|
Передвижение □ с помощью 2-х человек, □ с помощью 1-го чел., □ без посторонней немощи
|
Замечания:
|
|
Ходьба пешком □ с помощью 2-х человек, □ с помощью 1-го чел., □ без посторонней помощи
|
Замечания:
|
|
5. СОН, ОТДЫХ
|
|
Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь)
|
Спит □ в кровати, □ в кресле
|
|
Замечания:
|
Число подушек______________
|
|
|
|
Замечания:
|
Нуждается в отдыхе в кровати
|
□ ДА □ НЕТ
|
Как долго:
|
|
Трудности:
|
|
Замечания:
|
|
|
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
|
|
Способен одеваться и раздеваться самостоятельно
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
Имеются ли трудности
|
|
|
|
при раздевании
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
при одевании
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Пользуется ли помощью
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания (какая помощь необходима)
|
|
Имеет ли выбор одежды
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Заботится ли о своей внешности
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Способность выполнять самостоятельно:
|
|
|
мытье всего тела
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
принятие ванны
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
одевание
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
ухаживание за полостью рта
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Гигиена рта (состояние рта)
|
|
Состояние кожи (язвы, сухость)
|
|
Произвести оценку риска развития пролежней
|
Замечания:
|
Имеется ли давление на костные выступы
|
□ ДА □ НЕТ
|
|
|
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
|
|
Температура тела: □ повышена, □ понижена
|
|
В момент обследования Т0________С
|
|
|
Замечания:
|
|
8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
|
|
Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
Имеются ли какие либо трудности в понимании
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Ориентирован ли во времени и пространстве
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
При необходимости проведите оценку риска падения
|
|
Замечания:
|
|
9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И – ОТДЫХАТЬ
|
|
Трудоспособность сохранена
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
Есть ли потребность в работе
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Увлечения
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Предпочтительный вид отдыха
|
|
Замечания:
|
Есть ли возможность отдыхать
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Есть ли возможность реализовать свои увлечения
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
|
|
Разговорный язык
|
|
|
Замечания:
|
Имеются ли какие-либо трудности при общении
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
|
Имеются ля какие-либо трудности со слухом
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Нужен ли слуховой аппарат
|
□ ДА □ НЕТ
|
На какое ухо_______________
|
|
Замечания:
|
Есть ли какие-либо нарушения зрения
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Очки
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Контактные линзы
|
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Имеются ли какие-либо другие отклонения от нормы
|
|
□ ДА □ НЕТ
|
Замечания:
|
Скачать 30.02 Kb.