лекция №6 2а2 ИБС. Лекция 6 Ишемическая болезнь сердца
 Скачать 24.98 Kb.
|
|
Здравствуйте дорогие студенты 2А2 ! Лекция №6 Ишемическая болезнь сердца Ишемическая болезнь сердца — острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или остановкой движения крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, нарушением равновесия между коронарным кровообращением и метаболическими потребностями миокарда. Понятие «ишемическая болезнь сердца» обобщает только те патологические процессы в миокарде, которые обусловлены органическими поражениями коронарных артерий (атеросклероз, тромбоз) или нарушением их функционального положения (спазм). Ишемия миокарда может возникнуть при поражении венечных артерий сердца от других заболеваний (ревматизм, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка и др.), а также при пороках сердца. Синонимом термина «ишемическая болезнь сердца» является термин «коронарная болезнь сердца», который был принят комитетом Всемирной организации здоровья в 1959 г. Ишемическая болезнь сердца — очень распространенное заболевание. Чаще всего она встречается у мужчин в возрасте 40—64 лет, но после 60 лет частота ишемической болезни сердца у мужчин и женщин становится одинаковой. У значительной части больных встречается безболезненная форма ишемической болезни сердца. Эти больные не обращаются за медицинской помощью, поэтому у них наблюдается наибольшая частота инфаркта миокарда и скоропостижная коронарная смерть. Классификация ишемической болезни сердца (ВОЗ, 1979; ВКНЦАМН СССР, 1984) I. По форме (клинические синдромы): 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). 2. Стенокардия: 1) стенокардия напряжения: а) впервые возникшая стенокардия напряжения; б) стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I, II, III, IV); в) прогрессирующая стенокардия напряжения; 2) спонтанная (особая) стенокардия. 3. Инфаркт миокарда: 1) крупноочаговый (трансмуральный); 2) мелкоочаговый. 4. Постинфарктный кардиосклероз. 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы). 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). Факторы риска ишемической болезни сердца. Факторы риска — это факторы, которые образуют угрозу развития ишемической болезни сердца и способствуют ее возникновению. Наибольшее практическое значение имеют: социально-культурные (экзогенные) и внутренние (эндогенные) факторы риска ишемической болезни сердца. К социально-культурным факторам риска относятся: 1) употребление высококалорийной, богатой углеводами, насыщенной жиром и холестерином пищи; 2) гиподинамия; 3) психоэмоциональное перенапряжение; 4) курение, алкоголизм, длительное употребление контрацептивных средств (у женщин). К внутренним (эндогенным) факторам риска относятся: 1) артериальная гипертензия; 2) увеличение уровня липидов в крови; 3) нарушение толерантности к углеводам; 4) ожирение; 5) гиперурикемия; 6) нарушение обмена электролитов, микроэлементов; 7) гипотиреоз; 8) желчнокаменная болезнь; 9) наследственность и др. Основными факторами риска в развитии ишемической болезни считаются гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, наследственность. Соединение этих факторов значительно увеличивает частоту возникновения ишемической болезни сердца. Стенокардия. Стенокардия — клинический синдром ишемической болезни сердца, который проявляется болью за грудиной, реже — в области сердца, с иррадиацией в левую руку, левое плечо и сопровождается чувством страха и тревоги. В основе развития стенокардии лежит коронарная недостаточность — итог нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью доставки его кровью. Недостаток поступления кислорода вызывает развитие ишемии миокарда с соответствующей симптоматикой. В соответствии с современной классификацией стенокардия подразделяется на: 1) стенокардию напряжения; 2) впервые возникшую стенокардию напряжения; 3) стабильную стенокардию (с указанием функционального класса больного от I до IV); 4) прогрессирующую стенокардию напряжения; 5) спонтанную (особую) стенокардию. Основные симптомы. Основное проявление стенокардии— приступы сжимающих болей за грудиной. Возникают они чаще при физической нагрузке, иррадиируют в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, зубы; сопровождаются чувством дискомфорта в груди, страхом. Боль быстро проходит после приема нитроглицерина или подавления провоцирующего фактора. Всякий вид стенокардии в соответствии с классификацией имеет свои клинические особенности. Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, которые вызваны физической или психоэмоциональной нагрузкой и ведут к нарушению метаболических процессов в миокарде и повышенному потреблению кислорода (увеличение АД, тахикардия). Она быстро проходит при приеме нитроглицерина или в положении покоя. Впервые возникшей стенокардия называется, когда она проявляется не более месяца с момента возникновения. Она может'иметь как прогрессирующее, так и регрессирующее течение. Стабильная стенокардия напряжения продолжается более месяца, в диагнозе указывается функциональный класс больного в зависимости от возможности переносить им физические нагрузки. I класс — больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы стенокардии возникают только после значительных и продолжительных нагрузок; II класс — небольшие ограничения обычной физической нагрузки. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту или на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж; III класс — выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают сразу при ускорении ходьбы или ходьбе в среднем темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж; IV класс — стенокардия возникает при небольшой физической нагрузке, при ходьбе менее чем на 100 м. Характер возникновения стенокардии в положении покоя, а также среди сна обусловлен увеличением метаболической потребности миокарда (тахикардия, увеличением АД и др.). Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется внезапным увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку. Спонтанная (отдельная или вариантная) стенокардия характеризуется возникновением приступов без связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда, возникает в итоге спазма коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может появиться и в положении покоя, но чаще сочетается со стенокардией напряжения. При обследовании больного во время приступа стенокардии какие-либо характерные признаки нарушения сердечно-сосудистой системы или других органов не выявляются. Отсутствуют также и изменения лабораторных анализов при неосложненном приступе стенокардии. Но в некоторых случаях в момент приступа стенокардии при регистрации ЭКГ можно видеть снижение сегмента 5Т.Эти изменения наблюдаются и при обследовании больного с применением физической нагрузки (велоэргометрия). Такая проба очень важна в диагностике стенокардии, когда болевые ощущения отсутствуют. Когда приступ стенокардии имеет длительный характер, то обязательно показана регистрация ЭКГ (чтобы избежать возможности развития острого инфаркта миокарда). У больных ишемической болезнью сердца вместо приступов стенокардии могут возникнуть приступы удушья, обусловленные коронарной недостаточностью и снижением сократительной функции сердца. Приступы стенокардии продолжаются недолго (1—5 мин), более продолжительный срок приступа свидетельствует о значительных изменениях в сердце и возможном развитии инфаркта миокарда. После приступа стенокардии человек может чувствовать себя удовлетворительно. Приступы стенокардии могут появляться по нескольку раз в день, в то же время возможно состояние ремиссии на протяжении нескольких месяцев. Протекание стенокардии носит волнообразный характер: периоды ремиссии чередуются с усилением и учащением приступов. Учащение приступов стенокардии и их усиление, снижение эффекта нитроглицерина свидетельствуют о том,что стенокардия принимает нестабильное течение и может окончиться развитием инфаркта миокарда. Принципы лечения и уход за больными. Лечение стенокардии осуществляется в зависимости от тяжести заболевания. Прежде всего при возникновении приступа стенокардии его надо купировать. Неосложненный приступ стенокардии можно снять приемом 1—2 табл. нитроглицерина под язык (0,5— 1 мг). Если боль полностью не проходит, прием нитроглицерина повторяют через 10—15 мин в сочетании с валидолом или валерьянкой. Одновременный прием свыше 2 табл. нитроглицерина может вызвать резкое падение артериального давления, тахикардию, головную боль. В других случаях больные самостоятельно могут принимать до 20—30 и более таблеток в сутки, иногда с профилактической целью, зная о возможности возникновения приступа стенокардии, особенно зимой при выходе на улицу, подъеме по лестнице, нервной нагрузке. Кроме таблеток нитроглицерина, можно употреблять его 1%-ный спиртовой раствор (по 2—3 капли на сахар под язык) или капли