хірургія. ЛК №2. Лк 2 Тема 2 відкриті механічні ушкодження. (Рани) Раною
 Скачать 24.75 Kb.
|
|
ЛК №2 Тема № 2: «ВІДКРИТІ МЕХАНІЧНІ УШКОДЖЕННЯ. (РАНИ)» Раною називають відкрите ушкодження тканин з порушенням цілостності шкіри або слизових оболонок. Місцевими симптомами ран є біль, кровотеча і зіяння. Загальні симптоми пов’язані з явищами шоку, гострої крововтрати, травматичним токсикозом або розвитком інфекції. Усі рани діляться на випадкові і операційні (умисні). В рані розрізняють краї, стінки і рановий канал. Ранки можуть бути сліпими і наскрізними. При сліпих є дно рани, при наскрізних два отвори: вхідний і вихідний. У випадковій рані міститься рановий вміст – згустки крові, ділянки зруйнованої тканини, сторонні предмети і різня мікроорганізми. Тканини, що оточують рану, травмуються по різному залежно від характеру поранення. Навколо рани виділяють зони ушибу, струсу і місцевого тканинного ступору. За відношенням до порожнини тіла, рани поділяють на: проникаючі, не проникаючі. За інфікованістю: інфіковані, асептичні. Усі випадкові рани вважають інфікованими. За характером ушкодження: колоті, різані, рубані, забиті, рвані, розчавлені, укушені, отруєні, вогнестрільні, мішані. 1. КОЛОТІ – заподіюють багнетом, шилом, вилками, голкою та ін. гострими, довгими предметами. Особливістю колотих ран є незначне ушкодження покровів і значна глибина у зв’язку з чим можливі ушкодження порожнини., глибоко розміщених за ходом ранового каналу судин, нервів. Різних органів. Через те, що рана не зіяє, рановий канал замкнутий і мікроорганізми проникли глибоко в тканини, колоті рани нерідко ускладнюються тяжким нагноєнням і правцем. 2. РІЗАНІ – заподіюють гострим льодом, склом та ін. гострими предметами. Вони характеризуються широким зіянням і значною кровотечею. Зіяння рани пояснюється еластичністю шкіри, яка скорочується після поранення. Кровоточивість пов’язана з порушенням цілостності багатьох судин при мінімальній травматизації їх стінки, що супроводиться тривалим зіянням ушкоджених судин. Різані рани нерідко бувають поверхневими. Після хірургічної обробки рани не мають значної травматизації тканин і загоюються звичайно без ускладнень. 3. РВАНІ І ЗАБИТІ РАНИ – характерні для транспортного та промислового травматизму. Вони супроводжуються значним ушибом і розривами тканин, особливо шкіри. 4. РОЗЧАВЛЕНІ – заподіюються важкими предметами. Вони виникають при залізничних, автомобільних та інших тяжких травмах. Характеризуються значним розчавленням тканини і органів, іноді супроводжуються відривом кінцівок, тяжким шоком, великою крововтратою та інтоксикацією. 5. РУБАНІ РАНИ – заподіюють важкими гострими предметами. Вони характеризуються значним ушибом тканин і глибокими тяжкими порушеннями кісток та внутрішніх органів. 6. УКУШЕНІ РАНИ – супроводжуються великими і глибокими ушкодженнями, значним забрудненням, зв’язку з чим часто ускладнюються гострою гнійною та гнильною інфекцією. 7. ОТРУЄНІ РАНИ – виникають при проникненні різних отруйних речовин – бойових отруйних і радіоактивних, отрут при укусах змій, павуків тощо. Вони характеризуються тяжким перебігом з розвитком симптомів загального отруєння організму. Тому при лікуванні цих ран треба насамперед швидко видалити отруйні речовини, щоб запобігти загальному отруєнню організму. 