Лекция V. Переливание крови
 Скачать 249.9 Kb.
|
180 Лекция V. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Переливание крови или гемотрансфузия – это лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора (гемотрансфузия) или самого реципиента (аутогемотрансфузия), а также крови излившейся в полости при травме или во время операции ( реинфузия). Многие годы кровь считалась универсальной трансфузионной средой, обладающей многосторонним действием. В результате этого сформировалось отношение к этой процедуре, как к несложной и широкодоступной. Кровь переливали по многим показаниям с заместительной, гемостатической, дезинтоксикационной, стимулирующей и даже питательной целью. Эффективность переливаемой крови была значительно преувеличена, а отрицательные моменты недостаточно хорошо изучены. Столь широкое применение крови способствовало частому развитию посттрансфузионных реакций и осложнений. При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения реципиент получал помимо необходимых ему компонентов (эритроцитов) функционально неполноценные тромбоциты и лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела, антигены, которые могли явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. С донорской кровью могут передаваться различные возбудители инфекций ( трансмиссивные заболевания). Так среди больных, страдающих гемофилией, которым многократно переливалась донорская кровь, во взрослом состоянии часто диагностируется гепатит В или С. В настоящее время переливание крови следует рассматривать как операцию по трансплантации жидкой ткани с возможным развитием реакции несовместимости и отторжения. В связи с этим пересмотрено отношение к переливанию крови и сформулированы новые подходы, новая гемотрансфузионная тактика. Основные ее положения сводятся к следующему: 1) показаний к переливанию цельной крови нет. Исключением из этого правила являются экстренные ситуации, когда 181 требуется переливание эритроцитсодержащих сред (острая массивная кровопотеря), а одногруппных компонентов и кровезаменителей нет. Кроме того цельную кровь используют при обменных переливаниях и гемолитической болезни новорожденных, аутогемотрансфузиях; 2) по показаниям переливают компоненты крови, необходимые организму. Переход от переливания цельной крови к переливанию ее компонентов стал возможенблагодаря внедрению технологии фракционирования крови, которая до настоящего времени продолжает совершенствоваться и позволяет получать все более и более чистые компоненты крови. При их переливании развивается в 10 раз меньше осложнений, чем при инфузии цельной крови; 3) один донор – один реципиент. Если реципиенту требуется переливание нескольких компонентов крови, то лучше (меньше вероятность развития осложнений), если они были заготовлены от одного донора. Для переливания крови основное значение имеют АВ0, Rh-Hr и Kell системы, именно по ним осуществляется подбор донорской крови. Тестирование крови на Kell- фактор осуществляется на станциях переливания крови и для переливания используется только Kell-отрицательная кровь, которую переливают и Kell-отрицательным и Kell-положительным реципиентам. После забора донорская кровь в ближайшие часы подвергается фракционированию, разделению на компоненты. Компоненты крови – это ее основные составные части, которые получают фильтрацией, центрифугированием и замораживанием в соответствии общепринятыми методами. В настоящее время используются автоматические сепараторы крови, позволяющие извлекать из периферической крови отдельно клеточные элементы (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, стволовые клетки) и плазму. После получения необходимого компонента аппарат в автоматическом режиме по специальной программе возвращает донору оставшиеся после фракционирования элементы крови. Возможность применения отдельных компонентов крови позволяет проводить целенаправленную трансфузионную терапию. Для 182 консервирования крови используют консерванты, которые обычно содержат цитрат натрия (связывает ионы кальция, что предупреждает развитие первого этапа свертывания крови – образование тромбина) и компоненты питания клеток крови, такие, как глюкоза и др., которые определяют срок хранения крови – глюгицир (ГГЦ) – 21 день, цитроглюкофосфат (ЦФГ) – 21 день, фаглюцид – 50 дней. К компонентам крови относят: 1. Переносчики газов крови (эритроцитсодержащие трансфузионные среды), среди которых выделяют: эритроцитарную массу (содержит 70-80% эритроцитов, 20-30% плазмы и примесь тромбоцитов и лейкоцитов), эритроцитную взвесь (содержит меньшее количество тромбоцитов и лейкоцитов. Эритроциты находятся в физиологическом или ресуспедирующем растворе, который включает хлорид натрия, аденин, глюкозу и маннитол, растворенные