3 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений опорно-двигатель. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений опорнодвигательной системы
 Скачать 6.41 Mb.
|
|
Лучевая диагностика заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы Основные методы исследования • Ведущий лучевой метод исследования данной системы – рентгенологический • Радиоизотопная диагностика применяется реже, но в некоторых аспектах (например, выявление метастазов в костях) превосходит рентгенодиагностику • Также применяется МРТ и УЗ- диагностика Главные методики – Рентгенография (часто с применением искусственного контрастирования) – Томография (сейчас применяется редко) – Компьютерная томография – Магнитно – резонансная томография Рентгенология и искусство Красота строения гаверсовой структуры кости Скелет “таранки” Рентгенологическое исследование скелета • Скелет – благодатный объект для рентгенологического исследования. • Это используется не только в медицине. Другие биологические объекты • У насекомых скелета как такового не существует, его роль выполняет хитиновый панцирь 8 9 Рентгенография • Требования к методике: • Охват всей анатомической области (с предполагаемой патологией) и смежных суставов. • Использование минимум 2-х проекций. • При необходимости – атипичные проекции Важность второй проекции • Полипроекционность – важнейшее правило рентгеноостеологии. • Травматический подвывих позвонков виден только в боковой проекции. Функциональная рентгенография • Функциональная рентгенография – это два и более снимка в одинаковой проекции, произведенные в момент максимального сгибания и разгибания сустава или позвоночника. • На снимках – избыточная подвижность позвонков в области диска L 3-4 – ранняя фаза остеохондроза. 13 Артрография 14 Артрография суставов запястья Компьютерная томография (КТ) • Пример компьютерной томографии черепа. • Хорошо виден участок деструкции кости со вздутием. • Хондросаркома правой лобной кости. Сухожилия кисти при КТ Сравнение возможностей • Пример сравнения возможностей КТ и обычной рентгенографии в выявлении остеолитического метастатического поражения костей свода черепа. Магнитно – резонансная томография • Позволяет без рентгеновского облучения визуализировать кости, мягкие ткани, хрящи, связочный аппарат, центральную нервную систему. Магнитно – резонансная томография • Видно разрушение тела грудного позвонка, сдавление спинного мозга и его оболочек. • Хорошо отражены изменения превертебральных тканей. 22 Фолликулярная киста Компьютерные технологии • 3D рендеринг – объемное пространственное воссоздание объекта по серии поперечных компьютерных томограмм и MР- томограмм. • Костный блок тел и дужек С2 и С3, врожденный. 3D реконструкции (рендеринг) Воксельная графика • Воксельная или пространственная графика позволяет раздельно визуализировать системы органов, интересующих врача Варианты 3D реконструкции Варианты 3D реконструкции 3D реконструкция. Перелом головки плеча • Методика позволяет выявлять мельчайшие детали взаимоотношений фрагментов в месте перелома. Вспомогательные методы • Радиоизотопный метод – сцинтиграфия (особенно в ранние периоды болезней, когда изменений на снимках еще нет) • Позитронно-эмиссионная томография (костный мозг) • Ультразвуковая диагностика (мягкие ткани, хрящ, суставы, некоторые отделы позвоночника) Радиоизотопный метод – сцинтиграфия • Позволяет выявлять метастазы в скелет задолго до обнаружения рентгенологических изменений. • На данном снимке - метастазы рака предстательной железы в поясничные позвонки, таз, ребра, череп. Метастазы Метастазы рака предстательной железы в таз, ребра Позитронно – эмиссионная томография Рентгеновская анатомия скелета • Крупный раздел рентгенологии, требующий отдельного изучения. • Остановимся на главном Анатомия трубчатой кости • Любая трубчатая кость имеет диафиз – среднюю часть, два метафиза – проксимальный и дистальный и два эпифиза. Диафиз, метафиз, эпифиз • В диафизе хорошо различим костномозговой канал • В метафизе костный канал уже не различим • У взрослых эпифиз от метафиза отделен полоской склероза Анатомия коленного сустава 1. Femur 2. Patella 3. Medial epicondyle of femur 4. Lateral epicondyle of femur 5. Medial condyle of femur 6. Lateral condyle of femur 7. Intercondylar eminence 8. Intercondylar notch 9. Knee joint 10. Lateral condyle of tibia 11. Medial condyle of tibia 12. Tibia 13. Fibula Особенности детского скелета • У детей хорошо видны зоны роста – полоски росткового хряща между эпифизом и метафизом. • В определенном возрасте они зарастают. • По состоянию зон роста можно судить о «костном» возрасте пациента. Особенности детского скелета • Пример рентгенограммы нормального коленного сустава