8. ВОГНЕПАЛЬНІ РАНИ – заподіюють різною вогнепальною зброєю. Залежно від виду снаряда, що заподіює рану, діляться на кульові, дробові та осколкові, можуть бути сіллю. ВОГНЕПАЛЬНІ РАНИ. особливо осколкові, відзначаються великою травматизацією і руйнуванням тканин. Залежно від характеру ранового каналу розрізняють поранення наскрізні, сліпі, дотичні за характером порожнин проникаючі і не проникаючі. Залежно від виду ушкоджень розрізняють поранення м’яких тканин, вогнестрільні переломи нервів, внутрішніх органів. ВОГНЕПАЛЬНІ РАНИ. нерідко бувають множинними, комбінованими – з ушкодженням різних органів. Для вогнепальгих ран характерним є складний рановий канал із значним травмуванням тканин. У ділянці ранового каналу відмічається тяжкий ушиб і струс на великому протязі тканин внаслідок так званого бічного удару, гідродинамічної дії снаряда, що заподіяв рану. Вихідний отвір більший від вхідного. Розміри ушкоджень шкіри не визначають величини ушкодження глибше розміщених тканин, значні крововиливи. У вогнепальній рані виділяють такі зони: · Зона ранового каналу; · Зона травматичного некрозу; · Зона молекулярного струсу. ЗАГОЄННЯ РАН – складний біологічний процес, захисна фізіологічна функція організму, спрямована на найшвидше відновлення нормальних анатомо-фізіологічних відношень у ділянці рани. В основі загоєння ран лежить регенерація тканин, зокрема сполучної та епітеліальної, які мають найбільш виражені регенеративні властивості. Безпосередньо після ушкодження в рані розвиваються складні біохімічні зміни, пов’язані з руйнуванням тканин і реактивним запальним процесом. За І.Г. Руфановим, розрізняють дві фази ранового процесу: 1) гідратацію, 2) дегідратацію. Фаза гідратації характеризуються переходом желеподібних тіл у рідкі ацидозом, збільшенням іонів калію у зв’язку з загибеллю клітин і гіпоксією. В наслідок розвитку раневого запалення настає розширення судин, виходження плазми, у-тів, фагоцитів, настає набряк тканин і поступово відшаровуються некротичні тканини, рана очищається. Фаза дегідратації характеризується зворотним розвитком запальної реакції переваженням процесів регенерації. В цій фазі в рані поступово нормалізуються обмінні процеси. Внаслідок зменшення кількості судин і ексудації зменшується і набряклість тканин у ділянці рани. Рани можуть загоюватися первинним, вторинним натягом та під струпом. Первинний натяг відбувається через первинне склеювання країв рани фібрином з наступним новоутворенням сполучної тканини і судин. В результаті регенерації сполучної тканини, ендотелію судин і покривного епітелію утворюється лінійний рубець. Первинне загоєння залежить від локалізації рани, віку і стану поранених. Рани розміщені в ділянках з доброю васкуляризацією (голова, шия, обличчя), легко загоюються. Добра регенерація відмічається у дітей і в осіб молодого віку, в старому віці, в ослаблених і виснажених хворих регенерація, сповільнена до 10-14 днів. Первинне загоєння можливе при старанному стиканні країв і стінок рани, від сутності інфекції, кровотечі і сторонніх предметів. Загоєння вторинним натягом відбувається через утворення грануляційної тканини. Г.Т. появляється в рані через 48 год. І поступово виповнює рановий дефект, перетворюючись в щільну рубцеву тканину. Одночасно настає епітелізація рани за рахунок розростання шкірного бар’єром організму, Г.Т. є захисним бар’єром організму, що перешкоджає проникненню мікроорганізмів та їх токсинів. Здорові грануляції – рожеві. Нездорові – бліді, пухлі, кровотечні. Загоєння ран вторинним натягом спостерігається при значних ушкодженнях, великих некротичних ділянках, сторонніх предметах і розвитку нагноєння. Вторинний натяг менш сприятливий для організму, бо загоєння ран відбувається протягом тривалого часу, з утворенням широких рубців, які нерідко формують тканини. Загоєння під струпом, спостерігається при поверхневих ушкодженнях шкіри, опіках, відмороженнях. Струм утворюється із крові і лімфи і щільного спаяний з ушкодженою шкірою. Під струпом рана поступово епітелізується. Струп видаляти не можна, бо він захищає рану від вторинного інфікування і ушкодження. Лікування ран. Лікування операційних ран. Післяопераційні асептичні рани потребують пильно. Догляду. Після операції накладають стерильну пов’язку з кількох шарів марлі. Шви знімають на 6-7 день після операції, у хворих літнього віку і ослабленних на 10-12 день. Шви знімають у перев’язочній. Після обробки шкіри