в воде), эритроцитную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами - ЭМОЛТ (эритроциты содержат минимальную примесь белков плазмы, лейкоцитов и продуктов их метаболизма, а также тромбоцитов), эритроцитную массу с удаленным лейкотромбослоем (после центрифугирования удаляют из дозы крови плазму и 40-60 мл лейкотромбоцитарного слоя в условиях замкнутой системы полимерных контейнеров. Плазму возвращают в дозу эритроцитов в количестве достаточном, чтобы обеспечить гематокрит 0,65-0,75), эриртроцитную массу размороженную и отмытую (содержит меньшее ко- личество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Возможны длительные сроки хранения – до 10 лет). Три последние трансфузионные среды используют у больных, имеющих в анамнезе посттрансфузионные реакции или осложнения негемолитического типа, с наличием или подозрением на наличие антител к лейкоцитам и тромбоцитам, а также при необходимости длительной трансфузионной терапии с целью профилактики аллоиммунизации лейкоцитарными антигенами. Введение донорских 183 переносчиков газов крови направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови и, соответственно основными показаниями служат: острая и хроническая анемии. В случаях острой анемии показанием к переливанию переносчиков газов крови являются состояния опасные для жизни больного, связанные с массивной кровопотерей и невозможностью их коррекции другими способами. Объективным критерием такого состояния является потеря 25-30% ОЦК (1200- 1500 мл), сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70- 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Острая массивная кровопотеря в первые часы обычно не сопровождается значительным падением концентрации гемоглобина и поэтому его «высокий» уровень не может служить причиной для отказа от гемотрансфузии. Клиническая картина, указывающая на выраженное снижение объема циркулирующей крови и проявляющаяся стойким падением систолического артериального давления (ниже 80 мм рт. ст.), тахикардией, бледностью кожи, слизистых, особенно конъюнктив, запустением вен, одышкой, является основой для переливания крови, не дожидаясь снижения гемоглобина до критического уровня. Такие показания считаются абсолютными (жизненными) и переливание переносчиков газов крови проводят независимо от наличия противопоказаний. Однако, при этом необходимо принять меры к уменьшению вероятности развития неблагоприятных последствий переливания компонентов крови: использовать компоненты в зависимости от конкретных показаний к трансфузии; осуществлять гемотрансфузию капельным методом со скоростью 1-2 мл/кг массы тела в час (при недостаточности кровообращения, а при реальной опасности правожелудочковой недостаточности проводить гемотрансфузию под контролем ЦВД); использовать эритроцитную массу малых сроков хранения – до 5 суток. 184 При больших кровопотерях на первом этапе целью трансфузионной терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объема для обеспечения нормальной перфузии органов, что в остром периоде более важно, чем увеличение числа циркулирующих эритроцитов. В данной ситуации необходимо незамедлительное введение солевых растворов, коллоидных кровезаменителей или альбумина, свежезамороженной плазмы с последующим включением в программу трансфузионной терапии, переливания переносчиков газов крови. Еще более строгими являются показания к переливанию донорских эритроцитов при хронической анемии. Для пациентов с хроническим течением анемии важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, т. е. проведение патогенетической терапии (препараты железа, фолиевой кислоты, витамин В 12 , десмопрессин, апротинин, назначение биологического стимулятора эритропоэза – эритропоэтина), а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих сред. Лишь после того, как использованы все методы и средства для ликвидации анемии, а у больного сохраняются выраженные клинические проявления гипоксии, осуществляется трансфузия переносчиков газов крови, что можно назвать последним рубежом терапии. Низкий уровень гемоглобина не может служить основанием для проведения гемотрансфузии. При относительных показаниях к переливанию компонентов крови (когда пациент может поправиться и без их переливания) учитываются противопоказания к переливанию крови и её компонентов, которыми могут быть: • сердечная недостаточность с явлениями застоя в большом круге кровообращения IIб-III ст. (инфаркт миокарда, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты, миокардиосклерозы, отеки, асцит и др.); 185 • заболевания сердца и легких, сопровождающиеся застоем в малом круге кровообращения (отек легких); • высокая артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь Ш ст.); • тромбоэмболические состояния (свежие