ребенка. • Хорошо видны зоны препараторного обызвествления – зоны роста. Апофиз • Апофиз – добавочная точка окостенения в месте прикрепления крупных мышц, еще не слившаяся с основной костью. • Наиболее ярко апофиз виден в области большого вертела бедренной кости и в области пяточной кости (см. снимок), где его часто принимают за остеомиелит и другую патологию. Важная индивидуальная особенность • В ряде случаев добавочные ядра окостенения не сливаются с основной костью в течение всей жизни. • После травмы это служит источником многих ошибок. • Так как в норме изменения часто симметричны - для сравнения производят снимок второй конечности. • На рентгенограмме представлен надколенник состоящий из трех фрагментов – вариант нормы (т.н. Patella tripartita). Основные рентгенологические симптомы Выделяют несколько главных рентгенологических симптомов патологии опорно – двигательной системы: 1. Остеосклероз. 2. Остеопороз. 3. Остеомаляция. 4. Синдром возбужденного эндоста (ускорение темпов перестройки). 5. Деструкция. 6. Остеонекроз. Основные рентгенологические симптомы 2 7. Остеолиз. 8. Оссифицирующий периостит. 9. Гиперостоз. 10. Атрофия кости. 11. Появление патологической (добавочной) костной ткани. 12. Обызвествление мест прикрепления сухожилий – тендинозы. 13. Патология надкостницы. Остеосклероз • Остеосклероз – увеличение количества костных балок в единице объема кости. • Проявляется уменьшением прозрачности кости для рентгеновских лучей. • Симулировать истинный остеосклероз могут некоторые патологические процессы субстрат которых расположен в пространствах между костных балок. Остеосклероз • Пример остеосклеротического (остеобластического) поражения позвонка при метастазе в скелет аденокарциномы предстательной железы. • Так как рентгенолог не в состоянии определить по снимкам истинный анатомический субстрат патологии, допустимо употребление общего термина остеосклероз. Остеосклероз • Выраженный остеосклероз проксимально го отдела большеберцов ой кости – внутрикостная остеогенная саркома, бластический вариант Остеосклероз • Выраженный распространенный остеосклероз и гиперостоз костей свода черепа. • Деформирующая остеодистрофия (болезнь Пэджета). Врожденный остеосклероз • У некоторых людей обнаруживается врожденное уплотнение структуры всех костей скелета – так называемая мраморная болезнь (остеопетроз). • Клиническим проявлением данной болезни является анемия так как из-за избыточного развития костных балок резко сокращен объем красного костного мозга. 48 Остеопороз - проблема века Остеопороз • Остеопороз – уменьшение числа костных балок в единице объема. • Балки при этом имеют совершенно нормальное строение. • Обычно остеопороз – практически необратимый процесс. • Прочность кости по отношению к механическим воздействиям понижается – кости становятся хрупкими. • Остеопороз часто впервые проявляется патологическими переломами. • На основании рентгенологической картины выделяют равномерный (диффузный) и неравномерный (пятнистый) остеопороз. 50 Остеопороз Анатомический субстрат Для его диагностики - денситометрия • Это метод, позволяющий выявлять уже 2-5% потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани или эффективность лечения • Основан на измерении проницаемости кости для рентгеновских лучей • Два вида методики: – а)однофотонная – б)двухфотонная денситометрия Однофотонная денситометрия • Простые денситометры, обычно используются для измерения минеральной плотности костей кисти, предплечья и голени • Аппаратура данного класса проста в эксплуатации, не требует отдельного помещения и длительной подготовки операторов. Продолжительность одного исследования составляет 5-10 минут. • Недостаток - показатели минеральной плотности дистальных отделов костного скелета могут мало отличаться от нормы и не всегда отражают возрастные изменения и метаболические сдвиги в осевом скелете Рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия • Наиболее универсальным является применение двухфотонной денситометрии (DEXA). Методика рекомендована ВОЗ как наилучшая для исследований при подозрении на остеопороз • Модели таких денситометров дают возможность исследовать любую кость и весь скелет в двух и более проекциях • Продолжительность исследования 3 – 4 минуты 55 Принцип работы двухэнергетического рентгеновского денситометра • Заключается в раздельном измерении энергии рентгеновского излучения при прохождении его через тело пациента. • Часть ослабления рентгеновского излучения связана с костной тканью, а часть - с мягкими тканями. Для этого используют пучок рентгеновского излучения, спектр которого имеет два пиковых значения в различных энергетических диапазонах. • Различие в ослаблении для двух энергий позволяет