Тема 6. Опухоли МПС. Лекция 6 рак мочеполовой системы
 Скачать 81 Kb.
|
|
Лекция 6 РАК МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ 11.1. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Рак мочевого пузыря - один из наиболее распространенных видов злокачест-венных опухолей в западных странах. Рак мочевого пузыря развивается преимущественно у мужчин. В России заболеваемость раком мочевого пуз-ыря составляет около 9 на 100 тыс. населения в год. В структуре заболева-емости рак мочевого пузыря занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин, но разница в заболеваемости может колебаться в 10-кратном раз-мере в зависимости от региона России. В большинстве случаев развитие рака мочевого пузыря связано с воздей-ствием на уроэпителий канцерогенных веществ, выделяемых с мочой. Связь с профессиональными вредностями этого заболевания была выявлена еще в XIX в. (рак от воздействия анилиновых красителей). В настоящее время установлено канцерогенное воздействие веществ, с которыми контактируют работники резинового производства, нефтеперерабатывающего, текстиль-ного и др. Некоторые лекарственные препараты увеличивают риск заболе-вания раком мочевого пузыря (фенацетин, циклофосфан и др.). Из бытовых канцерогенов курение является наиболее значимым. Хронический цистит, камни мочевого пузыря, а также перенесенное по какому-либо поводу облу-чение тазовых органов значительно повышают риск заболевания. Терапия радиоактивным йодом также повышает риск развития рака мочевого пузыря. В то же время употребление большого количество жидкости существенно снижает риск развития рака мочевого пузыря. Начальные проявления рака мочевого пузыря не имеют характерных черт и сходны с таковыми при различных воспалительных изменениях нижнего отдела мочевыводящих путей: императивные позывы на мочеиспускание, учащенное и болезненное мочеиспускание. Впоследствии присоединяется боль в области проекции мочевого пузыря, однако ведущим симптомом, заставляющим заподозрить опухолевое заболевание, является гематурия. Последняя не зависит от объема поражения мочевого пузыря и может появляться как в незначительном количестве, так и в виде макрогематурии, вплоть до тампонады мочевого пузыря. Симптомы похудания, утомляемости, отсутствия аппетита, как правило, являются результатом генерализации процесса. Рак мочевого пузыря имеет несколько вариантов. По гистологической струк-туре рак мочевого пузыря чаще всего имеет строение переходно-клеточного, встречаются и плоскоклеточный рак, и аденокарцинома, и недифференци-рованный рак. По форме роста опухоль может иметь несколько вариантов: или занимать большую поверхность стенки пузыря, или развиваться на «ножке». Часто рак мочевого пузыря имеет строение высокодифференци-рованного папиллярного рака in situ, который может занимать большую поверхность. Реже развивается инфильтративный рак, проникающий через стенку мочевого пузыря, при котором типично образование регионарных метастазов. Регионарными являются лимфоузлы таза, расположенные ниже бифуркации общей сонной артерии. Отдаленное метастазирование отмеча-ется в легкие, кости скелета, печень. Самым важным фактором прогноза является ограничение опухоли пределами мочевого пузыря. Выявление метастазов является показателем неблагоприятного прогноза. Стенка мочево-го пузыря состоит из нескольких слоев: эпителия, подслизистого слоя, мышечного слоя и околопузырной клетчатки. Для морфологической верификации диагноза используют цитологическое исследование осадка мочи, причем верификация достигается тем чаще, чем ниже дифференцировка опухоли (более чем 90%). Уретероцистоскопия с биопсией дают более основательные представления об объеме поражения как мочевого пузыря, так и мочеиспускательного канала. При цистоскопии с диагностической целью могут быть использованы фотосенсибилизаторы. Для оценки глубины инвазии, степени эластичности стенок мочевого пузыря, следовательно, емкости его, оценки состояния регионарных лимфатических узлов используют лучевые методы - УЗИ, КТ, МРТ.