Вотчала, которые содержат нитроглицерин и ментоловый спирт, по 3—4 капли на язык. При приступах стенокардии, сопровождающихся нервным возбуждением, показаны седативные средства (валеряновые капли, валокардин), транквилизаторы (седуксен, тазепам), горчичники на предсердную область. При длительных и тяжелых приступах — трамадол, про- медол с седуксеном или фентанил. Приступы стенокардии, протекающие с осложнениями (сердечная астма, отек легких, повышение артериальною давления, нарушение ритма сердца), требуют применения в-блокаторов, мочегонных, гипотензивных средств. Лицам пожилого возраста морфин не назначается из-за тяжелых побочных явлений (нарушение дыхания, парез кишечника, тошнота и др.). В периоде между приступами назначают препараты, предупреждающие повторное возникновение приступов, осложнений стенокардии и прогрессирование заболевания. Выделяют 5 групп эффективных препаратов: 1) пролонгированные формы нитратов (кордикет, изокет-спрей, нитросорбид, эфокс-лонг, моносан и др.); 2) бета-адреноблокаторы (конкор, эгилок, атенолол и др.); 3) антагонисты кальция (изоптин, верапамил, коринфар и др.); 4) антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид, трентал, плавике и др.); 5) метаболические (предуктал, рибоксин, милдронат). Все эти препараты больной принимаете учетом индивидуального подхода, оптимальной дозы, эффективности лечения, а также тяжести болезни и наличия другой патологии сердеч- но-сосудистой системы. Во время приступа стенокардии больному необходимо обеспечить полный покой, при возможности уложить его, обеспечить приток свежего воздуха. Особенно эффективными в соответствующих случаях оказываются оттягивающие процедуры (горчичники на область сердца, опускание левой руки по локоть в горячую воду). Учитывая атеросклеротическую природу стенокардии, этой группе больных необходима липидорегулирующая терапия. Инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда — острое заболевание, которое обусловливается развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в результате нарушения ее кровообращения, возникающего от сужения сосудов атеросклеротической бляшкой или тромбоза коронарной артерии Классификация инфаркта миокарда I. По величине очага некроза сердечной мышцы: 1. Крупноочаговый. 2. Мелкоочаговый. П. По локализации поражения: определяется названием стенок левого желудочка сердца I, кроме того, преимущественно базальным или верхушечным расположением зоны инфаркта. Поражающий некрозом всю толщину стенки желудочка инфаркт называется транмуралъным II. Поклиническому протеканию периода: 1. Предынфарктный. 2. Острейший. 3. Острый. 4. Подострый. 5. Постинфарктный. IV. По течению: 1. Рецидивирующий. 2. Повторный. 3. Продолжительный. V. Атипичные формы: 1. Астматическая. 2. Гастральгическая (абдоминальная). 3. Аритмическая. 4. Церебральная. 5. Бессимптомная. 6. Периферическая. VI. Осложнения инфаркта миокарда: 1. Кардиогенный шок. 2. Острая сердечная недостаточность (сердечная астма). 3. Нарушение ритма и проводимости. 4. Гемотампонада. 5. Разрыв межжелудочковой перегородки и сосочковой мышцы. 6. Аневризма сердца. 7. Парез желудка и кишечника, кровотечение желудочное и кишечное, панкреатит. 8. Психические расстройства. 9. Синдром Дресслера и др.. Основные симптомы. Инфаркт миокарда не имеет единой патологической симптоматики, его клинические и инструментально-лабораторные данные вариабельны. Поэтому диагностика заболевания должна основываться на сумме клинических, электрокардиографических и ферментативных признаков. Наиболее частым симптомом инфаркта миокарда является длительный болевой приступ в области сердца и за грудиной. Боль при инфаркте миокарда отличается от болевого приступа стенокардии не только интенсивностью, но и длительностью, поскольку не купируется обычными дозами нитратов. Боль возникает внезапно, имеет особенно интенсивный характер, сжимающая, в ряде случаев острая, распирающая, иррадиирующая в левую руку, кисть, нижнюю челюсть, ухо, зубы, эпигастральную область, под левую лопатку. Наличие болевого синдрома характеризует начало развития острейшего периода заболевания. Чем больше зона некроза, тем интенсивнее боль. Боль носит волнообразный характер (то усиливается, то ослабевает), может продолжаться несколько часов и даже суток, не снимается нитроглицерином. Сопровождается чувством страха, возбуждением. Наблюдается бледность кожи, слизистых оболочек, акроцианоз, холодеют пальцы рук и ступней, появляется