спиртовим розчином йоду анатомічним пінцетом, обережно підтягуючи вузол, витягують частину нитки із шкіри і перерізають її ножицями. Зворотним рухом за вузол нитку витягують, так щоб зовнішня її частина не проходила через тканину. Після зняття швів шкіру знову змазують йодом і на 2-3 дні накладають стерильну пов’язку. Лікування інфікованих ран. Всі випадкові рани інфіковані і містять мікроорганізми, які потрапляють в рану під час поранення разом зі сторонніми предметами. Це первинне бактеріальне забруднення рани відрізняється від вторинного інфікування, що виникає в результаті порушення асептики під час накладання пов’язки і при перев’язках. Мікроорганізми швидко проникають за межі рани, викликають тяжкі ускладнення: нагноєння, анаеробну гнильну інфекцію, правець. Перша допомога при пораненнях. Полягає у спиненні кровотечі, туалет рани, накладання асептичної пов’язки для захисту рани від вторинного збудження. При переломах і значних пораненнях проводять іммобілізацію, знеболювання. Одяг у ділянці поранення обережно знімають або розрізують. Тяжко хворих при ушкодженнях хребта, внутрішніх органів піднімати і перевертати не можна. Якщо немає кровотечі шкіру навколо рани обережно очищають тампонами від забруднення і змазують спиртовим розчином йоду. На рану накладають стерильну пов’язку. Нефіксовані сторонні тіла видаляти категорично заборонено!!! Хірургічна обробка ран. Вона проводиться в операційній або перев’язочній із суровим додержанням асептики. В стерильних умовах. Пов’язку обережно розрізають і знімають, на рану накладають стерильну салфетку. Волосся навколо рани обережно зголюють, шкіру обробляють бензином або ефіром а потім йодом 5%. Після обкладання стерильною білизною приступають до первинної хірургічної обробки. Для хірургічної обробки потрібно кровоспинні затискачі, пінцети, скальпелі і ножиці. Спочатку скальпелем, розсікають шкіру двома дугоподібними розрізами на відстанні 0.2-0.5мм від рани. Виділяти шкіру слід дуже обережно. Потім 2-4 затискачами захоплюють шкіру, що підлягає видаленню і обережно підтягуючи її вгору, вирізають стінки і дно рани. Старанно спиняють кровотечу і вводять антибіотики. Після зміни інструментів рану зашивають. При пораненнях лиця і кісті видаляють тільки нежиттєздатні тканини. При значних роздавлених і глибоких ранах, які проходять у ділянці великих судин і нервів, вдаються до часткового видалення некротичних ділянок тканин, розсічення рани і спинення кровотечі, після введення антибіотиків рану звичайно не зашивають, щоб запобігти небезпечні анаеробної інфекції. Гранулюючи рани без ускладнень лікують активним хірургічним способом. Щоб прискорити загоєння накладають вторинні шви з видаленням грануляції, при поверхневих ранах вдаються до шкірної пластики. Ці операції слід робити при відсутності запальних змін і при негативних результатах бак. Досліджень виділення рани. Лікування гнійних ран. Шийні рани характеризуються запальною реакцією, набряклістю і гіперемією шкіри, підвищенням температури тіла і болісністю в ділянці рани. Виділення з рани збільшується, набувають гнійного характеру із своєрідним запахом. Відмічається загальна реакція організму – температура підвищується тіла, У-то підвищена СОЄ. Гнійні рани виникають в результаті пізнього доставлення хворих або їх неправильного лікування, наслідок нагноєння операційних ран, після розрізу гнійних процесів різної локалізації. При лікуванні треба створити достатнє витікання, щоб запобігти гнійній інтоксикації організму. Рану треба розкрити, видалити сторонні предмети, некротичні тканини, розкрити «кармани» і гнійні запливи, вводяться гумові дренажі і тампони. На рану накладають відсмоктувальну пов’язку. У першій стадії гідратації застосовують гіпертонічний розчин, антисептичні речовини. При глибоких ранах, наявності гормонів в запливів користуються тампонами, гумовими