путем специального математического анализа оценить массу костного минерала и мягких тканей в исследуемой области • Аппарат, в отличие от традиционного рентгеновского, удобен тем, что ни врачи, ни лаборанты, ни пациенты не нуждаются в защите от рентгеновских лучей, потому что сканирование делается очень узким пучком и малой дозой. Денситометр • "Lunar Prodigy" - «Лунное чудо» - двухфотонный денситометр американской фирмы "Дженерал электрик" Ультразвуковая денситометрия • Ультразвуковая денситометрия - это тоже широко используемый метод для диагностики остеопороза, который позволяет быстро, безопасно и с высокой точностью определить минеральную плотность костной ткани, кальциевый баланс, а также оценить эффективность проведенного лечения. • Результаты, полученные на других точках (кроме пяточной кости) дают, как правило, заниженную оценку риска перелома. • Более 80% ультразвуковых денситометрий проводится по пяточной кости, поскольку: это несущая весовую нагрузку кость, состоящая на 95% из трабекулярной ткани и она имеет высокую прогностическую чувствительность по отношению к риску перелома поясничных позвонков и шейки бедра. 58 Ультразвуковые денситометры Как интерпретировать • Показатель Z (Z-score) представляет собой разницу между действительным показателем минеральной костной массы у каждого обследуемого пациента и среднетеоретической нормой того же возраста, выраженной как часть стандартного отклонения. • Показатель Т (T-score) представляет собой разницу между показателями минеральной костной массы и плотности костной ткани у обследуемого и среднетеоретическим пиком этих показателей в возрасте 40 лет. Показатель Т не зависит от возраста и именно он является наиболее важным при постановке диагноза остеопороза. • Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностика остеопороза проводится по показателю Т в виде стандартных отклонений (SD) от нормы: • до -1 SD - норма • ОТ - 1 SD до - 2,5 SD+ - остеопения • меньше - 2,5 SD без переломов - остеопороз • меньше - 2,5 SD + 1 перелом - тяжелый остеопороз 60 Остеопороз • Рентгенологическая картина: • Повышение прозрачности кости. • Подчеркнутость контуров кости. • Остаются балки несущие наибольшую механическую нагрузку • Каждая балка хорошо очерчена. Остеопороз • Пример пятнистого остеопороза костей голени на фоне длительного приема стероидных препаратов Остеопороз • Диффузный остеопороз. • Прозрачность кости повышена. • Кортикальный слой всех костей выглядит истонченным и подчеркнутым Остеомаляция • Остеомаляция – снижение степени минерализации костных балок. • В отличие от остеопороза – остеомаляция – обратимый процесс. • При поступлении в кровь ионов кальция происходит минерализация белкового матрикса кости и структура костных балок полностью восстанавливается Остеомаляция • Пример остеомаляции с пластической деформацией тел позвонков. Тела имеют вид «рыбьих» с вдавленными замыкающими пластинками. Остеопороз или остеомаляция? • При остеопорозе (А) деформированы только те позвонки, где наступил патологический перелом – L4, L5. • При остеомаляции (В) деформированы все позвонки Синдром возбужденного эндоста (СВЭ) • СВЭ - ускорение темпов перестройки костей при гиперпаратиреозе • При СВЭ вновь созданная кость не успевает полностью минерализовываться и снова подвергается резорбции. • Важный признак данного состояния – разволокнение кортикального слоя (резорбция), которое особенно наглядно видно в фалангах пальцев кисти. Синдром возбужденного эндоста (СВЭ) • Причина процесса - гиперпаратиреоз • На снимке видно истончение и продольное разволокнение кортикального слоя обеих костей голени, и пластическая их дугообразная деформация. Деструкция (разрушение) • Деструкцией называют любой вариант поражения кости с разрушением костной ткани. • Формы деструкции, а тем более её причины – крайне разнообразны Примеры деструкции • Нормальная структура позвонка • Мелкоочаговая деструкция • Крупноочаговая деструкция Мелкоочаговая деструкция • Мелкие множественные участки деструкции при метастатическом поражении тела позвонка Деструкция • Пример деструкции в теле пяточной кости. Контуры участка четкие, виден склеротический ободок – признак медленного и “доброкачественного” течения болезни. Костная киста. Вздутие кости • Вздутием называется деструкция при которой пораженная кость как бы раздувается изнутри медленно растущим образованием. • Вздутие – как правило признак достаточно медленного роста патологического очага и вероятный признак доброкачественности процесса (возможны исключения) «Злокачественная» деструкция • Участок деструкции с злокачественным активным ростом не имеет резких границ и ободка склероза. Метастатическое поражение кости • Локализуется в костях содержащих