гиперемия с синюшным цветом на коже шеи, что служит показателем боли и одновременно характеристикой ее интенсивности. При обследовании пульса возможна брадикардия, которая сменяется тахикардией и аритмией. Артериальное давление в период болевого приступа может быть повышенным, а затем постепенно снижаться. При аускультации выслушивается приглушение тонов сердца. Вместе с тем могут встречаться и атипичные формы инфаркта миокарда: периферическая; безболевая. Периферическая, в свою очередь, делится на: а) леворучную; б) леволопаточную; в) гортанно-глоточную; г) верхнепозвоночную; д) нижнечелюстную. Безболевые атипические формы инфаркта миокарда: а) абдоминальная; б) астматическая; в) коллаптоид- ная; г) отечная; д) аритмическая; е) церебральная; ж) малосим- птомная; з) комбинированная. Атипичные формы чаще всего встречаются у пожилых людей с выраженными явлениями кардиосклероза, недостаточности кровообращения и др. Через два дня после начала заболевания повышается температура тела до субфебрильной и несколько выше и удерживается 3—5 сут., а у лиц старшего возраста она может быть и нормальной. При исследовании крови в остром периоде, который отражает развитие явлений некроза, асептического воспаления, наблюдается увеличение ферментов — общей КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ,, АсАГ, миоглобин, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, а начиная с 3-го дня увеличивается скорость оседания эритроцитов, повышается уровень грубодисперсных фракций белка (глобулины, фибриноген), ферментов сыворотки крови. При мелкоочаговом инфаркте миокарда на ЭКГ наблюдаются только изменения зубца Т. После острой стадии болезни, когда с помощью лечения снижаются боль и артериальное давление, больной может почувствовать себя удовлетворительно. У некоторых больных приступы стенокардии возобновляются. Осложнения инфаркта миокарда. В остром периоде инфаркта миокарда (первые 10 дней) могут возникнуть следующие ранние осложнения: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, разные нарушения ритма и проводимости идр. При этом систолическое давление ниже 80 мм рт. ст., пульсовое давление — 20—25 мм рт. ст., наблюдаются периферические признаки шока: холодная бледная кожа с умеренным цианозом, покрытая холодным липким потом; заторможенность, возможна кратковременная потеря сознания. Постоянным признаком кардиогенного шока является олиго- или анурия. Пульс частый, слабой наполняемости, иногда не определяется. Могут присоединиться устойчивые расстройства сердечного ритма. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда развивается по типу левожелудочковой и проявляется приступом сердечной астмы, отека легких (см. «Острая сердечная недостаточность»). Аритмии и блокады сердца при инфаркте миокарда встречаются в 75—100% случаев, причем наиболее часто — желудочковая экстрасистолия и мерцательная аритмия, блокады сердца; в 5—7% случаев инфаркта миокарда присоединяются тромбозы, тромбоэмболии. Кроме вышеперечисленных осложнений инфаркта миокарда, встречаются перикардит, разрывы сердца, постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера, фибрилляция желудочков Лечение включает в себя ряд мероприятий: 1) купирование болевого приступа; 2) антикоагулянтную и фибринолитиче- скую терапию; 3) профилактику и лечение нарушений ритма сердца; 4) лечение осложнений. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при подозрении на инфаркт миокарда у больного заключается в купировании болевого синдрома. При первом контакте с больным ему дают под язык 1—2 табл. нитроглицерина каждые 2—3 мин. В случае потери сознания больным необходимо положить его и приподнять ноги для увеличения объема венозного притока крови к сердцу. Применение нитратов необходимо продолжать беспрерывно до полного прекращения или резкого ослабления боли, а при необходимости ввести их внутривенно еще на догоспитальном этапе. Применение нитратов внутривенно стало главным средством борьбы с болью наряду с наркотическими анальгетиками: они снижают нагрузку на сердце, облегчают его деятельность при инфаркте миокарда. Если у больного ангинозное состояние продолжается, несмотря на прием нитроглицерина, а внутривенно его ввести невозможно, неотложно приступают к введению наркотических анальгетиков (морфина, омнопона, промедола). Очень эффективно применение нейролептанальгезии (дропери- дол — нейролептическое средство и фентанил — обезболивающий препарат). При