3 продолжение. Лекция Сестринский уход при физиологическом и патологическом течении родов. (продолжение)
 Скачать 25.57 Kb.
|
|
Лекция 3. Сестринский уход при физиологическом и патологическом течении родов. (продолжение) 1. Определение понятий патологические роды: преждевременные и запоздалые роды, признаки недоношенного и переношенного новорождённого. Аномалии родовой деятельности. Основные причины кровотечений в родах. Определение понятий родовой травматизм матери. 2. Способы родоразрешения: кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум экстракция плода. 3. Возможные проблемы и организация сестринского ухода при патологическом течении родов. Доврачебная помощь при кровотечении в родах. Выделяют три основные причины патологических родов: аномалии родовой деятельности, аномалии положения и предлежания плода, аномалии костей таза и мягких тканей родовых путей. Другие причины — стремительные роды, выпадение пуповины, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, задержка частей плаценты в матке, выворот матки и послеродовое кровотечение. Еще одна причина — внутриутробная гипоксия плода. Преждевременные роды. По клиническому течению преждевременные роды делятся на угрожающие и начавшиеся. Угрожающие преждевременные роды характеризуются: болями в пояснице и в нижних отделах живота; повышенной возбудимостью и тонусом матки; при влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт; сердцебиение плода не страдает. При начавшихся преждевременных родах: боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер; при влагалищном исследовании: укорочение или сглаживание шейки матки, динамика раскрытия шейки матки, часто наблюдается излитие околоплодных вод. В зависимости от сложившейся акушерской ситуации придерживаются консервативно-выжидательной или активной тактики ведения при недоношенной беременности. Консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности) показана при сроке беременности до 36 недель, целом плодном пузыре, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки до 2-4 см, при отсутствии признаков инфекции, регулярной родовой деятельности и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии. При этом лечение должно быть комплексным и направленным на снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки. Обязателен постельный режим, используются седативные средства, в качестве спазмолитиков применяют но-шпу, баралгин, папаверин. Если пролонгирование беременности невозможно в силу акушерской ситуации или неэффективности терапии, то в ведении родов необходим тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода, его состоянием. Родоразрешение путем операции кесарева сечения при пеждевременных родах проводят по показаниям. Перенашивание беременности. Различают истинное (биологическое) и мнимое (физиологическое) перенашивание беременности. Истинная переношенная беременность - это беременность, которая продолжается более 42 недель (294 дней) и более после первого дня последней менструации, заканчивается рождением плода с признаками переношености и патологическими изменениями в плаценте. Пролонгированной, или физиологически удлиненной, считают беременность, которая продолжается более 42 недель и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка. Диагноз ставят на основании анамнестических и объективных данных, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований: - наблюдается отсутствие нарастания массы тела беременной или снижение ее более, чем на 1 кг, - уменьшение окружности живота и высоты стояния дна матки. Это связано со снижением объема околоплодных вод, - отмечается изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относятся уменьшение толщины плаценты (после 40 недели беременности), наличие в ней структурных изменений (петрификатов), маловодие, более четкие контуры головки плода. Для детей, рожденных у матерей с истинно переношенной беременностью, характерны признаки перезрелости: они более крупные, кости черепа плотные, швы и роднички узкие, кроме того отмечается резкое уменьшение или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, высыхание, мацерация и десквамация кожи, повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, увеличение длины ногтей и другие признаки. Беременность при перенашивании нередко осложняется поздним гестозом, внутриутробной гипоксией плода. Течение родов характеризуется большим числом осложнений, к которым относятся преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, затяжные роды, гипоксия плода и родовая травма. При установлении диагноза истинно переношенной беременности необходимо активное ведение родов. Родовая деятельность может возникнуть самопроизвольно, но чаще требуется родовозбуждение. Аномалии родовой деятельности Классификация: а. Затяжная фаза медленного раскрытия шейки матки. Диагноз ставят, если фаза медленного раскрытия шейки матки у первородящих продолжается более 20,1 ч, а у повторнородящих — более 13,6 ч. Диагноз нередко ставят ретроспективно, поскольку принимают фазу медленного раскрытия шейки матки за подготовительные схватки. б. Затяжная фаза быстрого раскрытия шейки матки. Диагноз ставят, если в фазе быстрого раскрытия шейки матки его скорость составляет менее 1,2 см/ч у первородящих и менее 1,5 см/ч у повторнородящих. в. Остановка раскрытия шейки матки. Диагноз ставят, если в фазе быстрого раскрытия состояние шейки матки не меняется в течение 2 ч. г. Затяжной второй период родов. Диагноз