много красного костного мозга Множественная деструкция • Множественные участки деструкции разной величины без резких границ – грозный признак злокачественного процесса – в данном случае миеломной болезни. Множественная деструкция • В дистальной 1/3 бедра множественные мелкие участки деструкции, обусловленные единым процессом, линейный периостит по медиальной поверхности бедра – остеогенная саркома, литический вариант. Деструкция на МРТ • При МРТ прекрасно видны участки деструкции в телах L3,4 обусловленные метастатическим поражением Деструкция на КТ • Разрушение крестца при плазмоцитоме Деструкция и другие симптомы • Часто деструкция сочетается с другими признаками. • В данном случае видно резкое увеличение объема мягких тканей бедра, остеосклероз, патологическое костеобразование в массе опухоли – остеогенная саркома. Остеонекроз • Остеонекроз – омертвление участка кости. • Отторгнувшийся участок кости лежит отдельно от материнской кости, в которой виден соответствующий дефект. • Из-за наступающего компрессионного перелома и сминания костных балок участок выглядит более плотным, чем окружающая кость Остеонекроз • Внутри участка деструкции в плече виден плотный продолговатый участок отторгнувшейся и отмершей ткани – секвестр в секвестральной коробке. Остеолиз • Остеолиз – рассасывание (исчезновение) костной ткани без замещения её каким - либо патологическим субстратом. • Возникает при нарушении нервной и сосудистой трофики пораженного участка (сирингомиелия, ангиопатия и т.п.). Остеолиз • Выраженный остеолиз суставных поверхностей в области плечевого сустава при сирингомиелии. Гиперостоз • Гиперостоз – увеличение внешних размеров кости. На рентгенограмме виден гиперостоз и остеосклероз в области диафизов костей предплечья, преимущественно локтевой кости – мелореостоз. Гиперостоз • Более выраженный гиперостоз бедра в сочетании с остеосклеро- зом при болезни Пэджета Гиперостоз • Пример гиперостоза в проксимальной трети диафиза большеберцовой кости при хроническом остеомиелите. Гиперостоз • Деформация и утолщение ребер при фиброзной дисплазии Атрофия кости • Уменьшение внешних размеров кости. • Различают общую атрофию, которая распространяется на всю кость или конечность, и местную, локальную, атрофию от давления. • Пример общей атрофии костей голени Локальная атрофия кости • При длительном локальном давлении на кость в ней возникает местная атрофия. • Аневризма брюшной аорты вызвала атрофию от давления в передних отделах тел L4,5. (КТ, 3D рендеринг). Появление патологической (добавочной) костной ткани • Пример новообразования по задней поверхности большеберцовой кости в виде костно – хрящевого экзостоза. Появление патологической (добавочной) костной ткани • Пример внутрикостной локализации патологического участка. • Обызвествление на месте некроза костного мозга Опухолевое десмальное костеобразование • Остеогенная саркома левого плеча, смешанный вариант. • Выражен мягкотканный компонент опухоли. • Проксимальная 1/3 плеча разрушена. • Видны множественные участки незрелой костной ткани в массе опухоли. Опухолевое десмальное костеобразование • Бластический вариант остеогенной саркомы. • Незрелая патологическая костная ткань окружает дистальную 1/3 бедра. Оссифицирующий периостит • Массивный слоистый оссифицирующий переостит диафизов обеих костей предплечья при врожденном нелеченном сифилисе. Локальный слоистый периостит • Локальный слоистый периостит при хроническом остеомиелите б/б кости с секвестром. Локальный слоистый периостит • Локальный слоистый периостит при саркоме Юинга Кружевной периостит • Кружевной периостит при хроническом остеомиелите Спикулы • При быстром росте злокачественной опухоли под отслоенной надкостницей появляются обызвествленные сосуды, которые дают на снимке - своеобразный периостит, состоящий из множества сливающихся игольчатых образований – спикул. Периостальный козырек Кодмена • При злокачественных быстрорастущих опухолях (остеогенная саркома – светлые стрелки) кроме спикул в месте отслоения надкостницы от кости возникает выраженное реактивное костеобразование, в виде своеобразного козырька, который по автору называют “козырёк Кодмена” – темная стрелка. Периостоз • Периостоз (periostosis) — периостальное костеобразование, при котором вокруг диафиза откладываются многочисленные слои новообразованной костной ткани. • Причиной периостоза могут быть воспалительные, травматические, токсические, неопластические и гормональные изменения. Периостоз • Пример периостоза в области бедра при периферическом раке в правом легком Обызвествление мест прикрепления сухожилий – тендинозы • Обызвествление места прикрепления сухожилия в области пяточного бугра – «пяточная шпора» От симптома к диагнозу • На практике рентгенологу приходится сталкиваться с более чем тремя сотнями болезней только опорно – двигательной системы. • Описано более 2000 разных рентгенологических симптомов заболеваний скелета. • Интерпретация картины порой настолько трудна, что начинающему врачу это явно не под силу. • Ваша задача в таких случаях – направить пациента в специализированное учреждение. Группы заболеваний Среди всех болезней опорно – двигательной системы различают 10 главных групп заболеваний и повреждений: 1. Травматические повреждения: – Переломы. – Нарушение взаимоотношений в суставе (вывих и подвывих). 