лекция по патологии Опухоли. 7. Опухоли. Лекция 7 патология опухоли
 Скачать 44.31 Kb.
|
 | Лекция № 7 ПАТОЛОГИЯ Опухоли. Опухоль — типовой патологический процесс, характеризующийся бесконтрольным нерегулируемым размножением клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки и роста. Процесс развития опухолей носит название «канцерогенез». Этиология. Причиной развития опухолей является воздействие канцерогенов — факторов химической, физической и биологической природы, вызывающих изменение генов клетки. Общие свойства канцерогенов: мутагенность — способность прямо или косвенно влиять на геном клетки, вызывая мутации; высокая проникающая способность; суммация и кумуляция доз — повышение вероятности канцерогенеза при длительном действии; подавление тканевого дыхания и иммунных реакций; органотропность (в органах и тканях могут создаваться условия, благоприятные для проявления канцерогенности факторов). По происхождению канцерогены подразделяют на экзогенные и эндогенные. Экзогенные канцерогены Физические: ионизирующее излучение: гамма-излучение (у-лучи), рентгеновские лучи, корпускулярные потоки альфа- и бета-лучей, нейтронов, ультрафиолетовые лучи, излучение радиоактивных веществ.; длительные, повторные термические воздействия (рак пищевода у людей, использующих в пищу очень горячие блюда и напитки); длительные, повторные механические травмы тканей («протезный» рак слизистой полости рта). Биологические: вирусы гепатита В и С (рак печени); ДНК онковирусы: а) папилломавирусы (вызывают карциномы шейки матки ); б) вирус Эпштейна — Барр (рак носоглотки и др.); в) герпесвирусы (лимфома, саркома Капоши и др.); РНК вирусы (вирусы Т-клеточного лейкоза человека); Helicobacter pylori (развитие рака желудка). Химические канцерогены. По канцерогенной активности выделяют преканцерогены и конечные (прямые генотоксические) канцерогены. Преканцерогены в процессе метаболических превращений в тканях приобретают генотоксичность истинных канцерогенов. Основные источники химических канцерогенов: производственные канцерогены, табакокурение, лекарственные канцерогены, факторы, связанные с питанием. Некоторые примеры производственных химических канцерогенов: полициклические ароматические углеводороды (3,4-бензпирен) являются продуктами горения углеводородного топлива; ароматические аминосоединения, применяемые при производстве анилинокрасочной продукции; хлорированные углеводороды, применяемые в сельском хозяйстве в качестве пестицидов; афлатоксины, содержащиеся в заплесневелых зерновых (арахис, кукуруза, соя), в сухом молоке после поедания животными корма, пораженного грибками; Табачный дым содержит бензпирен, антрацен, нитросоединения, никель, хром, мышьяк, радиоактивные вещества (в основном полоний). Эндогенные канцерогены. Могут быть причиной развития злокачественных новообразований в особых условиях внутренней среды, при наличии генетических, гормональных и обменных нарушений. Эндогенными канцерогенами являются метаболиты гормонов (например, эстрогенов, тропных гормонов гипофиза), холестерина, желчных кислот. Для реализации воздействия канцерогенов очень важны условия, способствующие развитию опухолей: вредные привычки (курение, особенности питания, злоупотребление алкоголем и др.); профессиональные вредности (в металлургическом производстве, при производстве красителей, пластмасс); экологическое неблагополучие (проживание в районах с повышенным фоном радиационного излучения, с химическим загрязнением); наследственная предрасположенность (примерами генетической предрасположенности к новообразованиям является повышенная заболеваемость лейкозами у детей с болезнью Дауна; наследственная ретинобластома развивается у детей до пяти лет у родителей, страдавших этой опухолью). Патогенез. В процессе своего развития опухоль проходит стадии: инициации; промоции (активации); прогрессии. Стадия инициации заключается в прямом или опосредованном воздействии канцерогенов на ДНК. Для объяснения механизма превращения нормальной клетки в опухолевую предложены две теории — геномная и эпигеномная. В рамках геномной теории утверждается, что под действием канцерогенов происходит мутация протоонкогенов — слабоактивных онкогенов, обеспечивающих рост и дифференцировку в нормальной клетке. При эпигеномном механизме канцерогены выступают в качестве стимуляторов клеточного деления и одновременно блокаторов систем репарации ДНК, антитонкогенов и генов апоптоза, т.