Определение амк
 Скачать 39.56 Kb.
|
|
Определение АМК – это противоестественные кровотечения, которые появляются у женщины при изменении гормонального контроля менструального цикла. Клиническая классификация: Аномальные маточные кровотечения также можно разделить на острые и хронические. Острый AМК – чрезмерное кровотечение, которое требует немедленного вмешательства, чтобы предотвратить дальнейшую потерю крови. Острый АМК может возникать сам по себе или накладываться на хронический АМК, что относится к нарушениям менструального кровотечения в течение большей части предыдущих 6 месяцев. [2] Хроническое АМК –кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, повторяющееся в течение последних 6 месяцев. Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN, состоящую из 9 основных категорий: группа категорий COEIN – не структурных причин кровотечений: coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С); ovulatorydysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O); endometrial (эндометриальное) (AМК-E); iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I); notyetclassified (еще не классифицировано) (AМК-N). Группа PALM– структурные причины кровотечений: polyp (полип) (АМК-Р); adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А); leiomyoma (лейомиома) (AМК-L); malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М). Группа COEIN– не структурных причин кровотечений: coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С); ovulatorydysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O); endometrial (эндометриальное) (AМК-E); iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I); notyetclassified (еще не классифицировано) (AМК-N). Диагностические критерии: -Жалобы: нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровянистые выделения между менструациями, кровотечение из половых путей, вызывающее слабость. -Анамнез: характер кровотечения: нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О); нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций может свидетельствовать о наличии синехий, хроническом эндометрите, т.е. эндометриальном факторе (АМК-Э); дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации - признак аденомиоза (АМК-А); нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов или других гормональных препаратов, введения ВМС, приема антикоагулянтов могут быть признаком ятрогенного фактора (AМК-I); послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе - признак коагулопатического кровотечения (АМК-С); -влияние на качество жизни; -другие факторы, которые могут повлиять на варианты лечения (такие как сопутствующие заболевания или предшествующее лечение АМК; -принимаемые медикаменты. Первоначальный скрининг для выявления нарушений гемостаза у пациенток с обильным менструальным кровотечением(ОМК): ОМК с менархе; Одно из нижеперечисленных: - послеродовые кровотечения; - кровотечения во время операции; - кровотечения, связанные со стоматологическим вмешательством. Два или более из следующих симптомов: - синяки 1-2 раза в месяц; - носовое кровотечение 1-2 раза в месяц; - частая кровоточивость дёсен; - случаи кровотечений в семейном анамнезе. Пациенток с положительными результатами скрининга следует направлять для дальнейшего обследования на консультацию гематолога и/или тестирования на фактор Виллебранда и ристоцетин кофактор Физикальное обследование женщин с АМК: Осмотр кожных покровов: - бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии); - синяки, петехии (признаки коагулопатии); - стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений). ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения): - пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии); - вагинальное исследование (при миоме матке – матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе – ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, асимметрия матки). Осмотр в зеркалах. Лабораторные обследования при АМК: Лабораторные тесты (основные): -Клинический анализ крови -Тест на беременность -Гемостазиограмма: активированное частичное -тромобопластиновое время, -протромбиновое время,фибриноген Исследования для выявления болезни Виллебранда: -Антиген к фактору Виллебранда , -Ристоцентин-кофакторный анализ -Фактор VIII Другие лабораторные тесты: ТТГ (при симптомах заболеваний щитовидной железы) сывороточное железо, общая связывающая способность железа, ферритин,печеночные ферменты тест на хламидии Дополнительные лабораторные исследования: -определение уровня ТТГ, Т4 свободный, АПО - ФСГ, ЛГ, пролактин Методы визуальной диагностики при АМК -Трансвагинальное УЗИ – 1-я линия визуальной диагностики АМК. Не рекомендуется рутинное использование 3D-УЗИ -Соногистерография имеет преимущества перед трансвагинальным УЗИ при подозрении на внутриматочную патологию. -Допплерометрия - при подозрении на АВ-мальформацию, онкологические заболевания -МРТ – 2-я линия визуальной диагностики при АМК Диагностический алгоритм – схема. 1)Жалобы 2)Анамнез личный и семейный 3)Физический и гинекологический осмотр, ИМТ 4)Кровь на ТТГ, ферритин, железо, железосвязывающая способность крови, тест на хламидии, печеночные ферменты 5)УЗИ ОМТ; тест на беременность, ОАК, коагулограмма Проведение диф.диагностики -Болезнь Виллебранта ( Жалобы: Кровотечения из носа, кровоточивость ран, в анамнезе тромбоцитопения) -Прерывание беременности ( Жалобы: Кровотечение на фоне задержки менструации, Признаки беременности (тошнота, извращение вкуса, нагрубание молочных желез), схваткообразные боли внизу живота Гинекологическое исследование: Шейка цианотичная. Матка увеличена, мягкая, может пальпироваться плодное яйцо (аборт в ходу) Данные ТВУЗИ : УЗИ наличие плодного яйца в нижних отделах матки или остатки плацентарной ткани ) - Предрак и рак шейки матки ( Жалобы: Контактные кровотечения, без болезненные. Гинекологическое исследование : На зеркалах – эрозированная поверхность на шейке матке, кровоточит при контакте; при раке шейке матки – экзофитная форма – плюс ткань, эндофитная – минус ткань, края неровные, кровотечение Данные ТВУЗИ: Шейка увеличена, образование в шейке без четких контуров, возможна инфильтрация – параметрия, Увеличение матки. Данные МРТ: Возможны метастазы в параметрии ) Лечение острых АМК Лечение маточного кровотечения полностью зависит от интенсивности кровянистых выделений и общего состояния пациентки. При значительной кровопотере врач не имеет право дожидаться результатов исследований, его первостепенная задача — остановить маточное кровотечение, стабилизировать состояние женщины, восполнив потери крови, т.е. сохранить пациенту жизнь. А уже после стабилизации состояния, врач начинает искать причину проблемы. При незначительных кровопотерях, напротив, сначала проводится диагностика, устанавливается причина, назначается консервативная или хирургическая (при опасности летального исхода и наличии органических нарушений) терапия первопричины кровотечения. Как правило, когда лечатся аномальные маточные кровотечения, женщине приходится пройти терапию КОК и сосудоукрепляющими. транексамовая кислота - peros 4г/сут или 10 мг/кг в/в - 8 часов; конъюгированные эстрогены 25 мг каждые 4-6 часов; оральные эстрогены и/или КОК (ЕЕ-100 мкг/сут, с последующим уменьшением дозы; МПА (60-120мг/сут) или мегестрол ацетат (20-60мг х 2 р/сут), с уменьшением дозы и поддерживающей терапией 21 день. Показания для госпитализации с АМК Показания для плановой госпитализации: полипы, гиперплазия, аденомиоз, субмукозная миома матки (с целью гистероскопии и выскабливания полости (слизистой) матки с последующим гистологическим исследованием биоптата); миома матки, гиперплазии эндометрия (хирургическое лечение). Показания для экстренной госпитализации: острые АМК для хирургической остановки кровотечения. |