2. Нарушение развития скелета. 3. Воспалительные процессы. 4. Дегенеративно – дистрофические поражения и асептические некрозы 5. Нейротрофические поражения. 6. Метаболические заболевания скелета. 7. Ретикулоэндотелиозы и невоспалительные гранулёмы. 8. Поражения типа фиброзной остеодистрофии и родственные заболевания. 9. Опухолеподобные заболевания и доброкачественные опухоли. 10.Злокачественные опухоли. Основные рентгенологические симптомы заболеваний Теперь остановимся непосредственно на рентгенологических признаках заболеваний. Все многообразие рентгенологических проявлений можно свести к нескольким группам: – Нарушение формы и структуры костей. – Нарушение взаимоотношений костей. – Патология суставов. – Патология мягких тканей. Переломы • Перело́м ко́сти — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. • Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани. Переломы • Перелом – нарушение механической целостности кости. • Основные признаки перелома: • Наличие линии перелома. • Смещение фрагментов. Классификация переломов • Врожденные, приобретенные • Неосложненные, осложненные (травматический шок, повреждение внутренних органов, кровотечение, жировая эмболия, раневая инфекция, остеомиелит, сепсис) • Полные, неполные (надлом, трещина) • Закрытые, открытые (первичнооткрытые, вторичнооткрытые) • Со смещением, без смещения Классификация переломов Прямые, непрямые (отраженные) Одиночные, множественные Поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, клиновидные, вколоченные, компрессионные Диафизарные (внесуставные), метафизарные (околосуставные), эпифизарные (внутрисуставные) Травматические и патологические (остеомиелит, несовершенный остеогенез, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, костные кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли кости, метастазы в кость) Виды переломов • Полный перелом (линия перелома проходит через весь поперечник кости) • Трещина (линия перелома не доходит до противоположного края кости) Направление линии перелома Варианты линии перелома: 1 — поперечная линия перелома; 2 — косая линия перелома; 3 — винтообразная линия перелома; 4 — две линии перелома при полифокальном переломе; 5 — оскольчатый (многоплоскостной) перелом, при котором линии переломов не указываются; 6 — Т- образная линия перелома Направление линии перелома 2 7 — Y(V)-образная линия перелома; 8 — вертикальная линия перелома; 9 — линия перелома при эпифизеолизе; 10 — линия перелома при апофизеолизе; 11 — поднадкостничный перелом, при котором линия перелома практически не дифференцируется; 12 — линия перелома, типичная для перелома по типу «зеленой ветки» Продольные переломы • Пример продольного неполного перелома (трещины) локтевой кости в области дистальной трети диафиза Продольные переломы • Пример продольного перелома бедренной кости в области дистального метаэпифиза Поперечные переломы • Поперечный перелом хирургической шейки плечевой кости Поперечные переломы (продолжение) • При поперечном переломе протяженность его линии короткая и равна поперечнику кости. • Представлен поперечный перелом тела ладьевидной кости. Косой перелом • Длина линии косого перелома намного превышает ширину поперечника кости. • Косой перелом диафиза 5–й плюсневой кости. Винтообразный перелом • При данном виде перелома его линия имеет винтообразный ход. • Пример винтообразного оскольчатого перелома диафиза плечевой кости. Полифокальные (двухуровневые) переломы • При наличии двух переломов в одной и той же кости говорят о полифокальных или двухуровневых переломах. • К полифокальным относят также переломы нескольких костей в пределах одной анатомической области (например, в кисти или стопе). Полифокальные переломы • Обычно встречается сочетание переломов и трещин, особенно при массивных травмах. Оскольчатый перелом • Оскольчатыми называют переломы имеющие больше двух фрагментов. Отрывной перелом • Особый вид переломов – отрывные переломы в местах прикрепления крупных связок, например, как в данном случае, – крестообразных связок коленного сустава, со стороны межмыщелковой бугристости большеберцовой