опухоли патан. ОПУХОЛИ_патан. Тема Общее учение об опухолях
 Скачать 179.67 Kb.
|
|
ОПУХОЛИ. Тема 4.1. Общее учение об опухолях. Опухоль (новообразование, бластома; от греч. blasto – росток) – патологический процесс, характеризующийся безудержным, нерегулируемым, беспредельным размножением клеток, при котором нарушается созревание и дифференцировка тканей и клеток, и отличающийся от других форм роста рядом свойств: I. Органоидность строения – опухоль построена по типу органа, схематически копирует орган, состоит из паренхимы и стромы. Паренхима определяет ее гистогенез и может походить на различные ткани – эпителиальную, мышечную, нервную, соединительную, эндотелий и т.д. Строма представлена соединительной тканью, в которой проходят кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Сосуды построены атипично, они имеют тонкую стенку, расширены (синусоидного типа). II. Атипизм (атипичность) – отличие опухоли от нормальной ткани, уменьшение зрелости клеток (они по строению и свойствам приближаются к эмбриональным – морфологическая анаплазия (катаплазия)). Виды атипизма: морфологический, обмена веществ (биохимический и гистохимический), функциональный, антигенный: 1. Морфологический атипизм – бывает тканевой, клеточный и ультраструктурный. Признаки тканевого атипизма (Рис. 54): a. Нарушение размеров и формы тканевых структур; b. Нарушение взаимного расположения тканевых структур; c. Нарушение состава тканевых структур; d. Нарушение соотношения паренхимы и стромы; e. Некоторый атипизм стромы – пучки волокон соединительной ткани располагаются беспорядочно, появление атипичных сосудов (тонкостенных, с широким просветом, с уплощенным эндотелием), сосуды неравномерно распределены, в них неравномерное кровенаполнение, поэтому часты стаз, тромбоз, что ведет к вторичным изменениям в самой опухоли (атрофии, дистрофии, отёк, воспаление, некроз). Признаки клеточного атипизма (Рис. 55): a. Полиморфизм клеток – клетки разной формы и размеров; b. Изменяется ядерно-цитоплазматическое соотношение в сторону увеличения ядра; c. Гиперхромность ядер, хотя могут быть и гипохромные ядра (как показатель активации), увеличение количества ядрышек; d. Изменение митотического режима, появление патологических митозов (асимметричный, абортивный, мультиполярный); e. Нарушение полярной дифференцировки клеток относительно базальной мембраны (характерно для опухолей из эпителиальных тканей). 2. Атипизм обмена веществ (метаболический, биохимический). Биохимический атипизм выражается рядом особенностей обмена. В ткани опухолей много холестеринов, гликогена, нуклеиновых кислот. Гликолитические процессы преобладают над окислительно-восстановительными, в тканях содержится мало аэробных ферментных систем, т.е. цитохромоксидазы, каталазы. Выраженный гликолиз сопровождается накоплением в тканях молочной кислоты, что клинически проявляется симптомами интоксикации. 3. Гистохимический атипизм отражает биохимические особенности опухоли, характеризуется изменением обмена белков в опухолевых клетках, в частности сульфгидрильных и дисульфидных групп, накоплением нуклеопротеидов, гликогена, липидов, гликозаминогликанов. Уменьшается синтез секреторного белка и увеличивается синтез свободного белка, идущего на построение клетки. Для ряда опухолей выявлены специфические ферменты (ферменты-маркеры), характерные для данного вида опухолей. 4. Функциональный атипизм. Более дифференцированные опухоли часто сохраняют функциональные особенности клеток исходной ткани, например, опухоли, исходящие из клеток островков поджелудочной железы, выделяют инсулин, опухоли из печеночных клеток выделяют билирубин и бывают окрашены в зеленый цвет, при опухолях молочной железы у кормящих женщин выделяется молоко. Однако функция клеток может снижаться или усиливаться (редко), а чаще извращаться. В малодифференцированных и недифференцированных опухолях клетки могут потерять способность выполнять функции исходных тканей, в тоже время слизеобразование сохраняется в резко анаплазированных раковых клетках (в желудке, кишечнике). 