ставят, если в отсутствие обезболивания второй период родов продолжается более 2,9 ч у первородящих и более 1,1 ч у повторнородящих, а при регионарной анестезии — более 3 ч у первородящих и более 2 ч у повторнородящих. Остановкой продвижения плода по родовым путям называют состояние, когда при полном раскрытии шейки матки положение предлежащей части плода остается неизменным более 1 ч. д. Стремительные роды. Диагноз ставят, когда общая продолжительность родов не превышает 1 ч. Этиология. Причинами аномалий родовой деятельности могут быть клинически узкий таз, аномалии положения и предлежания плода и другие факторы, препятствующие родам через естественные родовые пути. В некоторых случаях причину аномалии родовой деятельности выявить не удается. Аномалиям родовой деятельности способствуют седативные средства и анальгетики, положение роженицы лежа на спине. Кроме этого к аномалиям родовой деятельности предрасполагают рубцы на шейке матки, хориоамнионит, а также перерастяжение и миома матки. Активизация роженицы. Исследования показали, что у рожениц, которые в фазе быстрого раскрытия шейки матки не лежат, а ходят или сидят, существенно сокращается продолжительность родов. Эффективность метода сравнима с родостимуляцией окситоцином. В ряде исследований показано, что при активизации рожениц наблюдается повышение сократительной активности матки и сокращение продолжительности родов Оперативное родоразрешение. Если при регулярных и достаточно интенсивных схватках в фазе быстрого раскрытия шейки матки динамика раскрытия шейки отсутствует в течение 2 ч, показано кесарево сечение. До операции (при нормальном сердечном ритме плода и в отсутствие противопоказаний) допускается родостимуляция окситоцином. При остановке продвижения плода по родовым путям применяют вакуум-экстракцию или наложение акушерских щипцов. Обязательное условие для этих манипуляций — нормальные размеры плода. Способы родоразрешения. Кесарево сечение - хирургическая операция, предназначенная для извлечения плода и последа через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода. Акушерские щипцы - предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханизмом родов. Вакуум-экстракция плода - это метод родоразрешения, предназначенный для извлечения живого плода за головку с помощью вакуум-экстрактора. Кровотечения во время родов Выделяют: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Краевое предлежание плаценты Травматизм матери Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Аномалии прикрепления плаценты, отделения и выделения последа Гипо- и атонические кровотечения Кровотечения, связанные с акушерским травматизмом Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови (дефекты гемостаза) Послешоковые кровотечений Поздние послеродовые кровотечения. При этом причинами кровотечений в родах могут быть: разрыв шейки матки, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причинами кровотечений в послеродовом периоде могут быть: задержка плаценты или частей последа в полости матки, аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление или приращение плаценты), нарушение сократительной способности матки, травмы мягких тканей родовых путей, коагулопатические кровотечения. К родовому травматизму матери в основном относят повреждения мягких тканей родового канала. Повреждения костной основы (расхождение и разрыв лонного сочленения, растяжение подвздошно-сакрального сочленения) встречаются редко. Разрывы мягких тканей родового канала (промежности, влагалища, шейки матки) наиболее часто встречаются у первородящих, разрывы матки могут быть как у первородящих, так и у повторнородящих. Они связаны чаще всего с осложненным течением родов, а также с несвоевременным или неквалифицированным оказанием акушерской помощи. Особенностями акушерских кровотечений являются: массивность и внезапность их появления; как правило, при акушерских кровотечениях страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме; кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом; особенности патофизиологических изменений в организме беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов, поздним гестозом; для акушерских кровотечений характерны острый дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии; нередко возникает опасность развития развернутой картины синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и массивного кровотечения. Оказание помощи на догоспитальном этапе: 1.Транспортировка на всех этапах в положении «лежа на спине» или «лежа на боку» (особенно для беременных) 2. Обеспечение венозного доступа в периферическую вену 3. Введение раствора кристаллоидов в вену 4. Контроль АД, ЧСС, ЧД каждые 30 минут 5. Сообщение в: 1) Акушерский реанимационно-консультативный центр (АРКЦ), 2) ближайшее родовспомогательное учреждение или Перинатальный центр, куда осуществляется транспортировка пациентки При послеродовом кровотечении для временной остановки кровотечения: - Внутривенное капельное введение окситоцина 10 мг в растворе Рингера - Прижатие аорты кулаком - Холод на матку на 30-40 минут - При отслойке плаценты - введение антифибринолитиков (транексамовая кислота - транексам 15 мг/кг м. т.) внутривенно медленно Домашнее задание: 1. Составить конспект по теме лекции. 2. Провести сравнительный анализ недоношенного и переношенного новорождённого по морфологическим и функциональным признакам (оформить в виде конспекта или таблицы в тетради после конспекта лекции). |