тромбозы, эмболии); • острые и тяжелые нарушения мозгового кровообращения; • тяжелые нарушения функции печени и почек (не противопоказано применение плазмы); • аллергические состояния и заболевания (бронхиальная астма, отек Квинке, поливалентная аллергия и др.); • выраженный атеросклероз коронарных, мозговых артерий и сосудов других областей; • острый ревматизм; • туберкулез в активной фазе; • геморрагический васкулит. При указанных выше патологических состояниях гемотрансфузия может усугубить или вызвать нарушения гемодинамики и сердечной деятельности, тромбозы, нарушения мозгового кровообращения, печеночную или почечную недостаточность, тяжелые аллергические реакции или обострение аллергического заболевания. Таким образом, при острой анемии основанием для проведения гемотрансфузии является наличие показаний, а при хронической анемии основанием для отказа от предполагаемого переливания крови является наличие противопоказаний. 2. Коректоры плазменно-коагуляционного гемостаза. Свежезамороженная плазма (СЗП) – это компонент донорской крови, полученной в течение 4-6 часов после эксфузии крови методом центрифугирования или афереза с последующим «шоковым» замораживанием при температуре -70 о С. При этом сохраняются в функциональном состоянии лабильные плазменные факторы свертывания. 186 СЗП – это сырье для приготовления продуктов фракционирования. Хранится она при температуре -30 о С в течение 2 лет. В основном применяется свежезамороженная плазма, карантинизированная. СЗП после 6-месячного срока хранения и получения отрицательных результатов при повторном тестировании доноров на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С считается карантинизированной. Донорская СЗП должна быть той же группы по стистеме АВ0, что и у реципиента. При ее переливании врач, осуществляющий трансфузию, обязан определить группу крови реципиента по системе АВ0. Другие антигены эритроцитов С, с, Е, е, Сw, K, k и резус принадлежность плазмы при этом не учитываются. При переливании свежезамороженной плазмы объемом более 1л соответствие донора и реципиента по антигену D должно быть обязательным. В экстренной ситуации при отсутствии одногрупной СЗП допускается переливание свежезамороженной плазмы АВ(IV) реципиенту с любой группой крови. СЗП используется при нарушениях системы свертывания, особенно в тех ситуациях, когда есть дефицит системы свертывания по нескольким факторам: • острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелая травма с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий. Острый ДВС-синдром процесс стадийный. В 1 фазупроисходит внутрисосудистое свертывание крови, потребление большого количества факторов свертывающей системы, возникает их дефицит (дефицит потребления). Эта фаза кратковременная и часто клинически остается незамеченной. 2 фаза проявляется повышенной кровоточивостью, возникают 187 различные профузные кровотечения. Показано введение не менее 1000мл СЗП, одновременно контролируются гемодинамические показатели и ЦВД; • острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) c развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома (количество переливаемой СЗП должно составлять не менее 25-30% всего объема переливаемых компонентов крови, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800- 1000мл); • болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени). Показано переливание СЗП из расчета 15мл/кг массы тела с последующим через 4-8 часов, повторным переливанием СЗП в меньшем объеме 5-10 мл/кг; • передозировка антикоагулянтов непрямого действия; • при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме; • коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывающей системы. Не следует использовать СЗП просто для возмещения объема циркулирующей крови или для целей парентерального питания. С большой осторожностью следует назначать переливание СЗП у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности. Необходимо помнить, что с плазмой может передаваться бюльшинство инфекций, присутствующих в цельной крови. Переливание СЗП может осуществляться струйно или капельно. При остром ДВС-синдроме с выраженными геморрагическими проявлениями трансфузия СЗП выполняется только струйно. СЗП размораживают на водяной бане, при температуре +37 о С, до полного оттаивания, под контролем термометра или размораживают в специальных размораживателях плазмы. Используется в течение часа после 188 размораживания. Обязательно проводится биологическая проба, как и при переливании эритроцитсодержаших компонентов. Введение плазмы не должно продолжаться более 4 часов. Повторное замораживание плазмы не разрешается. При отсутствии потребности в размороженной плазме ее можно хранить в холодильнике при температуре +2-6 о С в течение 24 часов. В детской практике СЗП переливается с целью устранения дефицита плазменных факторов свертывания, при коагулопатиях, при острой массивной кровопотере (более 20% ОЦК) и при выполнении терапевтического плазмафереза. 