5. Антигенный атипизм опухолей проявляется в том, что она содержит ряд свойственных только ей антигенов. Среди опухолевых антигенов различают: антигены вирусных опухолей, эмбриональные антигены (фетопротеин, выявляемый у детей при нейробластоме и злокачественных лимфомах, карциоэмбриональный антиген, при раке кишечника и поджелудочной железы), которые выявляются не только в опухолях, но и в крови больных, гетероорганные антигены (органоспецифические антигены, не соответствующие органу, в котором развивается опухоль), изоантигены трансплацентарного типа (обнаруживаются в опухолях, индуцированных онкорнавирусами – лейкозы, рак молочной железы, антигены опухолей, вызванных канцерогенами. III. Беспредельность роста. Опухолевые клетки могут делиться бесконечно, опухолевый рост прекращается при наступлении смерти организма. Исключение составляет фибромиома матки, которая в климактерическом периоде прекращает свой рост и подвергается обратному развитию. IV. Относительная автономность. Опухоли свойственна относительная самостоятельность, независимость от организма. Опухоль кровоснабжается из общего круга кровообращения, иннервируется ЦНС, попадает под действие гормонов, НО наблюдается ее независимость от многих факторов, которые выявляются в норме при регуляции роста тканей. Однако автономность опухолей относительна, т.к., например, при беременности может увеличиваться скорость роста опухолей. V. Нецелесообразность (в Дарвиновском смысле). Опухолевый рост не приносит положительного значения для организма, а наносит только вред. VI. Прогрессия опухолей – это стойкие, необратимые качественные изменения одного или нескольких свойств опухоли в худшую сторону. Например, усиливается нецелесообразность опухоли, нарастает атипизм, опухоль доброкачественная переходит в злокачественную, неметастазирующая опухоль начинает метастазировать, гормон-зависимая опухоль становится гормон-независимой и т.д. Патогенез развития опухолей (онкогенез). Развитие опухоли – многоэтапный процесс, требует множества мутаций. Под действием различных факторов происходят мутации клетки, в них участвуют разные гены, для них характерны различные механизмы онкогенеза, однако все клетки проходят определенные стадии онкогенеза. 1. Активация онкогенов: например, met, ras, bcl-2, rcb-2 являются рецепторами к факторам роста (эпидермальному, тромбоцитарному, инсулиноподобному), что позволяет онкогенам «заставить» клетку усиленно пролиферировать. В свою очередь bcl-2 удлиняет жизнь клетки, угнетает апоптоз, сохраняя мутированные клетки. 2. Потеря антионкогенов – для сдерживания роста клеток необходимы гены-супрессоры, когда их нет, то сдерживать пролиферацию клеток некому. Например, появляется ген р53 мутант, который, как и bcl-2, блокирует апоптоз, удлиняя жизнь клеток. 3. Потеря генов, связанных с молекулами адгезии. 4. Нарушение репарации синтеза ДНК (мутаторный путь онкогенеза) – в норме при мутации ДНК удаляется измененная часть и восстанавливается нормальный участок ДНК. За процессом этим следят определенные гены, которые могут мутировать (микросателлитная нестабильность), и тогда нормальная структура ДНК восстановиться не может, останется мутированная. Данный мутаторный путь связывают с развитием наследственных раков. Макроскопический вид опухолей. 1. Узел – некий конгломерат опухолевой ткани. Если узел располагается на поверхности кожи или слизистой полого органа, то имеется 3 разновидности узла: a. грибовидная форма – на короткой ножке, b. полипозная форма – свисает с ножки, c. сосочковая форма – широкое основание и сорочки на поверхности. 2. Язва – дефект ткани, глубокий, с валообразно возвышающимися краями и бугристым дном. 3. Инфильтрат – макроскопически трудно различим, а весь орган вглубь инфильтрирован опухолью. 4. Киста – опухоль представляет собой полость с содержимым. По отношению к окружающим тканям различают следующие виды роста опухолей: 1. Экспансивный – опухоль растет, раздвигая окружающие ткани, но не прорастая их. Этот рост опухоли медленный, граница с нормальной тканью чёткая, характерен для зрелых, доброкачественных опухолей, однако некоторые злокачественные опухоли также могут расти экспансивно. 2. Инфильтративный – клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их, граница между нормальной т опухолевой тканью нечёткая. Такой рост опухоли быстрый, характерен для незрелых, злокачественных опухолей. Метастазирование – процесс переноса клеток опухоли из основного узла в близлежащие и отдаленные органы и ткани с развитием там вторичных (дочерних) узлов – метастазов. Пути развития метастазирования: гематогенный, лимфогенный, периневральный и имплантационный (контактный). Рецидив опухоли – появление опухоли на прежнем месте после её хирургического удаления или облучения. Опухоль развивается из отдельных опухолевых клеток, оставшихся в области опухолевого поля. Рецидив опухоли может развиться и из ближайших лимфогенных метастазов, которые не были удалены во время операции. Рецидивы