кости . Полифокальные повреждения • На практике часто приходиться встречаться с разными видами повреждений. • Данное наблюдение демонстрирует одновременное наличие вывиха головки лучевой кости и перелома средней трети диафиза лучевой кости. Множественные переломы • Множественные переломы характеризуются переломами костей двух и более разных сегментов конечности у одного пациента. • У данного пациента видны переломы плеча и голени при автодорожной политравме. Огнестрельный (дырчатый) перелом • Особенность огнестрельных переломов – большое количество осколков и множественных мелких инородных тел – фрагментов ранящего объекта. Эпифизеолиз • Эпифизеолиз - перелом при котором линия проходит через зону роста. • Встречается у детей и подростков. Классификация Salter-Harris • По отношению к ростковому хрящу и эпифизу различают несколько типов переломов. • Данную группировку называют классификацией Salter- Harris. • Выделяют 5 видов переломов, они представлены на схеме Травмы суставов. Кровоизлияние в сустав. • На латерограмме коленного сустава и аксиальной КТ виден горизонтальный уровень расслоения жир – кровь в полости сустава. Переломы позвоночника • Для компрессионных переломов позвоночника характерна клиновидная деформация тела пострадавшего позвонка. • Виден угловой кифоз. Переломы позвоночника • В тяжелых случаях кифоз более выражен. Возможности рентгенологии • Рентгенологическое исследование имеет предел возможностей и не всегда может дать ответ на часть вопросов, интересующих клинициста. • Рентгенолог на основании только рентгеновской картины не во всех случаях может сказать - пострадала ли капсула сустава, хрящ, и даже не может уверенно определить закрытый ли прелом у пациента или открытый, хотя при обычном осмотре места повреждения это видно сразу. • Все обнаруженные рентгенологические симптомы безусловно необходимо сочетать с клиническими данными. Виды смещения фрагментов • В рентгенологии принято описывать смещение периферического фрагмента по отношению к центральному. • Центральным считают фрагмент расположенный ближе к голове или позвоночнику. Если смещения фрагментов нет • Если на рентгенограммах в 2-х проекциях врач убедился, что смещение отсутствует или не превышает нескольких миллиметров, а взаимоотношение фрагментов нормальное, в протоколе делают запись: перелом практически без смещения (так как перелома вовсе без смещения не бывает). • В данном случае прелом практически без смещения. Смещения фрагментов • Типы смещения отломков при переломах костей: • 1 — неполное боковое; 2 — полное боковое (медиально); 3 — полное боковое (латерально); 4 — полное боковое кзади; 5 — полное боковое кпереди; Смещения фрагментов • 6 — по длине с захождением отломков; 7 — по длине с вклинением отломков; 8 — по длине с расхождением отломков; 9 — по периферии; 10 — под углом. Смещение по длине (оси) кости • По отношению к длинной оси кости смещение бывает нескольких видов: • Расхождение. • Захождение. • Ротация кнутри и кнаружи. Расхождение • Поперечный перелом надколенника с разрывом сухожилия и расхождением фрагментов. Захождение • Пример захождения фрагментов при поперечном переломе средней 1/3 диафиза ключицы. Смещение кзади • Косой оскольчатый перелом дистальной 1/3 диафиза бедра. • Смещение периферического фрагмента кзади на 1,½ поперечника кости, захождение фрагментов на 1,5 см. Смещение под углом • Среди смещений под углом выделяют: • абдукционные - угол открыт кнаружи, • аддукционные - угол открыт во внутрь. Смещение под углом • Для лучевой кости угол 25 о открытый кнаружи и до 33 о – кпереди, для локтевой – угол до 18 о , открытый кнаружи. Комбинированные смещения • Так называемый трехлодыжечный перелом, вывих со смещением стопы кзади и кнаружи. • Часто после посещения катка Особенности переломов у детей • Для детей характерны поднадкостничные неполные переломы по типу “зеленой веточки”, когда ломается плотный внутренний отдел кости а надкостница отслаивается (стрелка). • Сама линия перелома может быть (как в данном наблюдении) не различима. Поднадкостничные переломы • При переломе в типичном месте надкостница передней поверхности предплечья выдержала механическую нагрузку. Снимок через гипсовую повязку • Сразу же после репозиции и наложения гипсовой повязки в обязательном порядке производят контрольную рентгенографию. • Контрольный снимок показывает наличие не устраненного смещения. Заживление переломов • Фазы формирования костной мозоли: • Через 7-10 дней – начало резорбции в гематоме поврежденных костных балок и развитие соединительнотканной мозоли. • С 3 – 4 недели – фиброзная мозоль. • С 5 – й недели – обызвествление костной мозоли. • На снимках видны 2 и 3 я фазы. Осложнения заживления переломов • Ложный сустав. • Новый сустав. • Избыточная костная мозоль. • Остеомиелит. • Остаточные деформации. Ложный сустав (псевдоартроз) • В обычные сроки перелом не срастается. • Остается линия перелома и подвижность фрагментов. • Костномозговые каналы (полости) обеих фрагментов открыты. Новый сустав (неоартроз) • В отличие от ложного сустава при неоартрозе костномозговые каналы уже закрыты - появляются замыкающие пластинки, формируется подобие суставной головки и впадины. Этапы рентгенологического исследования при переломах • По рекомендации Г. А. Зедгенидзе, П. Л. Жаркова придерживаются 5 этапов исследования: 1. При обращении больного в лечебное учреждение. 