лекция Малярія. ЛК №1 Малярія. Лк тема 1 Малярія. 04. 04. 2022 Малярія
![]()
|
ЛК ТЕМА № 1 Малярія. 04.04.2022 Малярія (malaria) – гостра протозойна хвороба людини, що спричинюється малярійними плазмодіями і характеризується періодичними нападами гарячки, збільшенням печінки та селезінки і розвитком анемії. Етіологія. Хворобу спричинюють 4 види малярійного плазмодія: Plasmodium vivax – збудник триденної малярії, P. malariae – чотириденної, P. ovale – збудник малярії овале (особливого різновиду триденної малярії), P. falciparum – збудник тропічної малярії. Паразит проходить складний життєвий цикл зі зміною двох хазяїнів: безстатевий (шизогонія) – в організмі людини, статевий (спорогонія) – у самок комарів роду Anopheles.В організмі людини розрізняють тканинну та еритроцитарну фази шизогонії. Епідеміологія. Джерелом збудника є хвора людина або паразитоносій. Плазмодій передається за допомогою трансмісивного механізму. Зараження відбувається під час укусу лише самкою малярійного комара з роду Anopheles. Активність комарів припадає на теплу пору року: у районах з помірним і субтропічним кліматом – це літньо-осінні місяці зі стійкою середньодобовою температурою по над 16 °С (при нижчій температурі спорогонія не відбувається), у тропічній зоні – майже цілорічно. Зараження малярією в епідемічний сезон можливе тільки від нових поколінь комарів, бо нащадкам збудник не передається. Зрідка трапляється зараження при переливанні інфікованої донорської крові (так частіше передається P. malariae), оперативних втручаннях, при використанні недостатньо простерилізованого інструментарію. Наркомани можуть інфікуватись при застосуванні нестерильних шприців. Можливе внутрішньоутробне зараження плода. Сприйнятливість висока. Хворіють частіше діти. Патогенез. Залежно від способу зараження, малярія перебігає у вигляді спорозоїтної чи шизонтної інфекції. Тканинна шизогонія відбувається в печінкових клітинах, тривалість її відповідає інкубаційному періоду. Спорозоїти плазмодіїв vivax та ovale за фенотипом неоднорідні і здатні розвиватися як незабаром після проникнення в організм, так і після тривалого (6-14 міс.) неактивного стану. Еритроцитарна шизогонія у P. malariae триває 72 год, у решти видів малярійного плазмодія – 48 год. У цей період виникають напади гарячки, що пов’язані з масовим руйнуванням уражених еритроцитів, виходом у кров паразитів і продуктів їх метаболізму. Вони спричинюють подразнення терморегуляторного центру, підвищення проникності судин, розлади мікроциркуляції, водно-лектролітного балансу, ураження вегетативної нервової системи. Внаслідок безперервного руйнування еритроцитів, токсичного пригнічення кісткового мозку розвиваються гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, а посилене розмноження ретикулярних і лімфоїдних клітин у печінці та селезінці зумовлює збільшення цих органів до великих розмірів. Утворення паразитарних тромбів у капілярах головного мозку, його набряк і некротичні зміни можуть спричинити виникнення малярійної коми. Імунітет при малярії нестерильний, після одужання – нестійкий, короткочасний. Перехресного імунітету до різних видів малярії немає. Клінічні прояви. Інкубаційний період триває 1-3 тиж., при чотириденній малярії – до 6 тиж. У випадках неактивного стану спорозоїтів у печінці при триденній малярії цей період може затягуватись до 6-14 міс. На тлі хіміопрофілактики тривалість періоду інкубації подовжується. Захворювання проявляється тріадою синдромів: типовими нападами пропасниці з чіткою періодичністю, збільшенням печінки та селезінки, розвитком анемії. Протягом 2-3 днів можуть відзначатись продромальні явища у вигляді загальної слабості, розбитості, погіршання сну та апетиту, болю голови, болю в суглобах, м’язах. Напади лихоманки починаються з трясучого ознобу, що триває 1,5-2 год. Стан хворого швидко погіршується – його сильно морозить, усього аж підкидає на ліжку, він ніяк не може зігрітись навіть під кількома ковдрами. Обличчя гіперемійоване або, частіше, дуже бліде з жовтизною, шкіра робиться “гусячою”, кінчик носа, губи і пальці – синюшними. З’являються задишка, нерідко біль у попереку. Далі температура тіла швидко досягає 40-41°С. Відзначаються симптоми ураження центральної нервової системи, блювання, тахікардія, зниження артеріального тиску, можливий колапс. Нерідко з’являються кропивниця, герпетичні висипання на губах. При тропічній малярії часто виникає біль у животі, пронос. Під кінець нападу хворий сильно пітніє, різко знижується температура тіла, іноді до субнормальної; явища інтоксикації зменшуються і він, як правило, засинає. Між нападами лихоманки хворого турбує тільки загальна слабість, працездатність збережена. Уже після 2-3-го нападу збільшуються печінка і селезінка. стання