опухоли чаще развиваются в первые 0,5-1 года, с годами меньшая вероятность рецидивирования. В опухолях также наблюдаются вторичные изменения – это расстройства кровообращения (часто встречаются кровоизлияния, кровотечение из разъеденных опухолью сосудов, тромбоз, отеки), различные виды дистрофий, часто наблюдается некроз (связанный и с тромбозом), воспаление (гнойное, серозное, фибринозное). Классификация опухолей. Существует несколько принципов классификации опухолей: 1. По морфологическому признаку (по выраженности атипизма) – зрелые и незрелые опухоли. Зрелые опухоли – присутствует тканевой атипизм, клеточный не выражен, клетки похожи на исходную ткань. Незрелые опухоли – резко выражены как тканевой, так и клеточный атипизм. 2. По клиническому течению – доброкачественные и злокачественные опухоли. Клинико-морфологическая характеристика зрелых и незрелых опухолей. Зрелые опухоли: 1. Слабо выражен клеточный атипизм, характерен тканевой атипизм. 2. Медленно растут. 3. Рост опухолей экспансивный. 4. Как правило, не рецидивируют. 5. Не метастазируют. 6. Местное влияние на организм, нет общего воздействия, кроме опухолей головного мозга. Незрелые опухоли: 1. Резко выражены и тканевой, и клеточный атипизм. 2. Быстрый рост. 3. Инфильтративный рост. 4. Характерны рецидивы опухолей. 5. Метастазируют много и обширно. 6. Оказывают общее влияние на организм и местное влияние. 3. По гистогенезу (по тканевому происхождению) различают опухоли: Ø из эпителиальной ткани; Ø из соединительной ткани; Ø из сосудов; Ø из пигментобразующей (меланинобразующей) ткани; Ø из кроветворной и лимфоидной ткани; Ø из нервной ткани и оболочек мозга; Ø тератоидные опухоли; Ø одонтогенные. Опухоли из тканей – производных мезенхимы (неэпителиальные опухоли). Мезенхима в онтогенезе дает начало соединительной ткани, сосудам, мышцам, тканям опорно-двигательного аппарата, серозным оболочкам, кроветворной системе. При определенных условиях все ее производные служат источником опухолевого роста (Таблица 1). Мезенхимальные опухоли Таблица 1
Опухоли из соединительной ткани. В наших препаратах опухоль представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим числом клеток, пучки соединительнотканных волокон и клеток имеют различную длину и толщину, расположены в различных направлениях; полиморфизм фибробластов выражен слабо, ядра гиперхромные; сосуды распределены неравномерно Опухоли из гладкомышечной ткани. В наших препаратах одна опухоль микроскопически образована из опухолевых клеток веретенообразной формы, формирующих пучки, идущие в различных направлениях, клеточный атипизм не выражен (Рис. 2а-г). Другая образована из опухолевых клеток с выраженными признаками клеточного атипизма, еще формирующих пучки, идущие в различных направлениях Опухоли из кровеносных сосудов. Микроскопически одна опухоль состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа разного размера и формы с узким просветом, который не всегда заполнен кровью. Эндотелий набухший, гиперхромный. Сосуды могут формировать нечетко отграниченные дольки, что создает впечатление инфильтрирующего роста (Рис. 3а и б). Другая опухоль микроскопически состоит из тонкостенных каверн (полостей), выстланных одним слоем эндотелиальных клеток и заполненных кровью Опухоли меланинобразующей ткани Меланинобразующие клетки нейрогенного происхождения (меланоциты) могут быть источником опухолеподобных образований – невусов, и истинных опухолей – меланом. Меланома (меланобластома, злокачественная меланома) – злокачественная опухоль меланинобразуюшей ткани, одна из самых злокачественных опухолей с выраженной склонностью к метастазированию. Она развивается в коже, пигментной оболочке глаза, мозговых оболочках, мозговом слое надпочечников, редко – в слизистых оболочках. Возможно развитие меланомы из невуса. Опухоль состоит из атипичных (веретенообразных или полиморфных, уродливых) опухолевых клеток, формирующих вихреобразные структуры, в цитоплазме отдельных клетках содержатся гранулы чёрно-коричневого пигмента (меланин) (Рис. 4). Иногда встречают беспигментные меланомы. В опухоли много митозов, отмечаются очаги некроза и кровоизлияния. Опухоли нервной системы и оболочек мозга Опухоли нервной системы отличаются большим разнообразием, так как возникают из разных элементов центральной, вегетативной, периферической нервных систем и входящих в ее состав мезенхимальных элементов. Они могут быть более или менее зрелыми, т.е. доброкачественными и злокачественными. Локализуясь в головном или спинном мозге, они, по существу, всегда злокачественные, так как даже при медленном росте оказывают давление на жизненно важные центры и вызывают нарушения их функций. Опухоли ЦНС разделяют на нейроэктодермальные и менингососудистые (Таблица 2). Опухоли нервной системы и оболочек мозга Таблица 2