3. Корректоры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Стандартный тромбоцитный концентрат получают из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл. Он содержит не менее 55х10 9 / л тромбоцитов. Для взрослых реципиентов необходимое терапевтическое количество тромбоцитов должно составлять 300-500х10 9 / л . Такое количество тромбоцитов может быть получено от 6-10 доноров ( тромбоцитный концентрат, пулированный, полидонорский). Решение о необходимости переливания тромбоцитов принимает лечащий врач на основании анализа клинической картины, причин тромбоцитопении, степени ее выраженности и локализации кровотечения, учитывая объем и тяжесть предстоящей операции. Низкая концентрация тромбоцитов без клинических проявлений не может служить основанием для их переливания. Тромбоцитопения может быть обусловлена: • недостаточным образованием тромбоцитов в костном мозге (лейкозы, гематосаркомы и др. онко заболевания с поражением костного мозга, апластическая анемия, миелодепрессия при лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга; • повышенным разрушением тромбоцитов (иммунные и другие тромбоцитолитические заболевания); 189 • повышенным потреблением тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, оперативные вмешательства с использованием АИК). Ориентиром для проведения трансфузии тромбоцитов может считаться тромбоцитопения на уровне 20х10 9 / л (норма 180-320х10 9 / л ) с клинически выраженными проявлениями геморрагического синдрома ввиду дефицита тромбоцитов (ДВС синдром, при массивных кровотечениях, операциях, родах, синдроме массивных трансфузий, операции с использованием аппарата АИК). Переливание тромбоцитного концентрата стало в последние годы обязательным условием программной терапии опухолей системы крови, апластической анемии, проведения трансплантации костного мозга. Профилактическое переливание тромбоцитного концентрата обязательно при наличии у реципиентов агранулоцитоза и ДВС-синдрома, осложненных сепсисом. Все прочие случаи являются относительными и зависят от клинического состояния больного. При переливании тромбоцитного концентрата врач определяет группу крови по системе АВ0 и резус-принадлежность реципиента. Антигены эритроцитов С, с, Е, е, Сw, K, k при этом не учитываются. Группа крови и резус-принадлежность донора устанавливается по маркировке на контейнере с компонентом крови. Пробы на индивидуальную совместимость не проводятся. Тромбоцитный концентрат должен быть совместим по антигенам АВО. Несовместимость по системе АВО снижает эффективность донорских тромбоцитов. В экстренных случаях при отсутствии одногруппных тромбоцитов допускается переливание тромбоцитов 0(I) группы реципиентам других групп крови. Срок хранения тромбоцитного концентрата до 5 суток в перемешивателе тромбоцитов с инкубатором при температуре +22 о С. 4. Компоненты крови для иммунозаместительной терапии. Лейкоцитный концентрат представляет собой компонент крови с высокой 190 концентрацией гранулоцитов и лимфоцитов с примесью тромбоцитов и эритроцитов. Получают от доноров методом гранулоцитафереза. Основная функция гранулоцитов – фагоцитоз бактерий. Цель переливания гранулоцитов – обеспечить адекватное количество клеток больному с нейтропенией для лечения инфекции. Основным показанием к назначению переливания лейкоцитного концентрата является снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5х10 9 /л ( норма 4-9х10 9 / л ) при наличии неконтролируемой антибактериальной терапией инфекции. Эффективно использование трансфузий лейкоконцентрата при сепсисе новорожденного, так же неконтролируемого антибактериальной терапией. Обязательна совместимость по системам АВО и Rh. Совместимость по гистолейкоцитарным антигенам обеспечивает лучший ответ на трансфузию, особенно у больных с выявленными антилейкоцитарными антителами. Этот компонент нельзя хранить и надо переливать как можно быстрее. Переливается концентрат лейкоцитов через обычное устройство для внутривенного переливания крови и ее компонентов с фильтром. Объем лейкоцитного концентрата обычно находится в пределах 200-400 мл, в педиатрической практике он должен быть уменьшен с целью избежания волемической перегрузки. Перелитые лейкоциты быстро покидают сосудистое русло и мигрируют в очаг воспаления. При поступлении в стационаргруппу крови и ее резус-принадлежность определяютбольным, нуждающимся в гемотрансфузии, а также пациентам, в процессе лечения которых потребность в переливании крови может возникнуть. Например, всем лицам, которым предстоит оперативное лечение. Первичное исследование групповой и резус-принадлежности (антиген D) крови реципиента проводится врачом клинического отделения, прошедшим обучение по вопросам трансфузиологии (лечащим врачом). Подтверждаюшее определение группы крови по системе АВ0 и резус- принадлежности, а также фенотипирование по антигенам С, с, Е, е, Сw, К, k и 191 определение антиэритроцитарных антител у реципиента осуществляется в клинико-диагностической лаборатории. Сведения о групповой и резус- принадлежности крови вклеиваются в карту стационарного больного и выносятся на ее титульный лист. При переливании компонентов крови соблюдаются определенные правила. 