Лист 1 му ппмс Центр помощи детям
 Скачать 40 Kb.
|
Лист 1МУ ППМС «Центр помощи детям»Угловой штамп учреждения руководителю территориальнойпсихолого-медико-педагогическойкомиссииВ.Ю. Громовой _______________________________НАПРАВЛЕНИЕ___________________________________________________________________________________________________ (официальное название учреждения) направляет __________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., ребенка, возраст, адрес) ______________________________________________________________________________________________________________ на обследование с целью __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Первичное ПМПК (№ протокола дата выдачи)_______________________________________________ Приложение (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением) педагогическая характеристика с датой, подписью педагога, заверенная печатью и подписью директора; заключение школьного консилиума, специалистов школы, детского сада (при наличии); выписка оценок (итоговых за последние четверти и текущих) из классного журнала (для школьников); письменные работы по русскому языку, математике (тетради контрольные и рабочие) (для школьников); результаты продуктивной деятельности (рисунки и т.д.) (для детского сада) Печать учреждения Подпись руководителя учреждения Лист 2Заполняется непосредственно при подаче документов в ТПМПК Согласие Я, _____________________________________________________________________, ( фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)) даю согласие на проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования моего ребёнка __________________________________________________________________ ( фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) С датой, временем, местом и порядком проведения психолого-медико-педагогического обследования, с правами родителей (законных представителей) и с правами ребёнка, связанных с проведением обследования ознакомлен(а). Я, _____________________________________________________________________________, даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. ______________ _____________________ дата (подпись заявителя) Заполняется специалистом ТПМПК Список документов, предоставленных на ТПМПК Все ниже перечисленные документы предоставляются в пластиковом скоросшивателе ( + 2 файла ) заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребёнка на комиссии; копия паспорта или свидетельство о рождении ребенка (предъявляется оригинал); направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии); выписка из истории развития с заключениями врачей ЛОР, невролога, окулиста, педиатра (с печатью лечебного учреждения); справка от психиатра; педагогическая характеристика с датой, подписью и печатью; заключение школьного консилиума, специалистов школы (при наличии); выписка оценок из классного журнала (итоговые за четверть и текущие) (для школьников); письменные работы по русскому языку, математике (тетради контрольные и рабочие) (для школьников); рисунки ребенка (для дошкольников); документ, удостоверяющий личность родителя; Всего предоставлено _______ документов дата ____________ подпись родителя ________________ Ответственный специалист ________________ |