е. возникает не мутация протоонкогенов, а мутация и дисбаланс регуляторных систем в пользу активации клеточного деления. Известны некоторые особенности канцерогенеза при действии канцерогенов различной природы. При радиационном повреждении чаще отмечается геномный механизм развития опухоли, при этом возможно прямое действие лучей (ионизация, возбуждение, разрывы наименее прочных связей в ДНК). При действии химических канцерогенов встречается усиление образования опухолей при воздействии нескольких канцерогенных факторов. Геномный механизм при биологическом канцерогенезе связан с интеграцией вирусного генома в клеточную ДНК, эпигеномный механизм — гены ретровирусов кодируют белки, участвующие в регуляции клеточного деления. Таким образом, биологический смысл первой стадии: в результате геномных и эпигеномных событий клетка получает генетическую программу с приобретением свойства неограниченной пролиферации с утратой дифференцировки, избегая при этом угрозы апоптоза, и становится в некотором смысле «бессмертной». На стадии инициации трансформированные клетки не дают потомства, часть из них погибает и выбраковывается благодаря защитным силам организма, в том числе иммунной системы — антиканцерогенез. Стадия инициации клинически никак себя не проявляет и может длиться на протяжении всей жизни человека, поэтому особое значение приобретает здоровый образ жизни, усиливающий механизмы антиканцерогенеза и исключение условий, способствующих канцерогенезу. Стадия промоции — происходит «побуждение» трансформированных клеток к делению. Обязательным условием развития опухоли в стадию промоции является уклонение клеток от дифференцировки, а не простое деление. На этапе опухолевой промоции происходит активация измененных онкогенов под действием промотора: синтез онкобелков и реализация приобретенных на этапе инициации трансформирующих клетку механизмов: появление бесконтрольного размножения, утрата дифференцировки (специализации). Это и есть сущность данного этапа. Активаторами или промоторами могут быть повторные воздействия слабых канцерогенов, онковирусов, неканцерогенных агентов: гормоны, желчные кислоты, поваренная соль, лекарства (фенобарбитал, тестостерон), ситуации с усилением регенераторных процессов (физиотерапевтические процедуры, лекарства стимуляторы регенерации, ультрафиолетовое облучение). Из эндогенных промоторов следует отметить стероидные гормоны. Непрямым промотором является и массивная гибель клеток опухоли при её повреждении, поэтому не рекомендуются самостоятельные манипуляции с любыми новообразованиями. На этапе промоции начинается деление клетки с формированием первичного опухолевого зачатка. Стадия промоции клинически может быть представлена следующими морфологическими состояниями: гиперплазия; доброкачественная опухоль; дисплазия; рак на месте. Стадия опухолевой прогрессии характеризуется усиленным ростом с возможной полной утратой дифференцировки, новыми качественными изменениями опухоли вследствие новых мутаций, появлением способности к метастазированию, ускользания от антибластомных механизмов, в том числе и от химиотерапии. Все больше прогрессирует «озлокачествление» опухоли, клетки все больше отличаются по свойствам от своего нормального источника. Появляются системное воздействие опухоли на организм и, как следствие, клинические синдромы. Опухоль клинически выявляется, когда количество клеток достигает 10 млрд в объеме, близком к 1 см3. Такой объем большинство опухолей достигают примерно за год, а некоторые в течение полутора десятков лет и более. Классификация опухолей Ведущим принципом классификации опухолей является ее тканевое происхождение, или гистогенез, поскольку именно клетки — родоначальники опухолевой прогрессии определяют чувствительность ее к тому или иному виду терапии. Классификация по гистогенезу подразделяет все опухоли на следующие группы: эпителиального происхождения (специфические и неспецифические); мезенхимального происхождения (сюда относятся собственно соединительная, мышечная, жировая, сосудистая, хрящевая и костная ткани); нервной системы; меланообразующей ткани (из пигментных клеток); кроветворной ткани; тератомы (смешанные опухоли из зародошевых тканей). Классификация опухолей по степени зрелости подразделяет все опухоли на две основные группы: доброкачественные и злокачественные. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) разработана Международная классификация онкологических болезней по локализации и Международная классификация злокачественных новообразований по степени анатомической распространенности опухоли (TNM) для единообразного представления клинических данных. TNM включает три компонента: Т — распространение первичной опухоли, N — наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, М — наличие отдаленных метастазов. Добавляют к каждой букве цифры (0—4), указывающие степень распространенности опухоли. Терминология опухолей Для диагностики и обозначения опухоли учитывают два ведущих принципа классификации — гистогенез и степень зрелости. Для обозначения доброкачественной опухоли добавляют суффикс «ома» (греч. ома — «опухоль»), присоединяя его к названию гистогенеза. Например, доброкачественная опухоль из железистого эпителия называется аденомой, из мышечной ткани — миомой, из жировой —липомой и т.