болюча, щільнувата, іноді дуже великих розмірів. Шкіраі склери більше жовтіють. Зміни в загальному аналізі крові: анемія зі збільшеним вмістом ретикулоцитів, лейкопенія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія, збільшена ШОЕ, у біохімічному аналізі крові: гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції. Без лікування буває 10-12 нападів, при чотириденній малярії – більше. Нерідко після їх припинення через певний час виникають рецидиви – ранні (у найближчі 2 міс.) та пізні. Останні пов’язані з виходом паразитів з печінки й притаманні вівакс- і овале-малярії. При одноразовому зараженні без лікування хвороба триває 2-3 роки, але в деяких хворих з чотириденною малярією – дуже довго. Тропічна малярія перебігає найтяжче – до 98% усієї смертності від малярії припадає на цю форму. Ускладнення. Зустрічаються здебільшого при тропічній малярії, надзвичайно тяжко перебігають і часто призводять до смерті хворого. Можуть виникати інфекційно-токсичний шок, малярійна кома, гостра ниркова недостатність, гемоглобінурійна гарячка, набряк легень, розрив селезінки. Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: * паразитоскопічним (основний метод). Полягає в дослідженні мазків і товстої краплі периферичної крові, взятої як під час гарячки, так і в період апірексії. У приготованих препаратах можна побачити малярійні плазмодії на різних стадіях розвитку –найчастіше у вигляді кілець, шизонтів, морул і гамет. Однак уточнити вид малярії на основі дослідження товстої краплі неможливо, бо в ній не видно еритроцитів. Щоб знати форму та розміри еритроцитів, взаємовідносини паразитів з еритроцитами, досліджують тонкі мазки крові; * серологічним. Найчастіше використовується реакція непрямої імунофлуоресценції. Вона стає позитивною з 2-3-го тижня хвороби; діагностичний титр 1:20-1:40 і вище. Антитіла зберігаються декілька років після одужання. У діагностичну практику входить імуноферментний метод. Догляд і лікування хворих. Хворі та паразитоносії лікуються в умовах стаціонару, у палатах, що недоступні для комарів. При наявності останніх необхідно їх негайно знищити. При підозрі на малярію, у зв’язку із загрозою розвитку малярійної коми і швидким її прогресуванням, хворому необхідно негайно дати першу дозу протималярійного препарату і госпіталізувати. При злоякісному перебігу малярії хворих одразу госпіталізують у спеціалізовані відділення чи палати інтенсивної терапії, де вони перебувають під постійним медичним наглядом. Важливе місце в комплексі терапевтичних заходів відіграє догляд за хворим. На початку нападу лихоманки (коли починається сильний озноб) хворого необхідно добре вкрити, при потінні – замінити вогку білизну. Застереження! На висоті лихоманки свідомість хворого часто потьмарена, спостерігається блювання, тому треба запобігати можливій аспірації блювотиння. Оскільки напади малярії пов’язані з еритроцитарною шизогонією, лікування проводять за допомогою гематошизотропних препаратів – хініну, акрихіну, бігумалю, хлоридину, делагілу. При малярійній комі лікування починають із внутрішньом’язового або внутрішньовенного (у 250мл фізіологічного розчину хлориду натрію чи 5% розчину глюкози) дуже повільного введення 10мл 5% розчину делагіла (на добу до 30мл), потім переходять на пероральне приймання препарату. При хлорохінорезистентн ій (делагілорезистентній) малярії внутрішньовенно дуже повільно вводять 4мл 25% розчину хініна в 250мл вказаних розчинів. Максимальна добова доза препарату 2г. При необхідності проводять масивну дезінтоксикаційну терапію із застосуванням гормонів і протишокових засобів. Пізні рецидиви малярії зумовлені розвитком тканинних шизонтів. Проти них ефективні примахін або хіноцид, які дають 14 днів поспіль. Перший препарат призначають одночасно з делагілом, другий – після його відміни. Комбінація гемато- і гістошизо Тропних препаратів забезпечує радикальне лікування малярії. Якщо при повторному дослідженні в крові продовжують виявлятися шизонти, повторюють курс гематошизотропних препаратів, бажано із заміною їх у такій черзі: хінін 5-7 днів; хлоридин (дараприм, дарахлор, тиндурин) 3 дні; мефлохін (фансидар) одноразово. Гаметоцидні препарати необхідно обов’язково застосовувати для санації всіх виявлених паразитоносіїв. Гаметоцидну дію мають хіноцид і примахін. Профілактичне лікування призначається незалежно від того, хворіла особа на малярію чи ні. Ліки приймаються під суворим наглядом у кабінеті, кожний прийом засвідчується підписом особи, яка здійснювала нагляд. Ті, хто перехворів на малярію протягом останніх 2х років, навесні одержують протирецидивне лікування. Обидва курси проводять примахіном по 0,009 г тричі на день протягом 2 тиж. З диспансерного обліку можна зняти після завершення визначеного