nefroticheskiy_sindrom реферат. Литература Нефротический синдром Определение и критерии
 Скачать 46.08 Kb.
|
|
План: Нефротический синдром. Определение и критерии Классификация Этиология Патогенез Клинические проявления Дифференциальный диагноз Литература Нефротический синдромОпределение и критерииНефротический синдром – своеобразный клинико-лабораторный комплекс, которым весьма часто проявляются различные виды нефропатий, как первичные (самостоятельные), так и вторичные (симптоматические). Факт выявления у больного НС обязывает врача к дальнейшему движению от синдромного к нозологическому диагнозу, то есть к поиску конкретной причины (этиологии) нефротического синдрома. Развитие НС, кроме того, во многих случаях определяет особенности терапии больного. Критерии НС представлены в таблице 1. Критерии нефротического синдромамассивная протеинурия – более 3,5 г/сутки; гипоальбуминемия (менее 30 г/л); гипопротеинемия; отеки; гиперлипедемия. Последние два критерия не являются обязательными, при их отсутствии говорят о «неполном» или «формирующемся» НС. При тяжелом НС суточная протеинурия может достигать 20-50 г и более, периферические отеки – степени анасарки и появление транссудата в серозных полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной). Классификация нефротического синдромаПо тяжести: Легкой степени (альбумины сыворотки крови 25-30 г/л). Умеренной степени (альбумины от 20 до 25 г/л). Тяжелой степени (альбумины менее 20 г/л). По форме: НС без артериальной гипертензии, гематурии и азотемии. НС в сочетании с артериальной гипертензией и/или гематурией и/или азотемией. По течению: Эпизодический (единичные эпизоды НС). Рецидивирующий (протекающий с обострениями). Персистирующий (постоянный НС). По осложнениям: Неосложненный. Осложненный. Уникальность НС в том, что он остается единой маской многих очень несхожих между собой, принципиально различающихся заболеваний. Развитие НС возможно при поражении почек иммуновоспалительной, аутоиммунной, метаболической, токсической и наследственной природы. НС подразделяют на первичный и вторичный. Первичный НС развивается при заболеваниях собственно почек, к ним относятся все морфологические типы идиопатического гломерулонефрита, а также врожденный, семейный НС и нефропатическая форма первичного амилоидоза. Вторичный НС развивается вследствие поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ), ревматоидном артрите, геморрагическом васкулите, инфекционном эндокардите, хронических нагноительных заболеваниях, туберкулезе, сифилисе, паразитарных заболеваниях, нефропатии беременных и диабетическом гломерулосклерозе и др. В последние годы стали чаще встречаться такие причины вторичного НС, как паранеопластическая нефропатия, аллергические заболевания с системными проявлениями, лекарственная аллергия. Морфологической основой НС при вторичном его характере могут быть различные морфологические виды гломерулонефрита или амилоидоза. ЭтиологияВ литературе существует несколько этиологических классификаций НС, две из них, дополняющие одна другую, представлены ниже: Этиология НС (первая классификация)Гломерулонефриты. Они являются наиболее частой причиной НС. НС может быть при любой морфологической форме ГН. Наиболее частой морфологической формой ГН с НС у детей являются минимальные изменения клубочков, а у взрослых мембранозная, мезангиокапиллярная, фокально-сегментарная, реже мезангиопролиферативная. Мембранозный ГН обнаруживают в 30-40% случаев НС; Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН – в 15%; Фокально-сегментарный гломерулосклероз – в 10-15%; Мезангиопролиферативный ГН – в 5-10%. Вторичный, первичный и наследственный амилоидоз почек занимает второе место среди причин НС. Системные заболевания – СКВ, ревматоидный полиартрит, пурпура Шенлейна-Геноха, микроскопический полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросса, Синдром Шегрена, саркоидоз, сывороточная болезнь. Сахарный диабет (при развитии диабетического гломерулосклероза). Неопластические состояния – лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь, карциномы (бронхов, молочной железы, толстой кишки, желудка, почки), меланома. Воздействие нефротоксических, лекарственных факторов – соли золота, пеницилламин, НПВС, соли лития, героин. Аллергические реакции – укусы насекомых, змеиные яды, антитоксины. Инфекционные факторы – бактерии, вирусы, простейшие, гельминты. 