д. Для обозначения злокачественной опухоли используют сложные слова: название злокачественной опухоли эпителиального происхождения строится из обозначения гистогенеза и термина «карцинома», например, злокачественная опухоль из железистого эпителия называется аденокарциномой. Кроме того, часто используют термин «рак», который также обозначает злокачественную опухоль из эпителиальной ткани (например, плоскоклеточный рак); название злокачественной опухоли мезенхимального происхождения строится из обозначения гистогенеза и термина «саркома». Например, злокачественная опухоль из мышечной ткани называется миосаркомой; название злокачественной опухоли иного (не эпителиального и не мезенхимального) происхождения строится из обозначения гистогенеза и термина blastoma. Атипизм опухолей В опухолях накапливаются биологические особенности, отличающие опухолевые клетки от нормальных клеток, из которых они произошли (атипизм). В доброкачественных опухолях клетки мало отличаются от нормальных, для них характерен в основном атипизм роста (гиперплазия) и тканевой атипизм (нарушение нормального строения ткани), клетки не теряют полностью дифференцировки, признаки клеточного атипизма отсутствуют вообще. Перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную заключается в нарастании в клетках атипичных свойств и главным образом — потере дифференцировки. Для злокачественной опухоли характерен выраженный клеточный атипизм с различием формы и размеров клеток, увеличением в размерах ядер, избыточной их окраской за счет накопления ДНК и патологических митозов, отражающих неограниченное деление клеток в злокачественной опухоли. Основные виды атипизма злокачественных клеток представлены в таблице . Атипизм злокачественных клеток
Формы роста опухолей. По отношению к поверхности органа опухоли могут расти экзофитно, выступая над поверхностью или располагаясь на ножке, или эндофитно, полностью располагаясь в глубине тканей. По отношению к окружающим тканям доброкачественные опухоли обладают экспансивным ростом, отодвигая ткани и образуя вокруг себя подобие капсулы. Для злокачественных опухолей характерен инфильтративный (инвазивный) рост, когда опухоль прорастает окружающие нормальные ткани, повреждая и полностью разрушая их. По количеству узлов опухолей различают уницентрический рост в виде одиночного узла и мульцентрический рост опухоли в виде нескольких узлов. Метастазирование — способность к переносу клеток опухоли на расстояние от основного узла и развития дочерних узлов опухоли в другой ткани или органе. Это качество опухолевых клеток характерно в основном для злокачественных опухолей. Пути метастазирования: лимфогенный (наиболее частый путь) — это перенос опухолевых клеток и фиксация их сначала в регионарных, а затем и в отдаленных лимфоузлах, наиболее характерен для опухолей эпителиального происхождения; гематогенный — перенос опухолевых клеток по кровеносным сосудам, таким путем чаще метастазируют клетки сарком; тканевой, или имплантационный — при соприкосновении опухоли с поверхностью соседнего органа (например, при контакте рака желудка с поверхностью брюшины); периневральный — перенос клеток опухоли по ходу нервных стволов; смешанный путь — метастазирование по нескольким путям одновременно или последовательно. Рецидивирование новообразования — повторное развитие опухоли того же гистологического строения на прежнем месте после ее удаления. Причиной этого являются опухолевые клетки, оставшиеся в ткани при неполном удалении, либо в связи с предшествующим внедрением отдельных клеток бластомы в окружающую нормальную ткань. Клинические проявления опухоли зависят от ее размеров, расположения, наличия метастазов, функциональных особенностей пораженного органа. Симптомы опухолей можно разделить на местные и общие. Местные Изменение функции пораженного органа. Болевой синдром, который обусловлен следующими механизмами: - сдавление окружающих тканей и (или) прорастание в них опухоли; - раздражение нервных окончаний кислыми метаболитами; - действие медиаторов воспаления; - растяжение капсул пораженных органов. Дисфункция соседних органов в результате инвазивного роста опухоли, сдавления и (или) смещения. Доброкачественная опухоль имеет соединительную капсулу, образованную вследствие атрофии оттесненных тканей. Геморрагический синдром развивается при прорастании кровеносных сосудов опухолью. Общие (системные) проявления Специфические (характерны для определенного вида опухоли): парезы и параличи, расстройства чувствительности при опухолях мозга; эндокринные нарушения, обусловленные опухолями эндокринных желез; анемия и тромбоцитопения при лейкозах; гиперкальциемия, остеопороз и переломы костей при гормонопродуцирующих аденомах паращитовидных желез и др. Неспецифические встречаются при большинстве опухолей вне зависимости от их локализации: - кахексия за счет метаболического атипизма опухоли, снижения аппетита и нарушения пищеварения в ЖКТ; - иммунодефицит; - лихорадка; - интоксикация в связи с распадом опухоли; - лейкоцитоз, повышение СОЭ; - анемия. Обобщив все сказанное выше, становится понятно, что доброкачественные и злокачественные опухоли отличаются по многим признакам, что представлено в табл. Характерные особенности доброкачественных и злокачественных опухолей