2. Сразу же после репозиции 3. При появлении клинических признаков консолидации. 4. В стационаре при выписке больного. 5. Через 1—2 года для определения функциональной полноценности кости или сустава. Патологические переломы • Патологический перелом развивается на фоне предшествующего патологического процесса, ослабившего механические свойства кости. • Пример патологического перелома при костной кисте, которая клинически абсолютно не проявляла себя до перелома. Патологический перелом позвонка • КТ грудных позвонков. • Компрессионный патологический перелом тела одного из грудных позвонков. Нарушение взаимоотношений в суставе - вывихи и подвывихи • Вывих – полное стойкое нарушение взаимоотношения суставных поверхностей. • Пример полного вывиха головки локтевой кости кпереди в локтевом суставе. Подвывих в коленном суставе Этиология вывихов • Вывихи бывают приобретенные и врожденные. • Приобретенные -обычно следствие травмы. • Врожденные вывихи – следствие недоразвития сустава или его аномалии. • Привычный вывих – многократный вывих в суставе, возникает после растяжении связочного аппарата сустава, даже при незначительной травме. Травматические вывихи • Полный травматический вывих обеих костей предплечья в локтевом суставе со смещением периферического фрагмента к тылу и захождением. Травматические вывихи • Различные уровни вывихов фаланг пальцев кисти у спортсменов Травматические вывихи Вывихи • Полный травматиче ский супраацета булярный вывих в левом тазобедрен ном суставе. Подвывихи • Подвывих - частичное нарушение взаимоотношений в суставе • Главный признак – нарушение формы и ширины суставной щели. • Данный снимок демонстрирует клиновидную деформацию суставной щели в плечевом суставе – подвывих. • Обязательно исследование во второй проекции! Подвывих • К подвывихам относят и нарушение взаимоотношений в позвонках. • На снимке видно смещение L5 кзади на 1/3 тела, по отношению к L4. Диск между позвонками разрушен, щель практически отсутствует. Подвывих • Пространственная реконструкция • Нарушены взаимоотношения между L3 и L4, высота диска снижена Переломовывихи • Часто вывихи сочетаются с переломами, поэтому в любом случае травмы необходимо тщательно исключать перелом. • Пример повреждения в области второго шейного позвонка – перелом его дужек, смещение тела. Переломовывихи • Травма позвоночника с переломом позвонка и подвывихом Переломо- вывихи Дисплазии с вывихом • Пример – дисплазия правого тазобедренного сустава, полный врожденный вывих правого т/б сустава на почве дисплазии. Последствия нелеченного вывиха • Если врожденный вывих остается нераспознанным, то у такого пациента со временем формируется неоартроз. Аномалии и уродства • Уродство – состояние приводящее к резкому нарушению функции данного органа. • Аномалия – отклонение не приводящее к утрате и нарушению функции. Уродства • Врожденное недоразвитие конечности, множественные отклонения. Уродства • Увеличение количества пальцев - полидактилия Уродства • Увеличение количества пальцев стопы - полидактилия Уродства • Уменьшение количества пальцев Уродства • Врожденное недоразвитие костей предплечья. Уродства • Изменения порой даже трудно классифицировать Тератома • Большая тератома копчиковой области, новорожденного. Копчиковые позвонки разрушены. Патология мягких тканей • Вариантов поражения мягких тканей много, например: • Газ в мягких тканях – признак открытого перелома или газовой гангрены. • Обызвествления различной природы. • Увеличение и уменьшение объема. • Наличие инородных тел. Обызвествления в мягких тканях • Массивные параартикулярные обызвествления при сирингомиелии Обызвествления в мягких тканях • Массивные обызвествления мягких тканей при дерматомиозите. • Протезирование тазобедренных суставов Увеличение объема мягких тканей • Резкое увеличение объема мягких тканей передней поверхности голени – новообразование в мягких тканях Увеличение объема мягких тканей • Увеличение объема предпозвоночных мягких тканей, появление в них жидкости и газа с горизонтальным уровнем жидкости – заглоточный