Ганглионеврома (ганглиоцитома) – редкая доброкачественная опухоль, локализуется в области дна III желудочка, реже в полушариях большого мозга. Построена из зрелых ганглиозных клеток, их скопления разделены пучками глиальной стромы Тератомы (от греч. teratos – чудовище, уродство) развиваются в результате отщепления одной из бластомер яйца и могут состоять из одной или нескольких тканей (Рис. 6). Тератомы – зрелые, доброкачественные опухоли, однако они могут малигнизироваться, и развивается злокачественная опухоль – тератобластома. Опухоли из эпителия. Раки важнейших локализаций (лёгкие, желудок, молочная железа, матка). Эпителиальные опухоли могут развиваться из покровного и железистого эпителия. Зрелая доброкачественная опухоль из покровного эпителия называется папиллома. Зрелая доброкачественная опухоль из железистого эпителияназывается аденома. Незрелые злокачественные эпителиальные (и из железистого, и из покровного эпителия) опухоли называют карцинома или рак (Таблица 3). Эпителиальные опухолиТаблица 3
Консистенция узла может быть плотной или мягкой. В плотных папилломах хорошо выражена строма, представленная плотной волокнистой соединительной тканью, сосочки короткие. Кроме того, плотность папилломе может придавать характер строения паренхимы, например, папилломы, в которых паренхима имеет строение плоскоклеточного ороговевающего эпителия, всегда по консистенции плотные. В мягких папилломахпреобладает по объему паренхима, сосочки длинные, строма образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, с множеством тонкостенных сосудов. Размеры опухоли, возвышающейся над поверхностью кожи или слизистой, варьируют от нескольких миллиметров до сантиметров. Микроскопически опухоль состоит из множества сосочков, что служит проявлением тканевого атипизма. Принцип формирования сосочка следующий. Периферия сосочка представляет собой паренхиму, сформированную из разрастающегося покровного эпителия, чаще всего с увеличенным числом слоев. В эпителии сохраняется полярность клеток, стратификация, целостность собственной мембраны. Таким образом, клеточный атипизм выражен слабо. Строма опухоли расположена в центре (паренхима покрывает строму). Тканевой атипизм проявляется неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием атипичных мелких кровеносных сосудов. Папиллома мочевого пузыря: опухоль состоит из длинных сосочков различных размеров и толщины. Паренхима (переходный эпителий) преобладает над стромой и покрывает её. Строма представлена небольшим количеством рыхлой соединительной ткани с тонкостенными сосудами Аденома (от греч. aden – железа, oma – опухоль) – доброкачественная опухоль из железистых клеток. Аденома развивается в органах, паренхима которых состоит из эпителия (печени, почках, эндокринных органах), и в полых органах, имеющих железы в слизистых оболочках. Аденома слизистой оболочки выступает над ее поверхностью и носит название аденоматозный (железистый) полип. Микроскопически аденома имеет органоидное строение и состоит из клеток призматического или кубического эпителия, формирующего железистые образования, иногда с сосочковыми выростами. Соотношение между железистыми структурами и стромой опухоли различно. Эпителий сохраняет комплексность и полярность, расположен на собственной мембране. Клетки аденомы морфологически и функционально подобны клеткам исходной ткани. В зависимости от особенностей строения различают: Ø ацинарную (альвеолярную) аденому, развивающуюся из альвеолярной паренхимы желез; Ø тубулярную аденому, растущую из протоков железистых структур; Ø солидную, у которой отсутствует просвет железистых структур; Ø трабекулярную аденому, имеющую балочное строение; Ø цистаденому – с резко выраженной эктазией (расширением) просвета желез и образованием полостей. Она, в свою очередь, может быть гладкостенной и сосочковой (имеются сосочковые разрастания на внутренней поверхности кистозных образований). По соотношению паренхимы и стромы аденомы делят на: Ø простая аденома (паренхима преобладает над стромой); Ø фиброаденома (примерно равное соотношение паренхимы и стромы); Ø аденофиброма (выраженное преобладание стромы, напоминает по строению фиброму, но содержит единичные железы). В зависимости от диаметра