Лекция 8 Остеоартроз
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов Лекция №8 Остеоартроз Остеоартроз дегенеративно- дистрофическое заболевание суставов характеризирующаяся первичной дегенерацией хряща с последующим субхондральным остеосклерозом, образованием краевых остеофитов, реактивного синовита и деформацией сустава. Остеоартроз В 1802 году Геберден впервые описал артроз дистальных межфаланговых суставов. Самостоятельным заболеванием остеоартроз был признан в 1911 году на конгрессе врачей в Лондоне на котором Н.Muller предложил разделить все болезни суставов на воспалительные и дегенеративные. Эпидемиология остеоартроза Остеоартрозом болеют 10-12% населения. Частота заболевания с возрастом увеличивается. Среди лиц старше 50 лет ОА достигает 27,1%, старше 60 лет-97%. Клинические проявления артроза начинаются преимущественно в 40-50 лет, у женщин в период менопаузы. Артроз дистальных межфаланговых суставов в 10 раз чаще бывает у женщин. Остальные суставы поражаются одинаково часто у мужчин и женщин. Поражаемость суставов Тазобедренные - 42,7% Поражаемость суставов 2. Коленные - 33,3% Поражаемость суставов 3. Межфланговые суставы кисти- (20%). Этиология. Основной причиной ОА является несоответствие между механической нагрузкой на хрящ и его способностью сопротивляться этой нагрузке. По этиологическому признаку различают артрозы: 1.Первичные 2.Вторичные Первичный артроз. Первичный артроз начинается без видимого внешнего повода и этиология ее остается неизвестной. Предполагают что основной причиной является перегрузка сустава из-за: Длительного вынужденного положения во время работы. 2. Монотонного, однообразного движения. 3. Растяжение связочного аппарата с микротрав-мой тканей (у спортсменов). 4. Резкого изменения ритма движения. 5. Сотрясения тела инструментами. 6. Воздействия неблагоприятных метеорологичес-ких факторов. Вторичные артрозы. Причины: 1. Внутрисуставные переломы. Перелом вертлужной впадины Причины: 1. Внутрисуставные переломы. Импрессионный перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости Причины: 1. Внутрисуставные переломы. Оскольчатый перелом пилона большеберцовой кости Причины: 1. Внутрисуставные переломы. Переломы головки плечевой кости Причины: 1. Внутрисуставные переломы. Оскольчатый межмыщелковый перелом плеча Причины: 1. Внутрисуставные переломы. Оскольчатый перелом дистального отдела лучевой кости Причины: 2. Вывихи. Причины: 3. Гемартрозы. 4. Разрывы связочного аппарата с нестабильностью сустава. Вторичные артрозы. Причины: 5. Нарушение статики Coxa vara Причины: 5. Нарушение статики Genu valgum et varum Причины: 5. Нарушение статики Причины: 6. Дисплазия суставов (врожденное недоразвитие). Врожденный вывих бедра Причины: 7. Остеохондропатии Болезнь Пертеса Причины: 7. Остеохондропатии Болезнь Кенига Причины: 8. Инфекционные артриты (гнойный, туберкулезный, люэтический, гонококковый и т.д.). Гнойный коксит Причины: 8. Инфекционные артриты Туберкулезный коксит Причины: 9. Неспецефическое воспаление суставов (ревматизм, ревматоидный полиартрит, СКВ, ССД, болезнь Бехтерева и т.д). Ревматойдный полиартрит Причины: 10. Остеохондродистрофии. 11. Нейродистрофии. 12. Эндокринные заболевания (акромегалия, гипотиреоз и т.д). 13. Нарушение обмена веществ (подагра, хондроликациноз, охроноз, гемохроматоз). Вторичные артрозы. Патогенез артроза. Для выполнения суставным хрящом своей функции необходимо: 1.Нормальная конгруэнтность сустава. 2.Нормальная эластичность хряща. 3.