возникновении аритмий назначают противоаритми- ческие препараты, а при необходимости применяется электро- импульсная терапия. Лечебную помощь при отеке легких оказывают неотложно, применяя необходимые в таком случае лекарственные препараты. При внезапной остановке сердца больному с инфарктом миокарда проводят искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот» и непрямой массаж сердца или дефибрилляцию сердца и внутрисердечное введение адреналина. Во всех случаях инфаркта миокарда больные должны быть госпитализированы в специализированные кардиологические отделения или блоки интенсивной терапии и реанимации для проведения симптоматической и патогенетической терапии. Применение фибринолитических препаратов начинается в первые 4—6 ч от начала инфаркта миокарда. Они восстанавливают кровоснабжение в коронарной артерии, обтурированной тромбом, у большинства больных. Наиболее важное значение имеют препараты стрептокиназы (стрепта- за, целиаза, авелизин, актилтизе) — непрямые активаторы плазминогена, полученные из культуры стрептококка группы С. Применяются также тканевой активатор плазминогена и другие фибринолитические средства. Их вводят внутривенно капельно, четырьмя порциями в течение 2 суток, под соответствующим лабораторным контролем фибринолитических показателей крови. Фибринолитическая терапия проводится в течение первых суток после развития острого развития инфаркта миокарда. Кроме фибринолитических средств, широко применяются антикоагулянты как прямого, так и непрямого действия. Гепаринотерапию проводят как продолжение тромболити- ческого лечения, предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (клексан, фраксипарин). Критерием эффективности гепарина служит смена гиперкоагуляции состоянием умеренной коагуляции. Но следует добавить, что применение гепарина требует многократного, ежедневного контроля тромбинового времени и других показателей крови для предотвращения образования кровотечения. В связи с увеличенной агрегацией тромбоцитов гепари- нотерапию дополняют, начиная с 3-го дня, назначением антиагрегантных препаратов (реополиглюкин), ацетилсалициловой кислоты, тиклида, плавикса и др. Эффективность антикоагулянтной и тромболитической терапии сопровождается понижением интенсивности ангинозных болей, появлением положительных сдвигов на ЭКГ. Профилактика нарушений сердечного ритма осуществляется введением поляризующей смеси, а лечение — введением антиаритмических и калийсохраняющих препаратов (лидока- ин, панангин и др.). Значительное нарушение проводящей системы сердца требует выполнения временной эндокардиальной электростимуляции. На завершающем этапе стационарного лечения терапию проводят препаратами трех базисных групп: бета-ад- реноблокаторами, нитратами, антиагрегантами. Уход за больными инфарктом миокарда. Большое значение в лечении больного с острым инфарктом миокарда имеет правильный уход. Достаточно долгое нахождение больного в постели способствует замедлению кровообращения в периферических отделах сосудистой системы. Кроме того, снижение сократительной функции сердца также ведет к нарушению активной циркуляции крови. Для предупреждения развития пролежней надо регулярно протирать кожу больного камфорным спиртом, разбавленным одеколоном, а затем вытирать сухим полотенцем. В первые дни болезни для осуществления акта дефекации больному подкладывают судно, после чего делают промывание теплой водой. Для мочеиспускания подают мочеприемник. Больному инфарктом назначают диету № 10, кормят в постели. Для смены белья больного осторожно поворачивают в постели, а для профилактики развития венозных тромбозов 3 раза в день поворачивают с боку на бок. Во время этой процедуры больной не должен делать резких движений, напрягаться. Вставать с постели больной должен постепенно. Сначала он садится при помощи медицинской сестры, а через несколько дней и встает. При этом надо следить за пульсом и артериальным давлением. Принципы реабилитации больных инфарктом миокарда. Реабилитация больных инфарктом миокарда является частью программы лечебных мероприятий и включает совокупность медицинских, физических, психологических и социальных мер, направленных на восстановление трудоспособности. Физическую реабилитацию начинают сразу после купирования острых проявлений болезни, включая комплекс упражнений, направленных на уменьшение гиподинамии и тем самым на предупреждение связанных с нею возможных осложнений (пневмония, тромбоэмболия и др.). |