9 . Наследственные заболевания – синдром Альпорта, болезнь Фабри. Смешанные – нефропатия беременных, злокачественная артериальная гипертензия. Тромбозы вен и артерий почек, аорты, нижней полой вены. Этиология НС (вторая классификация)Первичное поражение почек: острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, гипернефрома, амилоидоз, нефропатия беременных, синдром Альпорта. Вторичная нефропатия, связанная с инфекцией: инфекционный эндокардит, сепсис, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, другие легочные нагноения. Неинфекционная вторичная нефропатия: СКВ, ревматоидный артрит, синдром Гудпасчера, болезни крови, лимфогранулематоз, лекарственная болезнь, тромбоз почечных сосудов и нижней полой вены, криз отторжения трансплантатов. Таким образом, этиология НС различна, а многочисленные его проявления имеют неспецифический характер, что в определенной степени обусловлено общностью патогенетических механизмов. ПатогенезВ основе НС лежит повреждение клубочкового фильтра с последующим повышением его проницаемости для белков кровяной плазмы. Судя по перечню заболеваний, стоящих за НС, можно говорить о различных механизмах повреждения капиллярной стенки. Наиболее типичным считают иммунное повреждение. Такое представление о НС основывается на принципиальном взгляде на болезни почек как на заболевания иммуновоспалительного характера. Иммунные механизмы, в частности, активация системы комплемента, взаимодействие антигена с антителом, образование иммунных комплексов, осаждение их на базальной мембране обусловливают ряд клеточных реакций иммунного воспаления (клеточная инфильтрация тканей, фагоцитоз, выход лизосомальных ферментов и других продуктов дегрануляции лейкоцитов). В результате этих механизмов происходит повреждение мембраны клубочка, что обусловливает массивную протеинурию с развитием нефротического синдрома. Другой частный путь расстройства сосудистой проницаемости – микроангиопатия, характерная для СД вообще и для диабетического гломерулосклероза, в частности. При амилоидозе почек происходит отложение амилоида в стенке капилляров клубочка, что приводит к деструкции ГБМ. Далее, возможно прямое токсическое действие на мембрану и подоциты при воздействии солей тяжелых металлов и некоторых лекарственных препаратов. Повреждение капиллярной стенки сопровождается протеинурией. Массивная протеинурия с суточным выделением более 3,5 г белка является основным симптомом нефротического синдрома. Поскольку белки мочи при нефротическом синдроме имеют плазменное происхождение, их сравнительное изучение представляет интерес, в частности, для определения степени селективности протеинурии, которая иногда используется для оценки прогноза нефропатии. Селективная протеинурия наблюдается при изолированном повреждении подоцитов, неселективная – при поражении базальной мембраны. Развивающаяся вслед за массивной протеинурией гипопротеинемиятакже является обязательным признаком нефротического синдрома. Содержание общего белка в сыворотке крови снижается до 40-30 и даже 25 г/л. Гипопротеинемия нередко усугубляется потерей белка кишечником, усиленным катаболизмом белков организма, в том числе иммуноглобулинов, снижением реабсорбции белка канальцами из-за белковой блокады лимфатической системы почки и отека почечного интерстиция. Наряду со снижением уровня общего белка происходит снижение уровня альбуминов, развивается гипоальбуминемия.Основной причиной гипоальбуминемии является повышенная фильтрация альбумина через поврежденную стенку капилляров клубочка и неполная его реабсорбция в канальцах. В развитии гипоальбуминемии большое значение имеет также переход альбумина в отечную жидкость, особенно при значительных полостных отеках. Концентрация альбумина в абдоминальном и плевральном трансудатах колеблется от 1 до 5 г/л. При развитии больших отеков из плазмы крови в отечную жидкость переходит более 30 г белка. О гипоальбуминемии говорят при снижении альбуминов сыворотки менее 35 г/л; при тяжелом НС содержание альбуминов может снижаться до 15-20 и даже 8-10 г/л. Гипоальбуминемия приводит к падению онкотического давления. Гипоальбуминемия определяет также снижение транспортной функции альбумина как переносчика многих лекарственных препаратов и дезинтоксицирующей функции, так как взаимодействие альбумина с токсическими веществами, в частности со свободными жирными кислотами, предохраняет организм от их токсического влияния. Помимо гипоальбуминемии при НС обнаруживают и другие признаки диспротеинемии – почти всегда имеется выраженная гипер-α2- глобулинемия, иногда выявляется гипер-γ-глобулинемия (при волчаночной и реже амилоидной этиологии нефротического синдрома), для нефротического типа нефрита обычно характерна гипо-γ-глобулинемия. Отеки– важный признак НС. Патогенез нефротических отеков сложен и складывается из ряда патофизиологических механизмов, приводящих к задержке натрия и воды и их накоплению в интерстиции Однако ряд наблюдений и исследований дали основания к пересмотру этой теории. Клинические исследования показали, что гиповолемия не является обязательным признаком НС. Было показано, что наряду с классическим гиповолемическим вариантом существует и гиперволемический вариант. Обращено внимание и на разнородность больных по активности РААС: активация РААС отмечалась при гиповолемическом варианте и отсутствовала при гиперволемическом. Таким образом, РААС не играет роли в задержке натрия при гиперволемическом НС. Первичным признается внутрипочечный дефект «обработки» натрия – снижение величины клубочковой фильтрации и/или увеличение канальцевой реабсорбции натрия. Эта теория получила название теории «переполненного» русла, или переполнения. На настоящем уровне знаний принимается точка зрения, что оба механизма (т.