ГЕМОБЛАСТОЗЫ – новообразования из клеток кроветворной и лимфоидной ткани — гемобластозы. В зависимости от первичной локализации их подразделяют на две группы. Лейкозы — злокачественные опухоли с первичным поражением кроветворной ткани костного мозга и последующим системным поражением периферической крови, селезенки, лимфатических узлов и других органов и тканей. По степени зрелости выделяют: - острые лейкозы — опухолевую массу составляют молодые, слабо- или полностью недифференцированные клетки; - хронические лейкозы — опухолевую массу составляют зрелые или почти дифференцированные клетки. Лимфомы — новообразования, возникающие из клеток крови лимфатического происхождения вне костного мозга (лимфатические узлы, селезенка, миндалины), первоначально локальные, в поздней стадии прогрессии лимфом возникает генерализация в кроветворные органы, включая костный мозг. Среди них выделяют: - лимфому Ходжкина (лимфогранулематоз); - злокачественные неходжскинские лимфомы. Это опухоли лимфатических узлов и селезенки, отличающиеся различным клеточным составом. По мере прогрессирования лейкозы и лимфомы могут трансформироваться друг в друга. Причины и патогенез. Особое значение в этиологии лейкозов имеет физический фактор лучевой энергии, а также наследственная предрасположенность. Клинические синдромы и механизмы формирования лейкозов Гиперпластический – инфильтрация опухолевыми клетками органов кроветворения (костный мозг, лимфоузлы, селезенка, тимус) и других органов и тканей (печень, почки). Анемический — уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови, обусловленное угнетением эритроидного ростка кроветворения. Геморрагический — повышенная кровоточивость кожи и слизистых оболочек, связанная с угнетением образования тромбоцитов. Вторичный иммунодефицит — подверженность различным инфекциям, обусловленная появлением неполноценных лейкоцитов и лимфоцитов, снижением фагоцитарной активности, угнетением синтеза антител. Язвенно-некротический, возникающий вследствие нарушения трофики тканей с последующим образованием язв. Дистрофический (интоксикационный) — развитие структурно-функционального повреждения жизненно важных органов, связанного с токсическим действием продуктов распада лейкозных клеток. Болевой, проявляющийся болями в костях из-за инфильтрации их опухолевыми клетками. Лихорадка, обусловленная увеличением в крови цитокинов. Антибластомная резистентность Онкорезистентность — это устойчивость организма к возникновению и развитию опухолей. Все механизмы антибластомной резистентности могут быть условно разделены на три основных вида: антиканцерогенные — на этапе взаимодействия канцерогенного фактора с клеткой или ее компонентами; антитрансформационные — на этапе трансформации нормальной клетки в опухолевую (стадия инициации); антицеллюлярные — на этапе превращения отдельных образовавшихся опухолевых клеток в клеточную колонию — опухоль (стадия опухолевой прогрессии). Антиканцерогенные механизмы обеспечивают инактивацию, блокаду проникновения в клетку и элиминацию канцерогенов в составе биологических жидкостей (желчи, кала), с помощью фагоцитоза, иммуноглобулинов и другие механизмы. Антитрансформационные (антимутационные) механизмы онкорезистентности препятствуют трансформации нормальной клетки в опухолевую с помощью распознавания измененного участка ДНК, его иссечения и встраивания нормального участка. Антицеллюлярные механизмы обеспечивают обнаружение и уничтожение уже возникших чужеродных опухолевых клеток. Различают неиммунные и иммунные (специфические) механизмы. Неиммунные механизмы более активны на ранних стадиях канцерогенеза. Реализуются факторами врожденного иммунитета, а также за счет механизмов торможения клеточного роста (например, выброс нормальными клетками кейлонов, ингибирующих пролиферацию опухоли). Эти механизмы со стороны здоровых клеток сдерживают до последних своих возможностей быстрый рост опухоли. Иммунные механизмы реализуются клеточным и гуморальным иммунным ответом (выработка антител). Почему же, несмотря на многочисленные антибластомные механизмы, опухоль развивается? Неспособность иммунной защиты возникает вследствие «ускользания» опухоли от механизмов антибластомной резистентности по ряду причин. Опухоль вызывает развитие иммунодефицита в организме хозяина, выделяя токсичные продукты (цитокины). Опухолевые клетки имеют слабые антигенные свойства вследствие сходства с эмбриональными и здоровыми клетками, поэтому хуже распознаются иммунной системой. Опухолевые клетки «маскируются» фибриновыми нитями. Антигенная нестабильность — в процессе прогрессии идет отбор более устойчивых к антибластомным факторам опухолевых клеток и появляются новые антигены в опухоли. |