образующих опухоль протоков, обусловленного взаимоотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов, различают периканаликулярную и интраканаликулярную фиброаденому: Ø Периканаликулярная фиброаденома характеризуется концентрическим разрастанием соединительной ткани вокруг базальной мембраны протоков. Просвет протоков сужен, но сохранен. Ø Интраканаликулярная фиброаденома характеризуется удлинением железистых протоков, впячиванием в их просвет пучков коллагеновых волокон, которые расположены перпендикулярно базальной мембране протока, вследствие чего просвет протока становится щелевидным. Так, при исследовании опухоли из молочной железы установлено, что паренхима опухоли представлена беспорядочно разбросанными, не образующими долек разных формы и размеров железами, в части из которых просвет сохранён, в части резко сужен (щелевидный); клеточный атипизм не выражен. Строма представлена плотной волокнистой соединительной тканью, количество которой приблизительной равно паренхиме. Такое строение опухоли позволяет классифицировать ее как смешанную (интра- и экстраканаликулярную) фиброаденому молочной железы Цистоаденома – наиболее частая среди доброкачественных эпителиальных опухолей яичника. Они встречаются в любом возрасте, однако чаще они выявляются в возрасте от 30 до 60 лет. Макроскопически они имеют вид кисты. Размеры опухоли различны – от нескольких мм до нескольких десятков см. Капсула опухоли представлена плотной волокнистой соединительной тканью. Выстилающий внутреннюю стенку эпителий чаще всего однорядный кубический или уплощенный, реже – однослойный цилиндрический. Различают кисты: Ø однокамерные (однополостные); Ø многокамерные (многополостные). В зависимости от состояния внутренней выстилки кисты бывают: Ø гладкостенные; Ø сосочковые, или папиллярные (сосочковые выпячивания эпителиальной выстилки внутрь полости). Различают истинные сосочки и ложные. Истинные сосочки – это эпителиальные выпячивания, имеющие строму. Ложные – представлены пролиферирующим эпителием. Сосочкообразование – это показатель интенсивности пролиферативных процессов в эпителии цистоаденомы, морфологически неблагоприятный признак, который свидетельствует о возможности малигнизации опухоли. По характеру содержимого кисты делят на: серозные, муцинозные (которые вырабатывают слизь (муцин)), геморрагические, гнойные. Эпителиальный покров в некоторых папиллярных цистоаденомах отличается большим сходством с эпителием слизистой матки (эндометрия) и реагирует аналогичным образом на гормональные изменения, происходящие в организме. Содержимое в таких кистах желеобразное, коричневатого цвета. Такие цистоаденомы называют «шоколадные» кисты. В наших примерах: в одном случае в препарате яичника определяется множество кист, выстланных однорядным цилиндрическим эпителием, стенки которых практически без выпячиваний (Рис. 3); в другом – стенка кисты образует множество сосочков разной величины с васкуляризованой отечной соединительнотканной стромой, выстланных однорядным цилиндрическим эпителием РАК, или КАРЦИНОМА – это незрелая, злокачественная опухоль из эпителия. Раки могут развиваться из покровного и из железистого эпителия. Основная классификация раков основана на гистологической картине, которую копирует паренхима опухоли. Различают следующие раки: Из покровного эпителия: Ø плоскоклеточный ороговевающий рак; Ø плоскоклеточный неороговевающий рак; Ø базальноклеточный рак – представлен 1 пластом, состоящим из базальных клеток; Ø переходноклеточный рак; Ø недифференцированный рак – не формирует комплексы, клетки группами располагаются в соединительной ткани (мелкоклеточный, полиморфноклеточный, крупноклеточный, овсяноклеточный). Из железистого эпителия: Ø аденокарцинома; Ø сóлидный рак; Ø слизистый (коллоидный) рак (его разновидность – перстневидноклеточный рак). Дополнительная классификация раков основана на соотношении паренхиматозного и стромального компонентов опухоли: Ø медуллярный (мозговидный) рак, который характеризуется преобладанием паренхимы над стромой. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга; Ø простой, или вульгарный рак, который содержит примерно равное количество паренхимы и стромы; Ø скирр, или фиброзный рак, который отличается явным преобладанием стромы над паренхимой. Приводим несколько наших наблюдений. Комплексы эпителиальных клеток копируют многослойный плоский эпителий, но, в отличие от нормального эпителия, располагаются в толще ткани в виде скоплений (комплексов). Клетки отличаются разной формой и размерами, что особенно выражено в мелких комплексах; в центрах комплексов скопление концентрических слоёв роговых масс – «раковые жемчужины» В подслизистой желудка определяются атипичные железы разных размеров и формы, располагающиеся беспорядочно, клетки полиморфны, с гиперхромными ядрами, занимающими различную позицию в клетке, преобладающими по размеру над цитоплазмой. Стромы больше, чем в норме Слизистый (коллоидный) рак – одна из форм недифференцированного рака. Его можно описать как аденокарциному, клетки которой имеют признаки морфологического и функционального атипизма – извращенное слизеобразование. Раковые клетки продуцируют много слизи и в ней погибают. Тогда опухоль имеет вид слизистой, или коллоидной, массы, в которой обнаруживают атипичные клетки. В некоторых случаях возможна продукция слизи, которая скапливается преимущественно в цитоплазме. Тогда слизь в виде вакуоли смещает ядро на периферию и сдавливает его. Клетка становится похожей на перстень. Опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, называют перстневидноклеточный рак Солидный рак (от лат. solidus – единый, плотный) – форма недифференцированного рака с выраженным атипизмом. Комплексы опухолевых клеток разных размеров и формы, не формирующие просвета, составляют паренхиму опухоли. Строма представлена умеренным количеством волокнистой соединительной ткани Мелкоклеточный рак – еще одна форма недифференцированного рака, который, представлен мономорфными лимфоцитоподобными клетками, не образующими каких-либо структур; строма крайне скудная. В опухоли много митозов, часты некротические изменения. Рост быстрый, метастазы возникают рано. Иногда установить гистогенез опухоли не представляется возможным – т.н. неклассифицируемый рак. В нашем наблюдении в ткани лёгкого обширные поля мелких, несколько полиморфных клеток с гиперхромными ядрами, занимающими почти всю клетку, стромы мало, она представлена тонкими тяжами соединительной ткани Хорионэпителиома – злокачественная опухоль трофобласта, развивающаяся из остатков последа после аборта, трубной беременности, родов и особенно часто при деструирующем пузырном заносе. Опухоль имеет вид пестрого губчатого узла в миометрии. Она состоит из элементов цито- и синцитиотрофобласта — светлых эпителиальных клеток Лангханса, среди которых много гигантских делящихся и полиморфных темных клеток синцития. Строма в опухоли отсутствует, сосуды имеют вид полостей, выстланных клетками опухоли, в связи с чем часты кровоизлияния. Клетки опухоли легко проникают в кровь и дают гематогенные метастазы прежде всего в легкие. Хорионэпителиома гормонально-активная, ее развитие сопровождается выделением гормона гонадотропина, который обнаруживают в моче. Очень редко хорионэпителиома имеет тератогенное происхождение, чем объясняют ее развитие у женщин в яичнике и у мужчин в яичке, средостении, стенке мочевого пузыря. Такие хорионэпителиомы называют эктопическими. Опухоли кроветворной ткани.Делятся на: 1. Системные опухолевые заболевания кроветворной ткани – лейкемии (лейкозы), и 2. Регионарные опухолевые заболевания – злокачественные лимфомы. Лейкоз (лейкемия) – системное (с первого момента склонны к диссеминации) прогрессирующее разрастание незрелой опухолевой кроветворной ткани в органах кроветворения и вне их. В начале в органах кроветворения появляются опухолевые клетки, затем гематогенно опухолевые клетки заселяют другие органы и ткани, образуя лейкемические инфильтраты (Рис. 1 и Рис. 2) (является аналогом метастазов, но следует учитывать, что кроветворные клетки и в норме обладают способностью к рециркуляции, т.е. заселяют другие органы). Интересной особенностью является отличие локализации лейкемических инфильтратов в печени в зависимости от гистогенеза лейкоза: Ø при лимфоидном лейкозе лейкемические инфильтраты располагаются только между дольками (по ходу разветвлений глиссоновой капсулы – в портальных трактах); клетки иифильтратов мономорфные, в них мало цитоплазмы, ядра с компактным хроматином (Рис. 2а). Ø при миелоидном лейкозе лейкемические инфильтраты располагаются и внутри долек, и между дольками; клетки инфильтратов полиморфные, ядра их светлые, глыбки хроматина располагается рыхло, в клетках видна цитоплазма Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). Имеет несколько ключевых отличий от прочих лимфом: заболевание не дает лейкемизации; имеет цитогенетические особенности (нарушение 17 пары хромосом – «мельбурнская хромосома»); наряду с опухолевыми клетками отмечается пролиферация лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов. Морфологически различают: изолированную или локальную и генерализованную формы. При изолированной форме поражена одна группа л/узлов (чаще шейные, медиастинальные, реже – подмышечные, паховые) или один орган (желудок, кожа, легкое, печень (Рис. 3), селезенка). При генерализованной форме поражаются многие группы л/узлов, часто (до 70%) селезенка. Возможен переход изолированной формы в генерализованную. При микроскопическом исследовании наиболее характерный признак лимфогранулематоза – пролиферация атипичных клеток, среди которых различают: Ø малые клетки Ходжкина (аналогичны лимфобластам); Ø одноядерные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина; Ø многоядерные клетки Рида-Березовского-Штернберга, которые обычно принимают гигантские размеры. Клинико-морфологическая классификация лимфогранулематоза: Выделяют 4 варианта (стадии) заболевания. 1. Вариант с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный) – характерен для ранней фазы болезни и локализованных ее форм, соответствует I-II стадии заболевания. При микроскопическом исследовании находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и отчасти гистиоцитов, которая ведет к стиранию рисунка лимфатического узла. При прогрессировании заболевания лимфогистиоцитарный вариант переходит в смешанно-клеточный. 2. Нодулярный (узловатый) склероз характерен для относительно доброкачественного течения болезни. При микроскопическом исследовании обнаруживают разрастание фиброзной ткани, окружающее очаги клеточных скоплений, среди которых находят клетки Рида-Березовского-Штернберга, а по периферии – лимфоциты и другие клетки (Рис. 4). 3. Смешанно-клеточный вариант отражает генерализацию болезни и соответствует ее II-III стадии. При микроскопическом исследовании выявляют пролиферацию лимфоидных элементов различной степени зрелости, гигантских клеток Ходжкина и Рид-Березовского-Штернберга; скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов, очаги некроза и фиброза. 4. Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани (лимфоидным истощением) встречается при неблагоприятном течении болезни – генерализации лимфогранулематоза. При этом в одних случаях отмечают диффузное разрастание соединительной ткани, среди волокон которой встречаются немногочисленные атипичные клетки, в других – лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, среди которых преобладают клетки Ходжкина и гигантские клетки Рида-Березовского-Штернберга; склероз отсутствует. Вариант с вытеснением лимфоидной ткани крайне атипичными клетками получил название «саркома Ходжкина». Опухоли зубочелюстной системы и органов полости рта.1. Опухоли слюнных желез Опухоли развиваются в больших (околоушных, подчелюстных, подъязычных) и малых слюнных железах слизистой оболочки полости рта (области щек, мягкого и твердого нёба, ротоглотки, дна ротовой полости, языка, губ). Чаще всего встречаются опухоли слюнных желез эпителиального генеза. Формы эпителиальных опухолей по Международной классификации опухолей слюнных желез (ВОЗ): Ø аденомы: плеоморфная, мономорфная (оксифильная, аденолимфома, другие типы); Ø мукоэпидермоидная опухоль; Ø ациноклеточная опухоль; Ø карцинома: аденокистозная, аденокарцинома, эпидермоидная, недифференцированная, карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль). Плеоморфная аденома – самая частая эпителиальная опухоль слюнных желез, составляющая более 50% опухолей этой локализации. Почти 90% из них локализуются в околоушной железе. Опухоль встречается часто у людей старше 40 лет, у женщин – в 2 раза чаще. Гистологически опухоль чрезвычайно разнообразна (Рис. 1а), откуда и её название. Эпителиальные образования имеют структуру протоков, солидных полей, отдельных гнезд, анастомозирующих между собой тяжей, построенных из клеток округлой, полигональной, кубической, иногда цилиндрической формы (Рис. 1б). Часты скопления клеток миоэпителия вытянутой, веретенообразной формы со светлой цитоплазмой. Кроме эпителиальных структур, характерно наличие очагов и полей мукоидного, миксоидного и хондроидного веществ (Рис. 1в). В опухоли встречаются очаги гиалиноза стромы, в эпителиальных участках – ороговение. Аденолимфома среди мономорфных аденом занимает особое место. Это относительно редкая опухоль, расположена почти исключительно в околоушных железах преимущественно у мужчин пожилого возраста. Гистологическое строение: призматический эпителий с эозинофильной цитоплазмой расположен в два ряда, формирует сосочковые