Достаточная прочность хряща. Патогенез артроза В результате перегрузки всего либо части суставной поверхности нарушается прежде всего трофическая функция нервно-сосудистого аппарата суставной капсулы и субхондральной части эпифиза, что приводит к ухудшению питания суставного хряща,в котором активизируются протеолитические процессы и происходит разрушение лизосом хондроцитов. Патогенез артроза. Эластичность и прочность хондроцитов снижается из-за нарушения метаболизма протеогликанов в хряще и главным образом хондроитинсульфата. Этот процесс приводит к постепенной гибели хондроцитов в начале в поверхностных слоях хряща и постепенно углубляется, поражая глубокие слои. Патогенез артроза. Таким образом, главным вопросом патогенеза ОА является причины протеогликановой недостаточности. Единого мнения на это до сих пор нет. Согласно механической гипотезы при чрезмерной нагрузке хрящ растрескивается происходит диффузия через трещину протеогликанов. Большинство исследователей считают протеогликановую недостаточностью первичной обусловленной нарушением его синтеза либо с повышенным его разрушением лизосомальными ферментами из-за нарушения микроциркуляции. Патогенез артроза. Вместо крупных молекул протеогликана синтезируется мелкие мономеры. Убыль протеогликанов приводит к снижению гидрофильности хряща, вода поглощается коллагеном. Он разбухает, разволокняется, фрагментируется возникают трещины, изязвления, появляются шероховатости. Патонатомия артроза. Суставный хрящ вначале делается сухим, мутным, шероховатым, В последующем хрящ разволокняется, растрескивается,, изъявляется с обнажением подлежащей кости. Субхондральный отдел кости уплотняется, отшлифовывается - остеосклероз. Имеющая место при этом ишемия артериальная и венозная приводит к образованию кист округлых дефектов кости, на периферии эпифиза хрящ интенсивно разрастается и окостеневает с образованием остеофитав. Патонатомия артроза. В поздней стадии артроза присоединяется реактивный синовит из-за наличия в полости сустава кусочков некротизированного хряща. По мере прогрессирования процесса развивается сужение суставной щели, разрастание по краям суставных поверхностей ведут к уплощению эпифиза, увеличению его сочленяющейся поверхности и деформации сустава. Клиника артроза. Начало – незаметное, постепенное в виде моноартикулярного заболевания. Клинические признаки: 1. Боль - периодически после физической нагрузки, быстро проходит в покое. Причина болей: а) реактивный синовит, периартрит, спазм мышц. Боли при реактивном синовите стартовые, затем быстро исчезает и возобновляется после физической нагрузки. б) венозная гиперемия в субхондральной зоне вызывает эндостальные тупые, ночные, непрерывные боли исчезающиеся при ходьбе. Патоанатомия артроза. Значительные изменения притерпевает капсула сустава. Она утолщается, образуются внутрисуставные разрастания, иногда хрящевой плотности.Количество синовиальной жидкости уменьшается. Современем в капсуле сустава происходит фиброз с образованием внутрисутсавных сращений, что приводит к ограничению подвижности. в) развитие фиброза капсулы сустава ведет к с давлению нервных окончаний приводят к болям появляющимся при растяжении сустава, Хруст - появляется незаметно во время движения в суставе. Клинические признаки: 1. Боль. Причина болей: 2. Блокада сустава - при наличии в полости сустава свободных хрящевых тел. 3. Ограничение движениив суставе - из-за синовита и болей. 4. Атрофия мышц конечности - синовит, тенобурсита. 5. Деформация сустава. Стадии клинического течения артроза по Н. С. Косинской: I СТАДИЯ – Боли возникают после физической нагрузки, проходят в покое.Незначительное (10 -15 гр) ограничение при движении в суставе. Трудоспособность не нарушается. На рентгенограмме небольшие костные разрастания по краям эпифиза, островки оссификаций суставного хряща, незначительное сужение суставной щели. II СТАДИЯ – Боли возникают на нижних конечностях при вставании, резком изменении положения тела, в начале ходьбы. Боли не стихают в ночное время. Грубый хруст в суставе при движении, ограничение подвижности (20-35гр.) сустава, умеренная атрофия мышц, периодический реактивный синовит, тенобурсита. На рентгенограмме сужение суставной щели в 2-3 раза значительные краевые разрастания, субхондральный