Особенностью данной локализации рака является частое поверхностное расположение опухоли (в 70% случаев) и мультифокальный рост (в 30% случаев), что позволяет выполнить трансуретральную резекцию опухоли и это функционально-щадящее вмешательство бывает часто достаточно радикальным. При рецидивах с инфильтративным ростом или изначально тотальном раке мочевого пузыря показана цистэктомия. При лечении распространенных форм переходно-клеточного рака используют химиотера-пию. Плоскоклеточный и переходно-клеточный рак подвергают лучевому воздействию либо в комбинации с хирургическим этапом лечения, либо в плане паллиативного самостоятельного лечения при невозможности выпол-нения хирургического этапа. 11.2. РАК ПОЧКИ Рак почки составляет 2-3% в структуре всех злокачественных новообразова-ний у взрослых. В большинстве развитых стран мира выявляется тенденция к росту заболеваемости раком почки. Это заболевание занимает 10-е место по уровню заболеваемости злокачественными опухолями, составляет около 9,5 на 100 тыс. населения. Заболевают чаще люди преклонного возраста, пик заболеваемости отмечен в возрасте 70 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. В развитии опухоли доказана значимость курения, ожирения (эстроген-индуцированные опухоли почки), артериальной гипертонии, некоторых лекарственных средств (мочегонные, аналоги адреналина). В большинстве случаев опухоли почки имеют структуру рака, который развивается из эпителия канальцев или почечной лоханки. Заболевание протекает бессимптомно довольно длительное время. Клинические проявления, считавшиеся типичными для рака почки (боль, макрогематурия, пальпируемая опухоль), появляются в далеко зашедших стадиях процесса. Боли в животе объясняются инвазией опухоли в окружающие ткани или сдавлением соседних органов. Может развиться артериальная гипертензия, вызываемая сдавлением сегментарных артерий, окклюзией мочеточника, формированием артериовенозных шунтов или повышенной секрецией опухолью ренина, метастазами в головной мозг. Амилоидоз почек, а затем и других внутренних органов иногда сопутствует раку почки и является неблагоприятным признаком. Иногда развивается синдром сдавления нижней полой вены, который проявляется отеками ног, варикоцеле, расширением подкожных вен живота, тромбозом глубоких вен нижних конечностей, протеинурией. Синдром специфичен не только для опухолей почки. Его появление следует иметь в виду при многих опухолях первичных или метастатических, обусловливающих сдавление нижней полой вены или ее тромбоз. Общие симптомы, такие как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость, являются признаками поздних стадий заболевания.
Алгоритм обследования при раке почки в настоящее время включает неинвазивные лучевые методы УЗИ, КТ, МРТ. Опухолевое поражение почки распознается по деформации контуров, увеличению размеров, деформации чашечно-лоханочной системы, ампутации одной или нескольких чашечек. Контуры узла могут быть ровными или бугристыми, нечеткими, разной плотности, имитируя кистозные образования с кальцинатами в области опухолевой тени. Точность диагностики повышается при использовании контрастирования в ходе компьютерной томографии. Если накопление контраста отличается от области неизмененной паренхимы почки, то это обычно свидетельствует об опухолевом процессе. Эти исследования позволяют адекватно диагностировать опухоль, размеры, соотношение с окружающими органами. Оценка функционального состояния противо-лежащей почки необходима для определения плана лечения, возможности удаления пораженной почки. Это достигается выполнением экскреторной ренографии. Рак почки метастазирует лимфогенным и гематогенным путем. Гемато-генные метастазы могут быть как множественными, так и солитарными. Они отмечаются в легких, костях, печени, головном мозге и др. и сопровождаются соответствующими клиническими проявлениями. В то же время солитарные метастазы в отдаленные органы с успехом могут быть подвергнуты хирурги-ческому лечению. Это показывает необходимость тщательного сбора ана-мнестических данных. Могут быть костные и органные метастазы в челю-стно-лицевой области. Лечение рака почки в основном хирургическое, так как эта форма опухоли нечувствительна к лучевой и химиотерапии. При диагностике ранних форм заболевания возможно выполнение органосохраняющих операций (резекция почки). При лечении почечно-клеточного рака применяли цитостатики и гормональные препараты типа прогестинов и антиэстрогенов, однако эффек-тивность такого лечения очень низкая. Учитывая факты спонтанной регрессии метастазов, а также факты дли-тельной ремиссии при отсутствии специфического лечения, к терапии почеч-но-клеточного рака стали подходить как к иммуногенному заболеванию. Иммунотерапия в настоящее время играет значительную роль в лечении распространенных форм рака почки. С этой целью используются цитокиновые препараты интерферон-альфа и интерлейкин-2 в режиме монотерапии. Вследствие плохой переносимости цитокиновая терапия противопоказана части пациентов, имеющих сопутствующую легочную, сердечно-сосудистую и аутоиммунную патологию (у 89% больных). В большей степени на успех рассчитывать приходится при использовании таргетной терапии. Для лечения костных метастазов используется лучевая терапия и бифосфонаты. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Из злокачественных опухолей мужских половых органов рак предстательной железы является самым частым. В развитых странах заболеваемость раком предстательной железы занимает 2-3-е место после рака желудка и легких, в России - 4-е место. Заболеваемость раком предстательной железы имеет явную тенденцию к росту. По приросту заболеваемости этот вид опухоли занимает первое место. У всех мужчин имеется риск развития рака предста-тельной железы, однако некоторые факторы могут повышать вероятность возникновения этого заболевания. Риск развития рака предстательной желе-зы увеличивается с возрастом. У мужчин, отец или брат которых перенесли рак предстательной железы, имеется большая вероятность такого заболева-ния. Рак предстательной железы чаще встречается среди афро-американских мужчин по сравнению с белыми мужчинами, объяснений этому не суще-ствует. Пища с высоким содержанием жиров играет роль в развитии этого вида рака. Рак предстательной железы возникает преимущественно у мужчин старше 65 лет. Предстательная железа имеет сложную нейроэндокринную регуляцию, гор-мональная составляющая которой осуществляется деятельностью яичек, над-почечников и гипофизарно-гипоталамической системы. Эпителиальные клетки простаты постоянно обновляются. Регулировка структурной целост-ности железы поддерживается четким соотношением клеточной пролифе-рации и апоптоза. Тенденция к гиперпластическим процессам возникает после 30 лет, большинством авторов это расценивается как фоновое заболе-вание для возникновения рака предстательной железы. Симптомы, сопутствующие раку предстательной железы, разнообразны: от отсутствия какой-либо симптоматики в начальных стадиях до развитой картины интравезикальной обструкции мочевыводящих путей. Отмечаются появление вялой струи мочи, учащенное мочеиспускание, затем гематурия и боль. Позже присоединяются симптомы, обусловленные местным распро-странением на прямую кишку (появляются запоры), на сфинктер мочевого пузыря (возникает недержание мочи). Постепенно ухудшается общее состояние больного, появляются жалобы на слабость, похудание, симптомы, обусловленные метастазами: боли в костях, легочная симптоматика и др. Самостоятельное обращение больных к врачу обычно бывает в далеко зашедших стадиях. Хотя в настоящее время благодаря использованию современных методов обследования (УЗИ, КТ, МРТ) и разработке предс-тавлений о семиотике опухолевых заболеваний предстательной железы диагностика более ранних стадий заболевания стала доступнее. На практике раннее выявление опухолей случается либо при профилактических осмотрах, либо при пальцевом обследовании прямой кишки по другому поводу. Око-ло 1/з случаев начальных стадий рака предстательной железы составляют опухоли, обнаруженные при операции по поводу предполагавшейся добро-качественной гиперплазии предстательной железы. Большое значение в диагностике рака предстательной железы имеет использование специфи-ческих опухолевых маркеров, в первую очередь следует подчеркнуть значимость простатспецифического антигена (ПСА). Для скрининга с успехом используют ПСА и пальцевое исследование предстательной железы. Надпороговые величины ПСА (выше 4 нг/мл) требуют более детального обследования пациента. Высокие показатели ПСА (более 20 нг/мл) весьма специфичны для рака предстательной железы. Велико значение ПСА для мониторинга заболевания. Если при гормональном или лучевом лечении уровень ПСА снижается, то можно рассчитывать на успех этого паллиа-тивного лечения. Тогда как повышение содержания этого антигена может свидетельствовать о малой чувствительности к проводимому лечению или о появлении рецидива и метастазов опухоли.
Опухоли могут иметь эпителиальную и неэпителиальную природу. Определение морфологической структуры опухоли является обязательным до начала лечения. Биопсию или забор материала для цитологического иссле-дования выполняют обычно трансректально под контролем УЗИ, реже при выполнении цистоскопии в связи с острой задержкой мочи. Большинство опухолей имеет строение аденокарциномы разной степени дифферен-цировки. К значимым прогностическим факторам относят возраст больного, сопут-ствующие заболевания, степень дифференцировки опухоли, уровень ПСА, состояние краев резекции, плоидность опухолевых клеток. Выбор лечебной тактики зависит от объема опухоли, строения и общего состояния больного. В ходе исследования особенностей развития данного заболевания было выявлено, что опухоли объемом около 0,5 см3 не угрожают жизни больного, поэтому в ряде случаев раннего рака предпринимается выжидательная так-тика. Объем опухоли небольшого размера определить лучевыми методами не представляется возможным. В большей степени в размерах опухоли позво-ляют ориентироваться пальпаторные данные. В случаях местно распростра-ненных опухолей примерно одинаковые результаты выживаемости получают от применения лучевого лечения и простатэктомии. Полихимиотерапия основана в основном на гормональном и конкурентном воздействии на опухоль. Кастрация для лечения гиперплазии предстательной железы стала применяться с 1890 г. В основе современной гормонотерапии лежат несколько вариантов, применяемых порознь или в сочетании друг с другом: двусторонняя орхидэктомия, нейтрализация мужских половых гормонов, эстрогентерапия. Для этого может быть применена терапия антиандрогенами (ципротерон, флутамид и др.). При нечувствительных к гормональной терапии опухолях применяют герцептин, препарат, инакти-вирующий псевдорецептор эпидермального фактора роста (HER2/neu). Разрабатываются схемы специфической полихимиотерапии, которая, к сожалению, сама по себе не приводит к излечению. Одной из самых сложных проблем лечения больных новообразованиями простаты является терапия метастазов, устойчивых к гормонотерапии. В настоящее время для лечения этих форм используют цитостатики и иммунотерапию.