выросты и выстилает образованные полости. Строма обильно инфильтрирована лимфоцитами, формирующими фолликулы Карцинома (рак) слюнных желез разнообразна. Первое место среди злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез принадлежит аденокистозной карциноме, которая составляет 10-20% эпителиальных новообразований слюнных желез. Опухоль встречается во всех железах, но особенно часто в малых железах твердого и мягкого нёба. Гистологическая картина характерна: мелкие кубической формы с гиперхромным ядром клетки формируют альвеолы, анастомозирующие трабекулы, солидные и характерные решетчатые (криброзные) структуры (Рис. 3а). Между клетками накапливается базофильное или оксифильное вещество, образующее столбики и цилиндры (Рис. 3б), в связи с чем эту опухоль называли цилиндромой. Рост опухоли инвазивный, с характерным обрастанием нервных стволиков (Рис. 3в); метастазирует преимущественно гематогенным путем в легкие и кости. 2. Неодонтогенные опухоли челюстных костей В челюстных костях встречаются все известные доброкачественные и злокачественные опухоли костей. Наиболее часто в стоматологической практике встречается гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома), которая составляет 30% всех костных опухолей и опухолеподобных заболеваний челюстных костей. Гистологическое строение опухоли очень характерно: паренхима состоит из большого количества мелких однотипных одноядерных клеток овальной формы (типа остеобластов), среди которых расположены гигантские многоядерные клетки (типа остеокластов), иногда очень многочисленные (Рис. 4). Отсюда и название опухоли — «остеобластокластома». Видны также свободнолежащие вне капилляров эритроциты, гемосидерин, что и придает опухоли бурую окраску. 3. Опухоли, гистогенетически связанные с одонтогенным эпителием Амелобластома – доброкачественная опухоль с выраженным местным деструирующим ростом, самая частая форма одонтогенной опухоли. Для нее типична многоочаговая деструкция кости челюсти. Более 80% амелобластом локализуется в нижней челюсти, в области ее угла и тела на уровне моляров. Не более 10% опухолей – в области резцов. Опухоль часто проявляется в возрасте 20-50 лет, но иногда наблюдают и у детей. Растет опухоль медленно, в течение нескольких лет. У мужчин и женщин она встречается одинаково часто. Выделяют две клинико-анатомические формы – кистозную и солидную; первая встречается часто, вторая – редко. Опухоль имеет вид плотной, белесоватого цвета ткани, иногда с буроватыми включениями и кистами или множеством кист. Гистологически выделяют фолликулярную, плексиформную (сетевидную), акантоматозную, базально-клеточную и гранулярно-клеточную формы. Наиболее частые варианты – фолликулярная и плексиформная формы. Фолликулярная амелобластома состоит из островков округлой или неправильной формы, окруженных одонтогенным цилиндрическим или кубическим эпителием; в центральной части состоит из полигональных, звездчатых, овальных клеток, образующих сеть (Рис. 5а и б). В результате дистрофии в пределах островков нередко образуются кисты (Рис. 5в). Структура этой формы амелобластомы напоминает строение эмалевого органа. 4. Опухоли, гистогенетически связанные с одонтогенной мезенхимой Доброкачественные опухоли: Дентинома – редкое новообразование. На рентгенограммах имеет вид хорошо ограниченного разрежения костной ткани. Гистологически состоит из тяжей одонтогенного эпителия, незрелой соединительной ткани и островков диспластического дентина. Цементома (цементомы) – большая группа новообразований без нечетких признаков. Непременный морфологический признак – образование цементоподобного вещества (переплетающиеся комплексы цементоподобной ткани с большей или меньшей степенью минерализации) 5. Смешанные одонтогенные опухоли. Некоторые из смешанных одонтогенных опухолей называют одонтомами (рассматривается как пороки развития – гамартомы). Возникают они чаще в области угла нижней челюсти в месте непрорезавшихся зубов. Одонтомы, как правило, имеют толстую фиброзную капсулу. Различают: 1. Простые одонтомы – из одного зубного зачатка: Ø полные – весь зубной зачаток участвует в образовании опухоли; Ø неполные – коронковые или корневые. 2. Сложные одонтомы – из нескольких зубных зачатков: Ø смешанные – хаотичное переплетение зубных тканей (эмаль, дентин, пульпа); Ø составные – большое количество мелких зубоподобных образований (зубных зачатков), где эмаль, дентин и пульпа по топографии напоминают строение обычных зубов. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||