склероз. III СТАДИЯ –Постоянные боли в суставах, нестихающие в покое, усиливающиеся при попытке изменения положения конечности, во время сна и при ходьбе. Резкое ограничение подвижности сустава , постоянный реактивный синовит, деформация сустава, выраженная атрофия мышц. На рентгенограмме полное исчезновение суставной щели, деформация и уплощение суставных поверхностей эпифизов кисты, обширные краевые разрастания, суставные мышцы, остеопороз. Лабораторные данные при артрозе. Анализ крови без отклонений при синовите СОЭ до 20-25мм/час. 2. Синовиальная жидкость- а)вязкость-хорошая б) цитоз- до 5000 в 1 мм 3 в) синовиальная оболочка неизменна или с фиброзным либо жировым. 3. Анализ мочи без отклонений. Лечение артроза Задачи: Предотвращение прогрессирования дегенерации хряща. 2. Ликвидация реактивного синовита. 3. Уменьшение боли. 4. Улучшение функции сустава. Приостановление дегенерации хряща: - Артепорон в течение 2 мес. 2 раза в неделю, затем 2 раза в месяц. - Мукартин в течение 10 дней через день затем 1 раз в неделю. Курс 25-30 инъекций. Курс лечения 2 раза в год. Хондроитинсульфат Глюкозоаминогидрохлорид - Остенил 20 мг внутрисуставно № 3-5 - Цель-Т 2,0 в/м №15 Структум 1 гр в день 6 месяцев - Артра 1 таб 2 раза в день, 4 месяца. Лечение реактивного синовита. а) Нестероидные противовоспалительные препараты. б) Внутрисуставно гидрокортизон 50-100 мг с интервалом 7-10 дней, кеналог 40 мг с интервалом 2-3 недели. в). Трасилол, контрикал, гордокс по 30000 Ед, артепорон внутрисуставно с интервалом 3 дня в течению 4 недель, затем с интервалом в 1,2,4,6,8,12 недель. Курс 15 инъекций. В течение года 2 курса. г) Улучшение смазки сустава- поливинилпиролидон 15% - 5,0 + гидрокортизон 25мг 1 раз в неделю. Курс 4-6 инъекций. д) Антималлярийные препараты делагил, резохин, 1 таб. в день в течение 1-3 лет- иммунодепрессивное действие на сенсибилизацию продуктами распада хряща. Улучшение кровообращения эпифиза (тупые ночные боли). 1. Но-шпа. 2. Никопшан 3.Никотиновая кислота 4. Физиолечение Укрепление мышц, улучшение функции сустава. 1. Массаж 2. ЛФК 3. Физиолечение (ультразвук, магниотерапия , УВЧ, индуктотермия, КВЧ). Противоболевое лечение. Артрогенные боли- лечение реактивного синовита. 2. Эндостальные (ночные) боли из-за повышения внутрикостного давления путем остеорефлексотерапии- внутрикостно 1,0-1,5 0,9% NaCl тунелизации эпифиза, экскохлеация костного мозга с мыщечной тампонадой полости. Ортопедическое лечение. 1. Снижение массы тела. 2. Разгрузка сустава а) уменьшение физической нагрузки б) устранения охлаждения в) костыли, трость г) смена профессии 3. Фиксация сустава эластичным бинтом. 4. Съемные ортопедические аппараты. Профилактические оперативные вмешательства. 1. Корригирующие остеотомии. Межвертельное остеотомия по А.С. Крюку пр варусной деформации шейки бедра 1. Корригирующие остеотомии при наличии статических деформаций. Образование крыши и варизация шейки бедра при врожденном подвывихе 1. Корригирующие остеотомии при наличии статических деформаций. Типы остеотомий 1. Корригирующие остеотомии при наличии статических деформаций. Остеотомия по Рэпке при genu varum et valgum. 1. Корригирующие остеотомии при наличии статических деформаций. Остеотомия при cubitus valgus. Оперативное лечение. 2. Остеомии при нормальных взаимоотношениях в суставах- для улучшения кровообращения. 3. Артродезы при односторонних артрозах тазобедренного, коленного, г\с сустава. 4. Эндопротезирование. Эндопротез тазобедренного сустава К.М.Сиваша 4. Эндопротезирование. Эндопротезирование тазобедренного сустава при поздней стадии асептического некроза головки бедренной кости бесцементным эндопротезом. 4. Эндопротезирование. Эндопротезирование коленного сустава. 4. Эндопротезирование. Эндопротез голеностопного сустава «S.T.A.R.». 4. Эндопротезирование. Эндопротез плечевого сустава Спасибо за внимание |