е. неполное русло и переполненное русло) играют роль в задержке натрия у различных больных. Однако частота того или иного варианта НС исследователями оценивается различно. Представление о величине ОЦК при НС имеет не только теоретическое, но и важное клиническое значение, обосновывая показания к назначению диуретиков и ультрафильтрации. При гиперволемическом варианте рекомендуется интенсивное лечение диуретиками, в резистентных случаях показана ультрафильтрация. При гиповолемическом варианте диуретики следует назначать с осторожностью, чтобы не уменьшить и без того малый ОЦК и не привести к ОПН; ультрафильтрация противопоказана. Предлагаются клинические и лабораторные ориентиры для оценки ОЦК. Гиповолемический вариант более вероятен: при содержании альбумина в сыворотке ниже 2 г/дл, при величине СКФ выше 50% нормальной, при отсутствии гипертензии, при наличии ортостатической гипотензии, при гистологической картине минимальных изменений клубочков. О гиперволемическом варианте можно думать: при содержании альбумина сыворотки выше 2 г/дл, при СКФ менее 50% нормальной, при наличии гипертензии, при отсутствии ортостатического снижения АД, при других гистологических изменениях почек. Важный признак нефротического синдрома – гиперлипидемияс повышенным содержанием в крови холестерина, β-липопротеидов, триглицеридов. Гиперлипидемия, гиперхолестеринемия возникают компенсаторно в ответ на снижение содержания альбуминов в сыворотке крови. Объясняется это тем, что синтез альбумина и ХС идет общими метаболическими путями. Поэтому при развитии гипоальбуминемии компенсаторно растет синтез ЛП и ХС в печени. Исследования последних лет показали, что гипоальбуминемия – это не единственная причина нарушения метаболизма липидов. Очень важной причиной дислипидемии является также потеря с мочой «фактора липолиза» (способствующего распаду липидов). Клиническое значение нефротической гиперлипидемии определяется ее атерогенным эффектом и вкладом в прогрессирование повреждения почек. Рядом исследований показано, что при НС увеличивается частота инфаркта миокарда и смертей от осложнений ИБС. Внутриклеточное и внеклеточное накопление липидов в структурах клубочка стимулирует пролиферативные и склеротические процессы Водно-электролитные сдвиги при НС нередко сочетаются с нарушениямифосфорно-кальциевогообменаввидегипофосфатемиии особенно гипокальциемии с возможностью распространенного остеопороза. Объясняется это тем, что с мочой теряется холекальциферолсвязывающий белок, что приводит к дефициту витамина D и, как к следствию этого, – гипокальциемии и вторичному гиперпаратиреозу. При НС изменяется содержание основных микроэлементов как в плазме, так и в клеточных элементах. Могут выявляться гипоцинкемия, пониженноесодержаниекобальта, железа и трансферина, что объясняет сопряженную с нефротическим синдромом микроцитарную гипохромную анемию. У части больных с НС выявляется диабетоподобный ответ на нагрузку глюкозой, а также повышение экскреции инсулина, а в крови – количества гормона роста. Нередко обнаруживается гипогликемия натощак одновременно с базальной гиперинсулинемией. Параллельно с нарушениями белкового и липидного обмена при НС очень часто развиваются изменения в свертывающей и противосвертывающей системах, результатом которых является формирование условий гиперкоагуляциикрови, в первую очередь за счет уменьшения активности антикоагулянтных (выведение с мочой антитромбина III) и фибринолитических факторов сывороточных протеаз, а также в связи с активацией кинин-каликреиновой системы. Гиперкоагуляция крови может усугубить морфологические изменения в почках, а также вызвать дальнейшее снижение диуреза вплоть до анурии, нарастание нефротического синдрома, сосудистый тромбоз. Выявление данного звена нарушений гомеостаза у нефрологических больных имеет большое значение для выбора методов патогенетической терапии. При нефротическом синдроме нередки измененияиммунитета. Показатели гуморального и клеточного иммунитета могут быть использованы для оценки степени нефропатии. Клинические проявленияВедущий клинический признак НС – отеки – от умеренных до достигающих степени анасарки с водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), что обычно и определяет основные жалобы больных. Отеки иногда развиваются постепенно, иногда быстро – в течение одного дня. При длительном существовании отеков кожа становиться бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжения. Полосы растяжения образуются также в связи с длительной терапией КС. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. В период развития асцита состояние больного резко ухудшается: появляются поносы, вздутие живота, тошнота, рвота. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда появляется одышка при физической нагрузке и в покое. Отек конъюнктивы и сетчатки часто сопровождается слезотечением и ухудшением зрения, а отек наружных половых органов приводит к затруднению и болезненности мочеиспускания. По своему происхождению нефротические отеки являются гипопротеинемическими. Развивающийся у части больных вторичный гиперальдостеронизм и повышенная секреция АДГ делают отечный синдром более распространенным и стойким. Основной механизм отеков при НС подтверждается резко ускоренной волдырной пробой Олдрича, достигающей в выраженных случаях 1-2 мин (нормальные показатели – 40-50 мин). Большая потеря белка с мочой приводит к выраженной атрофии мышц, особенно заметной после схождения отеков. АД у большинства больных остается нормальным или даже пониженным. Во время терапии КС оно иногда повышается. Высокая артериальная гипертензия – плохой прогностический признак. Клиническая картина НС обусловлена также его продолжительностью, функциональными нарушениями почек и других органов, наличием или отсутствием осложнений. Больные нефротическим синдромом предъявляют обычно жалобы на сонливость и быструю утомляемость, наступающие, вероятно, под влиянием отрицательного азотистого баланса и часто встречающейся анемии. Некоторые больные обращают внимание на отсутствие аппетита и диарею, что можно связать отчасти с отеком слизистой оболочки ЖКТ. Многие больные отмечают не только отеки, но и онемение конечностей, выделение пенистой мочи. При НС происходят изменения во внутренних органах. Значительная роль в их возникновении принадлежит гемодинамическим расстройствам, нарушениям микроциркуляции. Считают, что изменения в миокарде обусловлены гипопротеинемией и могут быть обозначены как «нефротическая кардиомиопатия». Развитие анемии сопровождается тахикардией и появлением систолического шума над верхушкой и в точке Боткина. Выявлены морфологические и функциональные нарушения печени, поджелудочной железы, щитовидной железы и надпочечников. В диагностике нефротического синдрома большое значение придают лабораторным показателям. Суточная экскреция белка составляет от 3,5 до 20 г/сут. Изредка встречаются большие величины. Выявляется гипопротеинемия, особенно резко падает содержание альбуминов, уменьшается содержание γ- глобулинов, а содержание α2-глобулинов увеличивается. Когда содержание альбуминов в крови падает до 25 г/л, у больного появляются отеки. В крови повышается содержание липидов, особенно характерна гиперхолестеринемия. Моча больных НС имеет высокую относительную плотность (может достигать 1030-1050). В осадке ее содержаться гиалиновые, зернистые, эпителиальные и восковидные цилиндры, лейкоциты, липоиды, жироперерожденные клетки канальцевого эпителия. Содержание эритроцитов в осадке определяется характером основного заболевания. Эритроциты часто встречаются в моче больных ХГН, СКВ, геморрагическим васкулитом, значительно реже при амилоидозе. Формирование НС может происходить различным темпом: быстро при остром и быстропрогрессирующем ГН, медленно при амилоидозе. По характеру течения выделяют три варианта НС: Эпизодический, когда НС возникает в начале болезни, не повторяясь или редко рецидивируя в дальнейшем. Ремиссии развиваются спонтанно или в результате медикаментозного лечения. Продолжительность ремиссий колеблется от 7-8 до 15-20 лет. Этот наиболее благоприятный вариант течения НС чаще наблюдается при минимальных изменениях клубочков. Персистирующий вариант, когда НС сохраняется в течение 5-8 лет, несмотря на активную терапию. Морфологическим субстратом этого варианта НС являются мембранозный, мезангиокапиллярный и фибропластический ГН. Через 8-10 от начала развития НС формируется ХПН. Прогрессирующий и быстропрогрессирующий вариант, когда через 1-3 года выявляется ХПН. Данный вариант является наиболее неблагоприятным и наблюдается при экстракапиллярном, мезангиокапиллярном, фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе. Нередко одновременно имеется и артериальная гипертония. Литература: https://dep_vnb.pnzgu.ru/files/dep_vnb.pnzgu.ru/nefroticheskiy_sindrom.pdf https://www.chelsma.ru/files/misc/posobiemochevydsist.pdf  |