1. Компоненты крови переливаются только с письменного согласия больного или законного его представителя (по жизненным показаниям решение принимается консилиумом врачей или дежурным врачом с обязательным отражением показаний в истории болезни). 2. Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритрокомпоненты) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре (+22-+24 о С в течение 30 минут) или согревают в специальном аппарате для подготовки гемотрансфузионных сред к проведению трансфузии. 3. Быстрое переливание холодной крови (компонентов) может быть опасным. 4. Замороженные образцы следует переносить очень осторожно, так как контейнеры могут быть хрупкими и легко ломаются при низких температурах. 5. Контейнеры с повреждениями использовать нельзя. 6. Для трансфузий всех гемокомпонентов используются системы однократного применения с фильтром. 7. Гемокомпоненты переливаются совместимые по системам АВО и Rh- Hr и Келл (обязательный контроль группы крови больного и донора, резус фактора и проведение проб на индивидуальную и биологическую совместимость перед каждой трансфузией). 8. Биологическая проба проводится независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения, с каждой дозой компонента. Экстренность трансфузии не освобождает от выполнения 192 биологической пробы. Подобранные и фенотипированные компоненты переливаются также с обязательным проведением биопробы. Правильное ее выполнение обеспечивает безопасность трансфузии. 9. Запрещено введение в контейнер с компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме стерильного 0,9% раствора хлорида натрия непосредственно перед трансфузией. 10. Для профилактики реакции «трансплантат против хозяина» у реципиентов, получающих иммуносупрессивную терапию, детей с выраженным синдромом иммунной недостаточности, новорожденных с низкой массой тела, при внутриутробных переливаниях, а также при родственном переливании эритроцитсодержащих компонентов крови, последние подвергаются рентгеновскому или гамма-облучению в дозе от 25 до 50 Грей (не позднее 14 дней с момента получения). Хранение облученных эритроцитсодержащих компонентов (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, отмытые эритроциты), за исключением эритроцитной взвеси, обедненной лейкоцитами, до переливания новорожденным и детям раннего возраста не должно превышать 48 часов, а до переливания взрослому реципиенту не должно превышать 28 дней с момента заготовки компонента. 11. Запрещается трансфузия компонентов крови нескольким реципиентам из одного контейнера. 12. Запрещается трансфузия донорской крови или ее компонентов не обследованной на маркеры вирусов иммунодефицита человека, гепатитов В и С, возбудителя сифилиса, группу крови по системе АВ0 и резус- принадлежность. 13. При трансфузии компонентов крови не подвергнутых лейкоредукции, используются устройства одноразового применения со встроенным микрофильтром, обеспечивающим удаление микроагрегатов диаметром более 30 мкм. 193 14. При множественных трансфузиях у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом трансфузия проводится с использованием лейкоцитарных фильтров. 15. Скорость переливания должна соответствовать норме введения препарата, увеличивать скорость введения, использовать нагнетатели для повышения давления в контейнере категорически запрещено. 16. После проведения гемотрансфузии за больным устанавливается пристальное наблюдение. Алгоритм действий врача, выполняющего гемотрансфузию, включает следующие этапы. 1. Определить показания и противопоказания к переливанию компонентов крови (цель, среду, дозу и темп трансфузии). 2. Провести с пациентом собеседование и получить письменное информированное согласие на проведение гемотрансфузии. 3. Оценить исходные показатели состояния больного (частота пульса, артериальное давление, общий анализ крови и мочи). 