тест мрт. билеты. Билет1 Хронический лейкоз. Определение. Этиология. Патогенез Ситуационная задача 1
 Скачать 39.47 Kb.
|
|
Билет-1 1.Хронический лейкоз. Определение.Этиология.Патогенез? 2. Ситуационная задача 1.Больной К., 63 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, похудание, ощущение тяжести в левом подреберье, возникшее 5-6 мес назад, боли в костях верхних и нижних конечностей, легкое образование синяков на коже. Другие перенесенные заболевания отрицает. Вредных привычек нет. Семейный анамнез не отягощен. Профессиональный анамнез: 40 лет проработал рентгенологом.При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 37,3 °С. Больной нормостенического телосложения, рост - 165 см, вес - 60 кг. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, кожа дряблая. На коже предплечий небольшие единичные геморрагии. Лимфоузлы не увеличены. При пальпации определяются подчелюстные лимфоузлы, размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются. ЧД - 20 в минуту. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца тоны глухие. Шумов нет. Ритм правильный. ЧСС - 89 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 4 см ниже края правой реберной дуги, край печени плотный, ровный, гладкий, безболезненный. Отмечается выбухание в левой половине живота. Селезенка выступает из-под реберного края на 15 см, плотная, безболезненная, поверхность гладкая. При перкуссии селезенки по Х ребру: длинник - 30 см, поперечник - 22 см (между IX и XI ребрами).Анализ крови: НЬ - 103 г/л, эритроциты - 3,3х1012/л, цветовой показатель - 0,95, тромбоциты - 98х109/л, лейкоциты - 39х109/л, миелобласты - 12 %, промиелоциты - 3 %, миелоциты - 7 %, мета-миелоциты - 12 %, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 40 %, лимфоциты - 10 %, базофилы - 2 %, эозинофилы - 6 %.СОЭ - 64 мм/ч. 1. Какие симптомы и синдромы имеются у больного? 2. Сформулируйте клинический диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза? 4. Назначьте лечение. Эталон Ситуационная задача 1 1. У данного пациента наблюдается миелопролиферативный синдром, интоксикационный синдром, анемический синдром, геморрагический синдром, синдром опухолевого роста (увеличение печени, селезенки). 2. ХМЛ, стадия акселерации. Гепатоспленомегалия, анемия легкой степени, тромбоцитопения. 3. Необходимо исследование стернального пунктата, в котором будет обнаружена миелоидная пролиферация костного мозга; обнаружение Ph-хромосомы. 4. На стадии акселерации в качестве первой линии необходимо проводить трансплантацию костного мозга, далее следуют ингибитор тирозинкиназы иматиниб, интерферон, моноили полихимиотерапия гидроксимочевиной или бусульфаном. Билет-2 1.Хронический лейкоз. Классификация.Клиника.Диагностика? 2.Ситуационная задача 2.Больной Б., 64 года, был доставлен в клинику с диагнозом анемия. Больной предъявлял жалобы на слабость, головокружение, боли за грудиной сжимающего характера, сопровождающиеся одышкой при физической нагрузке (ходьбе до 300 м), сердцебиение, повышенную потливость, зуд, субфебрильную температуру. В течение 3 лет страдает ХЛЛ. Ухудшение состояния в течение полугода, когда впервые появились и стали нарастать вышеописанные жалобы. В течение 2 мес отмечает субфебрильную температуру. Поводом для госпитализации стала нарастающая слабость и головокружение, из-за которых больной упал на улице, сознание не терял. Была вызвана бригада «скорой помощи», и в связи со значительной бледностью кожных покровов был предположен диагноз анемии. Пять лет назад перенес ИМ. После ИМ боли в области сердца не повторялись. Вредных привычек нет. Семейный анамнез не отягощен.При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 37,3 °С. Больной нормостенического телосложения, рост - 170 см, вес - 50 кг. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Лимфоузлы не увеличены.Пальпируются безболезненные, плотные, не спаянные между собой и окружающими тканями шейные, паховые, аксиллярные лимфоузлы, размером с фасоль. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Костная система не изменена. Пальпация костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей безболезненна. ЧД - 22 в минуту. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца тоны приглушены. Шумов нет. ЧСС - 100 в минуту. Ритм правильный. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги, плотная, край острый, ровный, гладкий, безболезненный. Селезенка выступает из-под реберного края на 5 см, плотная, безболезненная.Анализ крови: НЬ - 75 г/л, эритроциты - 2,3х1012/л, цветной показатель - 1,0, лейкоциты - 78х109/л, палочкоядерные - 0 %, сегментоядерные - 18 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 80 %, моноциты - 0 %. СОЭ - 55 мм/ч. Тромбоциты - 130х109/л.Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, мочевина - 5,0 ммоль/л, креатинин - 58 мкмоль/л, холестерин - 4,3 ммоль/л, билирубин - 11 мкмоль/л, ACT - 40 ЕД/л, АЛТ - 35 ЕД/л, КФК - 52 ЕД/л, глюкоза - 6,7 ммоль/л, К+ - 4,0 ммоль/л, Na+ - 129 ммоль/л. 1. Какие симптомы и синдромы имеются у больного? 2. Сформулируйте клинический диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза? 4. Назначьте лечение. Эталон Ситуационная задача 2 1. Синдром анемический, интоксикационный, опухолевого роста, гепатоспленомегалия. 2. ХЛЛ, стадия С (III). Нормохромная анемия средней степени тяжести. 3. У данного пациента выявлен лейкоцитоз 78х109/л, лимфоцитоз 80 %, т. е. 62,4х109/л лимфоцитов в периферической крови. 4. На стадии С проводится полихимиотерапия, включающая комбинацию трех препаратов - циклофосфамида, винкристина и пред-низолона. Для увеличения уровня гемоглобина - переливание эрит-роцитарной массы. Билет-3 1.Хронический лейкоз.Дифф.диагностика.Лечение.Профилактика? 2. Ситуационная задача 3.Больная Г., 58 лет, поступила в гинекологическую клинику по поводу маточного кровотечения. Кроме того, больная жаловалась на повышенную потливость, слабость, отсутствие аппетита, похудание, боли в правом и левом подреберьях, легкое образование синяков. Считает себя больной в течение 2 мес, когда появились и стали нарастать вышеперечисленные жалобы. Маточное кровотечение возникло в день поступления, было значительным. Перенесенные заболевания отрицает. Вредных привычек нет. Менопауза в течение 10 лет.При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 36,9 °С. Больная нормостенического телосложения, рост - 165 см, вес - 68 кг. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, кожа дряблая. На коже предплечий небольшие многочисленные геморрагии. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, размером с фасоль, плотной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Костная система не изменена. Пальпация костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей безболезненна, трубчатых костей - болезненна. ЧД - 22 в минуту. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипов нет. При аускуль-тации сердца тоны глухие. Шумов нет. ЧСС - 100 в минуту. Ритм правильный. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги, край печени плотный, ровный, гладкий, безболезненный. При осмотре области селезенки отмечается выбухание в левой половине живота. Селезенка выступает из-под реберного края на 15 см, плотная, безболезненная, поверхность гладкая. При перкуссии селезенки по Х ребру: длин-ник - 25 см, поперечник - 20 см (между IX и XI ребрами). Анализ крови: НЬ - 108 г/л, эртроциты - 3,3х1012/л, цветной показатель - 0,9, тромбоциты - 110х109/л, лейкоциты - 98х109/л, мета-миелоциты - 2 %, миелоциты - 20 %, палочкоядерные - 20 %, сегментоядерные - 45 %, эозинофилы - 1 %, лимфоциты - 12 %. СОЭ - 55 мм/ч.Анализ мочи: удельный вес - 1020, белок - следы, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, много уратов. 1. Какие симптомы и синдромы имеются у больного? 2. Сформулируйте клинический диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза? 4. Назначьте лечение. Эталон Ситуационнаяая задача 3 1. Миелопролиферативный, геморрагический - вследствие тром-боцитопении, анемический, мочекислый диатез, синдром опухолевого роста. 2. Основной: ХМЛ, хроническая стадия. Анемия нормохромная легкой степени, тромбоцитопения, вторичная подагра. 3. Для подтверждения диагноза необходимы стернальная пункция (миелоидная пролиферация костного мозга), определение активности ЩФ нейтрофилов (менее 25 ЕД), выявление филадельфийской хромосомы. 4. В качестве препарата первой линии следует назначить ингибитор тирозинкиназы иматиниб (гливек*). Далее следуют трансплантация костного мозга, применение а2-интерферона, химиотерапия гидрок-симочевиной, бусульфаном. Аллопуринол 100-300 мг, переливание тромбоцитарной массы. Билет-1 1. СД.Определение.Этиология.Патогенез? 2. Ситуационная задача 1.Мужчина 51 года обратился к врачу терапевту участковому с жалобами на сухость, жажду, полиурию, ухудшение зрения. Болен в течение 2 лет. Диету не соблюдал. Самоконтроль гликемии не проводил. На ночь принимал Метформин 500 мг. При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 26 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. При осмотре окулистом выявлена непролиферативная ретинопатия на правом глазу. В анализах: гликемия натощак - 9,0 ммоль/л, постпрандиальная – 12 ммоль/л. Общий холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л; креатинин – 101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 70,8 мл/мин; альбуминурия - 100 мг/сут. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препараты какой группы Вы порекомендуете пациенту для коррекции гипергликемии? Обоснуйте свой выбор. 5. Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. Эталон 1 1. Сахарный диабет тип 2. Целевое значение HbA1c<7,0%. Диабетическая непролиферативная ретинопатия на правом глазу. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек II стадия (С2), альбуминурия 2 стадия (А2). Артериальная гипертония II стадии, 2 степени, риск ССО 4. Гиперлипидемия. 2. Диагноз «сахарного диабета (СД)» установлен на основании жалоб больного: сухость, жажду, полиурию, ухудшение зрения. Данных анамнеза (пациент болен более 2 лет); в лабораторных анализах гипергликемия. Стадия ретинопатии установлена в результате осмотра врача-окулиста. Диагноз «хронической болезни почек» определен по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 месяцев (анамнестические данные) и снижение СКФ. Установление степени артериальной гипертонии основано на цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия поражений органов – мишеней (почек, сердца). Степень риска ССО поставлена на основании наличия у больного сахарного диабета. Гиперлипидемия установлена на основании повышения холестерина, ТГ и снижения ЛПВП. 3. Определение уровня гемоглобина для исключения анемии, HbA1c; УЗИ почек для оценки поражения; проведение ЭКГ; ЭХО – КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; мониторирование АД для оценки стабильного повышения АД, 4. Препараты сульфанилмочевины: гликлазид МВ (диабетон МВ) обладает нефро- и кардиопротекцией. 5. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп основан на их нефропротективных свойствах. Данные группы антигипертензивных препаратов являются «золотым» стандартом при лечении пациентов с ХБП II – III стадии. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы АПФ обладает рамиприл, из группы антагонистов рецепторов II – лозартан. Билет-2 1.СД. Классификация.Клиника.Диагностика? 2 Сит. Задача 2 На приѐме у врача-терапевта участкового пациент М. 48 лет.Сахарный диабет 2 типа выявлен случайно при диспансеризации неделю тому назад. Медикаментозную терапию не получает. Из анамнеза:инфаркт миокарда, инсульт не переносил. Обратился к врачу- терапевту участковому для назначения лечения. Объективно: рост - 170 см, вес - 106 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 37,5 кг/м2. Объѐм талии – 120 см. Кожа умеренной влажности, отложение подкожной клетчатки преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс - 76 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД - 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков нет. Представил результаты самоконтроля по глюкометру: глюкоза натощак – 7,8 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды – 10 ммоль/л. HbA1c - 7,5%. Биохимический анализ крови: общий белок –75 г/л, альбумин – 46 г/л, общий билирубин – 13,1 мммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, АЛТ – 65, АСТ – 53. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 91 мл/мин. Вопросы: 1. Сформулируйте основной клинический диагноз сахарного диабета согласно современным требованиям. 2. Обоснуйте выбор индивидуального целевого уровня гликозилированного гемоглобина у данного пациента. Определите целевые параметры гликемии у данного пациента. 3. Определите объѐм дополнительного обследования пациента согласно стандарту оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа. 4. Определите тактику лечения пациента. 5. Определите показатели гликемического контроля, которые должны использоваться для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом наблюдении. Эталон 2. Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 6,5%. Ожирение 2 степени, абдоминальная форма. Артериальная гипертония II стадии, 2 степени, риск ССО 4. 2. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина у данного пациента менее 6,5% определен на основании достаточно молодого возраста пациента (48 лет), высокой ожидаемой продолжительности жизни, отсутствия тяжелых макрососудистых осложнений сахарного диабета по данным анамнеза. Целевые параметры гликемии у данного пациента: глюкоза до еды – не выше 6,5 ммоль/л, через 2 часа после приѐмов пищи – не выше 8,0 ммоль/л. 3. Объѐм дополнительного обследования данного пациента согласно стандарту оказания медицинской помощи при СД 2 типа должен включать: ОАК, ОАМ, определение микроальбуминурии при отсутствии белка в ОАМ, липидограмму, ЭКГ, рентгенографию легких, осмотр стоп с определением тактильной, температурной, вибрационной чувствительности и определением рефлексов, офтальмоскопию (осмотр врача- офтальмолога), осмотр невролога при выявлении клинических проявлений нейропатии. 