по темам. 1. Аномальное маточное кровотечение (амк)
 Скачать 20.54 Kb.
|
|
1. Аномальное маточное кровотечение (АМК) – это широкий термин, который описывает нарушения менструального цикла, включая частоту, регулярность, продолжительность и объем кровопотери вне беременности. До трети женщин испытывают аномальные маточные кровотечения в своей жизни, с нарушениями, чаще всего встречающимися при менархе и перименопаузе. Нормальный менструальный цикл имеет частоту от 24 до 38 дней, длится от 7 до 9 дней, с кровопотерей от 5 до 80 миллилитров.Изменения в любом из этих 4 параметров представляют собой аномальное маточное кровотечение. Старые термины, такие как олигоменорея, меноррагия и дисфункциональное маточное кровотечение, следует отбросить в пользу использования простых терминов для описания природы аномального маточного кровотечения. Классификация Острый AМК – чрезмерное кровотечение, которое требует немедленного вмешательства, чтобы предотвратить дальнейшую потерю крови. Острый АМК может возникать сам по себе или накладываться на хронический АМК, что относится к нарушениям менструального кровотечения в течение большей части предыдущих 6 месяцев. Хроническое АМК –кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, повторяющееся в течение последних 6 месяцев. По FIGO PALM-COEIN, состоящую из 9 основных категорий: группа РАLM – структурные причины кровотечений: polyp (полип) (АМК-Р); adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А); leiomyoma (лейомиома) (AМК-L); malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М). группа категорий COEIN – не структурных причин кровотечений: coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С) ovulatorydysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O) endometrial (эндометриальное) (AМК-E) iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I) notyetclassified (еще не классифицировано) (AМК-N) 2. Диагностические критерии Жалобы: нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровянистые выделения между менструациями, кровотечение из половых путей, вызывающее слабость. Анамнез: характер кровотечения: нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О); нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций может свидетельствовать о наличии синехий, хроническом эндометрите, т.е. эндометриальном факторе (АМК-Э); дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации - признак аденомиоза (АМК-А); нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов или других гормональных препаратов, введения ВМС, приема антикоагулянтов могут быть признаком ятрогенного фактора (AМК-I); послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе - признак коагулопатического кровотечения (АМК-С); влияние на качество жизни; другие факторы, которые могут повлиять на варианты лечения (такие как сопутствующие заболевания или предшествующее лечение АМК; принимаемые медикаменты. Первоначальный скрининг для выявления нарушений гемостаза у пациенток с обильным менструальным кровотечением(ОМК): ОМК с менархе; Одно из нижеперечисленных: послеродовые кровотечения; кровотечения во время операции; кровотечения, связанные со стоматологическим вмешательством. Два или более из следующих симптомов: синяки 1-2 раза в месяц; носовое кровотечение 1-2 раза в месяц; частая кровоточивость дёсен; случаи кровотечений в семейном анамнезе. Пациенток с положительными результатами скрининга следует направлять для дальнейшего обследования на консультацию гематолога и/или тестирования на фактор Виллебранда и ристоцетин кофактор Физикальное обследование: Осмотр кожных покровов: бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии); синяки, петехии (признаки коагулопатии); стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений).ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения): пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии); вагинальное исследование (при миоме матке – матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе – ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, асимметрия матки). Осмотр в зеркалах. Лабораторное обследование ОАК,ОАМ, Коагулограмма БХАК(сывороточное железо, общая связывающая способность железа ферритин печеночные ферменты) тест на беременность ТТГ (при симптомах заболеваний щитовидной железы) определение уровня ТТГ, Т4 свободный, АПО; ФСГ, ЛГ, пролактин тест на хламидии Инструментальные : Трансвагинальное УЗИ, Диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия)под контролем гистероскопа, МРТ ОМТ и другие по показаниям. консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии или рака) консультация гематолога (при выявлении коагулопатии). 3. Лечебная тактика определяется результатами гистологического результата взятых соскобов.При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения. Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. АМК–L– лейомиома при 2,3-7 типе миомы: транексамовая кислота, ингибиторы ЦОГ, КОК, прогестагены в непрерывном режиме АМК–М: при гиперплазии эндометрия без атипии – прогестагены Негормональные препараты, такие как НПВП и антифибринолитики, могут эффективно применяться для лечения тяжелых менструальных кровотечений, которые являются циклическими или предсказуемыми во времени КОК, ДМПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают менструальные кровотечения и должны быть использованы для лечения женщин с АМК, желающих получить эффективную контрацепцию Циклические прогестины, принимаемые в лютеиновой фазе, не эффективно уменьшают кровопотерю и, следовательно, не должны использоваться в качестве специфического лечения тяжелых менструальных кровотечений Даназол и агонисты ГнРГ эффективно уменьшают менструальные кровотечения и могут быть использованы в случаях, когда другие медицинские или хирургические методы лечения потерпели неудачу или противопоказаны Лечение острых АМК: транексамовая кислота - peros 4г/сут или 10 мг/кг в/в - 8 часов; конъюгированные эстрогены 25 мг каждые 4-6 часов; оральные эстрогены и/или КОК (ЕЕ-100 мкг/сут, с последующим уменьшением дозы; МПА (60-120мг/сут) или мегестрол ацетат (20-60мг х 2 р/сут), с уменьшением дозы и поддерживающей терапией 21 день. Дальнейшее ведение: осмотр акушера-гинеколога один раз в 3-6 месяцев; УЗИ исследование один раз в 6-12 месяцев. Проведение в целях профилактики рецидива кровотечения длительной гормонотерапии (в зависимости от причины кровотечения). Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности. В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов. Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. |