У больных в далеко зашедших стадиях рака предстательной железы резко повышается опасность развития костных метастазов. Последние сопровож-даются резко выраженным болевым синдромом, гиперкальциемией. Костные метастазы могут сопровождаться патологическими переломами или сдавле-нием спинного мозга. Клетки опухоли продуцируют паракринные факторы, в частности белок, связанный с паратиреоидным гормоном, который стиму-лирует остеокласты и вызывает резорбцию костной ткани. Для улучшения качества жизни с паллиативной целью проводится лучевая терапия на область единичных метастазов, что способствует и замедлению прогрессии опухоли. Лучевое лечение в ряде случаев способствует реминерализации костной ткани. Симптоматическое лечение при метастазах в кости сводится к использованию бифосфонатов, которые улучшают кальцификацию костных балок (золедроновая кислота и др.). РАК ШЕЙКИ МАТКИ Это одна из наиболее частых локализаций опухолей женской репродук-тивной системы. Рак шейки матки входит в число наиболее часто встреча-ющихся злокачественных новообразований и занимает 1-е место в сфере онкогинекологии развивающихся стран и 2-е место в экономически развитых странах после рака тела матки. Шейка матки выстлана эпителием двух видов: канал выстлан цилиндрическим эпителием, влагалищная часть шейки матки покрыта плоским эпителием. Рак может развиться из обоих видов эпителия. В этиопатогенезе рака шейки матки ведущую роль играют экзогенные факторы, в частности доказано влияние особенностей половой жизни. Факторами риска считаются раннее начало половой жизни, ранние роды, частая смена половых партнеров, отказ от барьерных контрацептивов. Высокие показатели заболеваемости раком шейки матки, например, отме-чены в группах с низким социальноэкономическим уровнем. Из предопухо-левых заболеваний наиболее частым является полип шейки матки. В одних случаях полип может быть фоновым заболеванием, а в других, если установ-лена атипическая пролиферация эпителия, это же заболевание следует отнести к предраковым и провести более радикальное лечение. Ведущим этиопатогенетическим фактором является генитальная папил-ломавирусная инфекция. Вирус папилломы человека персистирует в эпите-лии шейки матки. Наиболее уязвима зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический. В настоящее время идентифицировано более 100 типов вируса папилломы человека, из которых 34 поражают аногени-тальную область. Развитие рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе. Большинство опухолей локализуется в наружном шеечном эпителии и достигает значительного объема. Первые проявления болезни часто наблюдаются в виде белей и «контактных» кровянистых выделений из половых путей, не связанных с менструациями. Кровянистые выделения в менопаузе являются весьма подозрительными на наличие опухолевой пато-логии и требуют срочного обследования. Местно распространенный рак шейки матки вызывает явления дизурии и нарушение акта дефекации. Выделения из половых путей имеют неприятный запах из-за присоеди-нившейся инфекции. В дальнейшем формируются ректовагинальные и мочепузырно-вагинальные свищи. Опухоли метастазируют в лимфатические узлы и гематогенно. Лимфоузлы первого порядка расположены в малом тазу, затем могут определяться метастатические лимфоузлы в более отдаленных регионах и даже в надключичных зонах. Гематогенные метастазы отмеча-ются в легких, печени и костях.
