диеты (в 1-ые сутки –голод, во 2-3 сутки ограничение объема пищи до половины порции на прием, пища легкоусваивающаяся, не вызывающая метеоризм), оказывает помощь при приеме пищи, физиологических отправлениях, выполняет мероприятия личной гигиены пациента. Медицинская сестра участвует в проведении физической реабилитации пациента с учетом его индивидуальной программы. Благодарю за вниманиеБудьте счастливы и здоровы |