газовый абсцесс. Газовая гангрена • Газ в виде просветлений между мышцами и под кожей голени – грозные проявления газовой гангрены Газовая гангрена • Остро развившаяся газовая гангрена в культе бедра после ранения с ампутацией конечности. Обызвествления лимфоузлов • Множественное обызвествление лимфоузлов. • Природа обызвествлений может быть различна, в данном наблюдении это туберкулез. Патология суставов Среди наиболее частых нетравматических поражений суставов различают: – Артрит. – Артроз. – Внутрисуставные хондроматозные тела. – Асептический некроз фрагментов суставных поверхностей. – Анкилоз. – Нейрогенные артропатии. Артриты • Воспалительные изменения в суставах различной природы. • Поражение кисти при ревматоидном артрите. • Видно частичное разрушение суставных поверхностей, множественные подвывихи. Артрозы • Возникают в результате воздействия многих неблагоприятных факторов. • Главный субстрат - разрушение суставного хряща. • Со временем появляются компенсаторные изменения в суставных поверхностях и рядом с ними. Артрозы (продолжение) • Пример деформирующего артроза коленного сустава. • Резкое сужение внутренней части суставной щели свидетельствует о полном разрушении там суставного хряща. Видны субхондральный склероз и кистозная дегенерация под суставными поверхностями. Асептические некрозы (разновидность остеонекроза). • МРТ коленного сустава у больного с асептическим некрозом – диссоциирующий остеохондрит – болезнь Кёнига. • Внутри участка деструкции видны остатки омертвевшей ткани. Внутрисуставные хондроматозные тела • Второе образное их название – “внутрисуставные мыши” • Проявляются дополнительными овоидными образованиями костной плотности в проекции полости сустава и в углублений суставной сумки. • Как правило хондроматозные тела – множественные, легко смещаются в полости сустава. Анкилоз • Анкилоз - “зарастание” сустава, закрытие суставной щели. • Вначале развивается фиброзный анкилоз, который затем переходит в костный. • Пример – анкилоз коленного сустава, фиброзный, начальная фаза костного анкилоза. Анкилоз • Полный костный анкилоз • Абсолютный его рентгенологический признак – переход костных балок с одной кости на другую Патология позвоночника • Наиболее часто встречаются дегенеративные поражения позвоночника – деформирующие спондилозы и остеохондрозы • При остеохондрозе поражается межпозвонковый диск, что проявляется главным образом снижением его высоты. Процесс обычно локальный. • При деформирующем спондилозе высота межпозвонковых дисков не страдает, по краям тел позвонков появляются краевые костные разрастания – остеофиты. Процесс распространенный. Эволюция деформирующего спондилоза • При деф. спондилозе преобладают костные разрастания в местах прикрепления продольных связок позвоночника. Деформирующий спондилоз • Выраженные краевые костные разрастания во всех поясничных позвонках. • Высота дисков сохранена. Деформирующий спондилоз • Крайне резко выраженный деформирующий спондилоз. • Остеофиты вызвали костный блок тел С2,3. • В клинике, кроме неврологической симптоматики, - дисфагия. Остеохондроз • При остеохондрозе преобладает поражение межпозвонкового диска со снижением его высоты Остеохондроз • Остеохондроз шейного отдела позвоночника. • Снижение высоты дисков С5-6 и С6-7. • Там же признаки деформирующего спондилоза. • Шейный лордоз выпрямлен. Сочетание остехондроза и деф. спондилоза • Высота дисков С4-5 и С5-6 снижена на ½, кроме этого видны грубые деформирующие разрастания во всех шейных позвонках. Анатомо – лучевые параллели • Выраженный распространенный деформирующий спондилоз, остеохондроз, спондилартроз. Болезнь Бехтерева • Анкилозирующий спондилартрит – заращение всех суставов позвоночника. • Обызвествление продольных связок делает такой позвоночник неподвижным. Металлоостеосинтез • Различают очаговый и внеочаговый металлоостеосинтез. • Пример внеочагового МОС аппаратом Илизарова. Очаговый остеосинтез • Очаговый остеосинтез – фиксация фрагментов непосредственно в зоне перелома. Инородные тела мягких тканей • Состояние после дробового ранения. • Множественные инородные тела области голеностопного сустава, остеомиелит. Инородные тела • Металлическое инородное тело дистального метафиза проксимальной фаланги второго пальца. Инородные тела • Некоторые инородные тела хорошо узнаваемы, как, например, эта пуля. Трудности могут возникать только с точной их локализацией. Инородные тела • Инородное тело черепа – швейная игла хорошо видимая в двух проекциях Искусственные суставы • Пример полного протезирования тазобедренного сустава. Протезирование суставных поверхностей Имплантанты в стоматологии • Последнее время получили широкое распространение имплантанты в стоматологии. |