Клиническая стадия опухолевого процесса должна быть установлена до начала лечения. Клиническая классификация по TNM имеет большое значение, так как большинство пациентов получает только лучевое лечение. Стадия устанавливается при тщательном клиническом исследовании, вклю-чающем кольпоскопию, выскабливание шейки матки, гистероскопию. Обследованию подлежат и соседние органы - мочевой пузырь и прямая кишка, для чего выполняются цистоскопия и ректороманоскопия, при необходимости производится биопсия из подозрительных участков. Для исключения отдаленных метастазов необходима рентгенография грудной клетки, сканирование костей скелета. В диагностике этой локализации рака имеет значение визуальное и пальпаторное исследование, кольпоскопия. Наиболее полную картину в начальных стадиях заболевания удается получить при гистологическом исследовании препаратов после ножевой биопсии, конизации или ампутации шейки матки. Выполняются УЗИ, КТ, цистоскопия, ректороманоскопия, при необходимости обследуются органы брюшной полости. Современные методики ультразвуковой диагностики - трансвагинальное и трансректальное исследование - существенно уточняют представления о распространенности процесса. Традиционными способами лечения рака шейки матки в настоящее время являются хирургический, лучевой и их комбинация. При микроинвазивном раке адекватной является электроконизация матки. В остальных случаях объем операции зависит от распространенности процесса. В стадии разработки находятся методы химиотерапии. РАК ТЕЛА МАТКИ Рак тела матки, так же как и рак молочной железы, относится к гормоно-зависимым опухолям. Чаще эта опухоль встречается у женщин старше 50 лет, но отмечается явная тенденция к появлению опухоли у более молодых женщин. В возникновении опухоли придается значение наличию в анамнезе гиперпластических процессов эндометрия, нарушениям менструального цикла. Отсутствие родов в анамнезе и поздняя менопауза также в несколько раз увеличивают опасность развития рака тела матки. Нарушения гормо-нального статуса в виде ожирения (источник эстрогенов), заболевание диабетом, наличие в анамнезе других гормонозависимых опухолей (например, рака молочной железы), проведение гормонального лечения по какому-либо поводу существенно повышают опасность заболевания. Клинические проявления у большинства женщин сводятся к появлению обильных, ацикличных кровянистых выделений из половых путей. В ряде случаев отмечается длительное бессимптомное течение опухолевого процесса. У пожилых женщин может возникнуть стенозирование церви-кального канала за счет роста опухоли. В таком случае кровь скапливается в полости матки (гематометра). При развитии гнойной инфекции (пиометра) развивается соответствующая клиническая картина: боли внизу живота, лихорадка, незначительные гнойные выделения из половых путей. В диагностике рака тела матки большое значение придается наличию сопутствующих заболеваний, тщательному сбору анамнеза, оценке клин-ческих проявлений. Кроме исследований УЗ, КТ, МРТ, используются спе-цифические исследования: цитологическое исследование аспирата из поло-сти матки, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание матки, гистеросальпингография. Ультразвуковое исследование для получе-ния максимальной информации используют с применением трансабдо-минальных, трансвагинальных датчиков. Все более значимым становится при раке тела матки применение опухолевого маркера СА-125. Этот маркер используется также в качестве теста, определяющего течение заболевания и динамический контроль за больной.
Рак, развившийся на фоне гиперэстрогенового статуса, считают более благоприятным, чем рак, развившийся на фоне возрастной атрофии эндо-метрия. Во втором случае рак имеет более низкую дифференцировку, чаще встречается в позднем менопаузальном периоде. Рак тела матки обычно имеет строение аденокарциномы . При глубине инвазии более чем на 1/2 тол-щины тела матки, риск развития метастазов очень высок (у половины боль-ных). Различают три степени дифференцировки аденокарциномы: высоко дифференцированный, умеренно дифференцированный и низко дифферен-цированный рак. Метастазы в регионарные лимфатические узлы - важный фактор прогноза развития рака тела матки. Важным прогностическим фактором является наличие опухолевых эмболов в лимфатических щелях миометрия. У подавляющего большинства женщин лечение рака тела матки начинают с хирургического метода. Во время лапаротомии производят смывы из брюшной полости для цитологического исследования, проводят ревизию органов брюшной полости и малого таза и выполняют экстирпацию матки с придатками. Особенностью данной локализации опухоли является тот факт, что истинное распространение опухоли устанавливается после изучения удаленного препарата. После операции стадия процесса часто меняется в сторону увеличения, что существенно влияет на выбор после-дующего лечения: удаление лимфатических узлов, вид и объем лучевой терапии, включение химио- и гормонотерапии. При распространенных формах заболевания, рецидивных опухолях и метастазах в качестве адъювантной гормонотерапии в отечественной практике применяют гормонотерапию. Эффективность гормонального лечения зависит от степени дифференцировки опухоли, стадии опухолевого процесса, а также от содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона в опухолевых клетках. Химиотерапия в комплексе с лучевой терапией применяется у больных диссеминированным раком эндометрия, при рецидиве и метастазах. |