дренажами. Безтампонний метод Рідко змінюваних пов’язок є тепер основним при лікуванні гнійних ран. Пов’язки накладають на 3-4 дні, спочатку в стадії гідратації рани, з гіпертонічним розчином, а в другій фазі – дегідратації з різними мазями (мазь Вишневського, риб’ячий жир, емульсія синтоміцину). Мазеві пов’язки добре впливають на розвиток грануляції і епітелізація рани. При надмірному рості грануляції припікають 5-10% розчином нітрату срібла, накладають пов’язки з 5-10% розчином калію хлориду. Відкритий метод лікування ран. Застосовують при поверхневих ранах, загоєння відбувається під струпом, який є біологічною пов’язкою, що захищає рану. Відкритим методом користуються при лікуванні опіків. Хімічні способи лікування ран. Асептичні речовини застосовують у період очищення рани від мікроорганізмів і некротичних тканин. У перші дні після поранення, коли особливо значною є загроза анаеробної інфекції, призначають перекис водню, розчини хлорвімістких асептичних речовин, або 0.02% розчин фурациліну, яким добре змочують тампони і промивають рану. Сульфаніламідні препарати застосовують у вигляді порошку в рану до і після хірургічної обробки з метою запобігання розвиткові ранової інфекції, а також у вигляді емульсій для лікування інфікованих ран. Біологічні способи лікування ран. Антибіотики використовують при лікуванні ран, місцево і коректерально (в/м п/м в/в). Місцево антибіотики вживають у вигляді розчинів емульсій і мазей. При лікуванні інфікованих ран. До біологічних методів належать також застосування бактеріофагів, вакцин і сироваток. Для стимуляції загоєння ран рекомендується призначити переливання крові, вітамінотерапію, гормональні препарати, зокрема гормони кори над коркових залоз (гідрокортизон, преднізолон) і піримідинові похідні пентоксил, метил урацил). Під час лікування широко застосовують фізіотерапію і лікувальну фізкультуру. Після первинної хірургічної обробки рани протягом перших днів призначають ультрафіолетове опромінювання (2-3 біодози). В другій фазі ранового процесу повторюють УФО (3-4 біодози) для прискорення епітелізації. При розвитку запальних інфільтратів показане УВЧ або парафін. Теплі водяні ванни з додаванням антисептичних речовин, найчастіше KMnO4 , ефективні при лікуванні ран кисті, стопи і опіках. Особливо велике значення має ЛФК і механотерапія при тяжких пораненнях з ушкодженнями суглобів, довгих трубчастих кісток і хребта. Активно-пасивну імунізацію правця проводять також особам, яким зробили щеплення більш 2-х років, тому без ревакцинації. Через 30-40 днів і 9-12 міс., повторюють введення правцевого анатоксину в дозі 0.5мл. Усім хто перехворів на правець треба робити щеплення за загальними правилами, тому що захворювання не створює імунітету. Вирішіть тести: 1. У якій фазі відбувається розвиток запалення рани: А. гідратації В. дегідратації С. епітелізації Д. регенерації Е. рубцюванні 2. Профілактику якого захворювання обов'язково проводять за наявністю рани: А. правця В. сказу С. сепсису Д. сибірки Е. бешихи 3. Як загоюються рани, якщо вони є наслідком поверхневих ушкоджень шкіри, опіків, відморожень: А. під струпом В. первинним натягом С. вторинним натягом Д. третинним натягом Е. не загоюються 4. Коли знімають шви з післяопераційної рани: А. на 5 - 5 день В. на 6 - 7 день С. на 8 день Д. на 10 день Е. на 5- 12 день 5. Що застосовують для перев'язки гнійної рани: А. гіпертонічний розчин В. фурацилін С. антибіотики Д. мазь Вишневського Е. мазь фастін 6. Що застосовують для лікування рани у другій фазі ранового процесу: А. гіпертонічний розчин В. ізотонічний розчин МаСІ С. мазі Д. фурацилін Е. асептичні пов'язки 7. Які заходи не характерні при догляді за раною у перший день після операції: А. накладання стерильної пов'язки В. накладання мішечка з піском на 2 -3 години С. холод на рану Д. спостереження за пов'язкою Е. УВЧ, кварцювання |