4. Собрать акушерский и гемотрансфузионный анамнез. Во время сбора акушерского анамнеза уточняется, сколько у женщины было беременностей, были ли выкидыши, рождение мертвого, недоношенного ребенка или ребенка с гемолитической желтухой. Гемотрансфузионный анамнез указывает на количество предшествующих переливаний крови, и были ли какие-то реакции, осложнения, связанные с инфузией. Любые отклонения в акушерском или гемотрансфузионном анамнезе, так же как и двукратное переливание крови в прошлом, являются основанием для индивидуального подбора трансфузионной среды и переливания менее агрессивных сред (ЭМОЛТ, эритроцитная масса с удаленным лейкотромбослоем, размороженные и отмытые эритроциты). Кроме того, индивидуальный подбор крови производят для реципиентов с предполагаемой массивной гемотрансфузией, при выявлении у них антиэритроцитарных антител, у сенсибилизированных реципиентов (по 194 данным анамнеза), новорожденных, пациентов педиатрических стационаров, беременных женщин, рожениц и родильниц, реципиентов с аномальными и трудноопределимыми группами крови, пациентов при неэффективности предшествующих трансфузий эритроцитсодержащих компонентов, пациентов гематологических и онкологических стационаров, пациентов гемодиализа, реципиентов органов и тканей. 5. Заказать необходимую трансфузионную среду. 6. Макроскопически определить пригодность компонентов крови к переливанию на основании сохранности герметичности укупорки, правильности паспортизации, наличия срока годности (даты приготовления); отсутствия признаков гемолиза, сгустков, хлопьев и др. 7. Провести контрольное определение группы крови реципиента по АВО и Rh-Hr системам с помощью моноклональных антител анти-А, анти- В, анти-АВ и анти-D независимо от ранее произведенных исследований и сверить полученный результат с данными в истории болезни. 8. Определить группу крови или эритроцитов из контейнера по АВО и Rh-Hr системам, сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными. 9. Провести пробу на индивидуальную совместимость эритроцитов донора и сыворотки реципиента по АВО-системе (холодовая проба на совместимость). Проба проводится на плоскости при комнатной температуре +15-+25ºС и выявляет несовместимость по системе АВО. На пластинку накапывают 2-3 капли сыворотки больного и туда же добавляют маленькую каплю крови донора так, чтобы соотношение крови и сыворотки было приблизительно 1:10. Кровь размешивают с сывороткой сухой стеклянной палочкой, пластинку слегка покачивают, затем на 1-2 минуты оставляют в покое и снова периодически покачивают, одновременно наблюдая за ходом реакции в течение 5 минут. 195 Если в смеси сыворотки больного и крови донора наступила агглютинация эритроцитов, агглютинаты видны сначала в виде мелких, затем крупных комочков на фоне полностью или почти полностью обесцвеченной сыворотки, это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если смесь крови донора и сыворотки больного по истечении 5 минут остается гомогенно окрашенной, без признаков агглютинации, то это значит, что кровь донора совместима с кровью больного в отношении групп крови по системе АВО. 10. Проведение пробы на индивидуальную совместимость эритроцитов донора и сыворотки реципиента по системе Rh-Hr. С этой целью проводят еще одну из трех проб: • с 33% раствором полиглюкина; • с применением 10% желатина; • непрямую пробу Кумбса. Проба на совместимость с применением 33% раствора полиглюкина. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки больного, одну каплю донорской крови, одну каплю 33% раствора полиглюкина. Пробирку наклоняют почти до горизонтального положения, затем медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое ее растекалось по стенкам. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при поворачивании пробирки следует продолжать не менее 5 минут. Через 5 минут в пробирку доливают 2-3 мл 0,9% изотонического раствора NaCl до бледнорозовой окраски и перемешивают содержимое путем 2-3 кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая. Результат оценивается следующим образом: если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в нем не наблюдается признаков агглютинации эритроцитов, это значит, что кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-антигена D. 196 Проба на совместимость с применением 10% желатина. В пробирку вносят 1 каплю эритроцитов донора, 2 капли сыворотки реципиента, 2 капли желатина. Содержимое пробирки перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в термостат на 30 минут при температуре +46-+48ºС. По истечении указанного времени в пробирку добавляют 5-8 мл физиологического раствора (до слаборозового окрашивания) и перемешивают содержимое путем 1-2 кратного переворачивание пробирки. Пробирка просматривается на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента. Непрямая проба Кумбса. Впробирку вносят одну каплю осадка трижды отмытых эритроцитов донора и добавляют 4 капли сыворотки реципиента. Содержимое пробирки перемешивают встряхиванием, после чего помещают на 45 минут в термостат при температуре +37ºС. По истечении времени, эритроциты вновь трижды отмывают и готовят 5% взвесь в физиологическом растворе. Далее 1 каплю взвеси эритроцитов помещают на белую фарфоровую тарелку, добавляют 1 каплю антиглобулиновой сыворотки и перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают и наблюдают в течение 20 минут.Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента. В соответствии с приказом МЗ РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правилклинического использования донорской кровии (или) ее компонентов» при совпадении результатов первичного и подтверждающего определения группы крови по системе ABO, резус-принадлежности, фенотипа донора и реципиента, а также сведений об отсутствии у реципиента антиэритроцитарных антител, врач, проводящий трансфузию (переливание) эритроцитсодержащих компонентов, перед переливанием при контрольной 197 проверке определяет группу реципиента и донора крови по системе ABO и выполняет только одну пробу на индивидуальную совместимость - на плоскости при комнатной температуре. Однако, ниже в этом же приказе указано, что при переливании донорской крови нужно проводить одну из трех проб на индивидуальную совместимость по Rh-Hr системе. 11. Уточнить у больного его паспортные данные и сопоставить их с данными истории болезни. 12. Провести биологическую пробу. Реципиенту переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в минуту в течение 3-3,5 минут. Затем переливание прекращают и в течение 3 минут наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты и рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время её проведения возможно продолжение переливания солевых растворов. При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза ( проба Бакстера). Для этого после переливания 50 мл крови из вены больного берется кровь в пробирку с цитратом натрия (цитрат можно заменить гепарином) в соотношении 1:9 и после центрифугирования визуально оценивается состояние плазмы. Ее розовое окрашивание свидетельствует о гемолизе. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды 198 прекращается. Хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается. 13. Осуществить переливание. 14. Заполнить медицинскую документацию. После гемотрансфузиипациент в течение 2 часов должен находиться на постельном режиме, у негоизмеряется температура тела каждый час на протяжении первых трех часов, проводится макроскопическая оценка первой порции мочи, отмечается суточный диурез. На следующий день у пациента определяют общий анализ крови и общий анализ мочи. В течение суток больной находиться под наблюдением дежурного врача, который минимум дважды должен осмотреть его на вечернем и утреннем обходах, отметить наличие или отсутствие посттрансфузионных реакций и осложнений и оставить об этом запись в карте стационарного больного. Если в состоянии пациента происходят какие-то неблагоприятные изменения, то он обязан сообщить об этом постовой медицинской сестре, которая в свою очередь должна обязательно вызвать дежурного врача. После окончания переливания донорской крови и (или) ее компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2-6°C в холодильном оборудовании. Врач оставляет запись в карте стационарного больного, заполняет протокол переливания крови, в который вклеивается этикетка гемоконтейнера, и журнал регистрации переливания крови. В протоколе отображаются все этапы переливания крови. • ФИО реципиента_________________________________________________ • № истории болезни________________________________________________ 199 • Дата гемотрансфузии______________________________________________ • Начало гемотрансфузии____________________________________________ • Группа крови реципиента__________________________________________ • Резус принадлежность реципиента___________________________________ • Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВО______, резус______________ • Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови донора по АВО_________, резус______________ • Результат пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВО_________________ • Результат пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе резус___________________ • Биологическая проба______________________________________________ • Способ трансфузии: внутривенно: струйно, капельно • Осложнения во время гемотрансфузии (были, нет)_____________________ • АД до переливания____________АД после переливания________________ • Пульс до переливания ________ Пульс после переливания______________ • Термометрия: через 1час ___. 2часа ___. 3часа ___. • ФИО и подпись врача, проводившего гемотрансфузию ________________ |