терміну спостереження за умови клінічного одужання і відсутності паразитів у крові. Профілактичні заходи. Малярія віднесена до хвороб, при яких передбачено санітарну охорону території держави та обов’язкову реєстрацію. На територіях із середньою і високою ймовірністю поширення малярії у випадку виявлення хворого або паразитоносія проводять паразитоскопічне обстеження членів його сім’ї та найближчих сусідів, а при виявленні повторного місцевого випадку в сільській місцевості – подвірні обходи і лабораторне дослідження осіб, підозрілих щодо малярії. Контингенти хворих, які підлягають обов’язковому обстеженню на малярію •з гарячкою протягом 5 днів і довше •з гарячкою будь-якої тривалості, які хворіли на малярію протягом останніх 2х років •з гарячкою, котрі повернулися з тропіків, протягом 2 років після повернення, незалежно від первинного діагнозу •при наявності гепатоспленомегалії, анемії невідомої етіології •при підвищенні температури тіла в найближчі 3 міс. Після переливання крові •у сільській місцевості з дуже високою ймовірністю поширення малярії в сезон передачі при будь-якому захворюванні з гарячковою реакцією в день звертання. Важливого значення надають боротьбі з переносником: осушують болота, очищують водойми, обробляють місця виплоду комарів ларвіцидними та імагоцидними препаратами, використовують біологічні методи. З метою захисту людей від укусів комарів застосовують репеленти, накомарники, сітки на вікнах, запони на дверях. Деяке значення має зоопрофілактика – розміщення тонкошерстної худоби між населеним пунктом і водоймою чи заболоченою місцевістю. Рекомендується інсектицидна обробка транспортних засобів, що прибули з ендемічного осередку малярії. Суттєве значення має хіміопрофілактика: особам, які їдуть в ендемічну зону, призначають делагіл (0,5 г) або хлоридин (0,025 г) 1 раз на тиждень, починаючи за тиждень до прибуття, протягом усього періоду ризику зараження та ще 6-8 тиж. після виїзду з неблагополучної місцевості. В осередках тропічної малярії індивідуальну хіміопрофілактику здійснюють мефлохіном по 0,25 г 1 разна тиждень. Нині розробляють різного типу вакцини, однак вони, очевидно, лише будуть доповнювати існуючі протималярійні заходи. ВЗЯТТЯ КРОВІ НА МАЗОК І ТОВСТУ КРАПЛЮ КРОВІ ДЛЯ ПАРАЗИТОСКОПІЇ 1.Підбір необхідногоматеріалу таінструментарію Стерильні скарифікатори, предметні скельця, скельця зі шліфованими краями, спирт етиловий 70%, ефір, стерильна гігроскопічна вата 2. Підготовка хворого Шкіру в місці нігтьової фаланги ІІІ або ІV пальця обробляють спиртом, а потім ефіром для швидкого висушування 3. Отримання крові Стерильним скарифікатором проколюють шкіру нігтьової фаланги перпендикулярно дактилоскопічним лініям пальця. Проколювати краще не посередині подушечки фаланги, а трохи збоку. Першу краплю крові збирають стерильною ватою, до другої краплі, не торкаючись шкіри пальця, прикладають знежирене предметне скельця так, щоб крапля розташувалася на відстані 1,5-2 см від вузького краю предметного скельця. Потім скельце перевертають краплею догори і виготовляють мазок 4. Виготовлення мазкакрові Предметне скельце, на якому міститься крапля крові, кладуть на горизонтальну поверхню, фіксуючи його лівою рукою, а правою пересувають до краплі із протилежного кінця предметного скельця. Предметне скельце зі шліфованими краями та обламаними кутами і під кутом 45⁰ торкаються краплі крові. Після того як кров розтеклася в гострому куті між краєм скельця зі шліфованими краями та предметним скельцем, швидким рухом проводять шліфовальним скельцем по предметному скельцю у зворотному напрямку та отримують мазок крові. Готувати мазок потрібно швидко, щоб кров не встигла згорнутися. Мазок має бути тонким, розміщуватися в середній частині предметного скельця, не торкаючись бічних країв і не доходячи до кінця скельця (уражені еритроцити, як правило, містяться в кінці та по краях мазка 5. Виготовлення великої(товстої) краплі крові Палець хворого повертають проколом донизу і до виступної краплі крові торкаються предметним скельцем. На скельце беруть 2-3 краплі крові на великій відстані одна від одної, після чого голкою або кутом іншого предметного скельця кров обережно розмащують, щоб отримати коло діаметром 1 см. Шар крові не повинен бути дуже товстим, інакше він при висиханні перетворюється на кірочку і легко відокремлюється від предметного скельця. Готовий препарат висушують у горизонтальному положенні. Можна прискорити висихання препарату, якщо помістити його в термостат за Т 30-35⁰С. Ефективнішим є нанесення товстої краплі крові на вологий товстий мазок крові. У цьому разі крапля крові самостійно розтікається у вигляді правильного круга та щільніше утримується на предметному скельці, ніж крапля, нанесена на чисте скельце. |