4. Лечение данного пациента должно включать: 1) немедикаментозные методы лечения – изменение образа жизни (изменение питания, увеличение физической активности); 2) медикаментозную терапию (гипогликемизирующую, гипотензивную, гиполипидемическую при наличии дислипидемии). Немедикаментозная терапия направлена на снижение массы тела:1) В рационе питания необходимо постепенно уменьшить калорийность суточного рациона до 1700-1800 ккал в сутки, исключив при этом легкоусваиваемые углеводы, максимально ограничить жиросодержащие продукты (особенно животный жир), уменьшить примерно наполовину объем сложных углеводов. Без ограничений могут употребляться в пищу богатые водой и клетчаткой овощи. 2) Оптимальной физической нагрузкой для пациента будет являться ходьба 30-60 минут ежедневно, но не менее 3-х раз в неделю.3) Целесообразно обучение пациента в школе сахарного диабета. Медикаментозная терапия:1) Гипогликемизирующая: метформин 500 мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением дозировки до 850-1000 мг 2 раза в сутки под контролем гликемии. 2) Гипотензивная: в основе терапии должны использоваться ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, целевые параметры АД 120-140/70-85 мм рт.ст. 3) Гиполипидемическая: целевые параметры липидного обмена у пациента – общий холестерин менее 4,5 ммоль/л, ЛПНП менее 2,5 ммоль/л, триглицериды – менее 1,7 ммоль/л. При превышении этих показателей должны быть назначены статины. 5. Для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом наблюдении пациента должен определяться уровень гликозилированного гемоглобина 1 раз в 3-4 месяца. Кроме того, пациент должен проводить самоконтроль глюкозы крови не менее 1 раза в сутки в разное время (до еды или через 2 часа после еды) и один гликемический профиль в неделю Билет-3 1.СД.Дифф.диагностика.Лечение.Профилактика? 2. Задача 3.Больная, 73 лет, доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: сахарный диабет, кетоацидотическая кома. Анамнез неизвестен. Давность комы выяснить не удалось. В кармане одежды найден «паспорт больного диабетом», где указано, что больная получает глюренорм по 1 табл. после завтрака и после ужина. Температура 38,6. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки сухие. Тактильная и болевая чувствительность сохранены. Тонус глазных яблок снижен. АД 100/60 мм рт. ст, пульс 120, аритмичный слабого наполнения. Тоны сердца глухие. Мерцательная аритмия. Дыхание поверхностное — 36 в мин. Изо рта застойный запах. Печень +5 см, плотной консистенции, тонус мышц снижен. Симптом Бабинского +. Ригидность затылочных мышц. При катетеризации мочевого пузыря моча не получена. Сахар крови 42 ммоль/л. Анализ крови: Лейкоциты 16,0х10 9 , СОЭ 50 мм/час. Кетоновые тела 5 мг/%. Ацетон (-). 1. Какой тип диабета у больной? 2. Какой вид комы наиболее вероятен у больной? 3. Чем объяснить нормальные показатели кетоновых тел и отсутствие ацетона в моче при высокой гликемии? 4. Составить план дальнейшего обследования. 5. Какие должны быть неотложные мероприятия? Ответ к задаче 3 1. Сахарный диабет 1 типа, Целевой уровень HbA1c>7,5%. 2. Синдромом Самоджи (хронической передозировкой инсулина). 3. Гликемический профиль с исследованием уровня глюкозы крови в ночное время. 4. Перевести больного на лечение аналогами человеческого инсулина – Детемир (Левемир), или Лантус (Гларгин), которые не имеют пика действия, соответственно не вызывают гипогликемическое состояние в ночное время. 5. Rp: Levemiri 3 ml (1ml-100ED) S. Вводить подкожно в 22 часа по 20 ед. Задача 1. Пациент Л., 60 лет. Страдает СД 2 типа 11 лет. Получает лечение ПССП (Метформин). В течение последнего года беспокоят боли в икроножных мышцах при ходьбе на дистанцию до 200 м, подъеме по лестнице. Курит более 20 сигарет в сутки в течение 44 лет. Объективно: кожа на нижних конечностях прохладная, пульсация на артериях тыла стопы и подколенных отсутствует, язвенно-некротических поражений стоп нет. Задания: 1. Сформулируйте основной диагноз. Какое осложнение СД можно заподозрить у пациента. 3. Назначьте дообследование. 4. Назначьте лечение. Эталон ответа: 1. СД 2 тип, тяжелое течение. 2. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей. 3. Клинический минимум, гликимический профиль, гликированный гемоглобин, биохимическое исследование крови – АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, мочевина, СКФ, липидный профиль, УЗДГ сосудов нижних конечностей. 4. Компенсация углеводного обмена, аспирин, препараты простогландина Е, антикоагулянты, гиполипидемическая терапия, реваскуляризация. |