Реферат Табачная зависимость. Табачная зависимость. Любопытство к сигарете и процессу курения, которое ведет к первым пробам
 Скачать 21.92 Kb.
|
|
Табачная зависимость (ТЗ) является вторым основным компонентом патогенеза табакизма. Развитие ТЗ — это процесс формирования, развития, закрепления привычки ТК и перехода ее в синдром патологического влечения к ТК. Этот процесс хронический, поэтапный и прогрессирующий. В развитии и становлении ТЗ можно выделить следующие этапы: • Любопытство к сигарете и процессу курения, которое ведет к первым пробам ТК. Этот этап у большинства приходится на детский или подростковый возраст и занимает у одних несколько дней, у других — несколько месяцев. • Игра с сигаретой. Начинающий курильщик привыкает время от времени «забавляться» с сигаретой. Он легко может обходиться без курения, но при случае охотно закуривает, обычно не по собственному позыву, а по примеру и предложению окружающих. Идет становление привычки к ТК. • Эпизодическое (ситуационное) ТК. Курильщик привыкает курить, как правило, только в определенных ситуациях: в компании, за каким-то определенным занятием или, напротив, когда нечем заняться и при ожидании. На этом этапе чаще он закуривает уже по собственному позыву, а не только по примеру и предложению окружающих. Физической зависимости от табака еще нет. ТК нерегулярное. Если «курительные ситуации» отсутствуют, курильщик может не курить по несколько дней. • Регулярное привычное ТК. Курильщик курит каждый день, уже в большем числе ситуаций, но не более 10 сигарет. В иные дни ему хватает и двух-трех сигарет. Как правило, ТЗ уже присутствует, но пока в относительно слабой степени. • Регулярное зависимое ТК. Формируется уже клиническая зависимость от сигареты, ТК становится ежедневным, регулярным и необходимым. В день выкуривается 10—20 сигарет. • Выраженная табачная зависимость. В день выкуривается более 20 сигарет, некоторые лица выкуривают 40 сигарет и более в день. Курильщику трудно обходиться без ТК более часа, а то и 30 мин. При длительном воздержании от курения может заметно ухудшаться самочувствие. Характер прохождения перечисленных выше стадий, их продолжительность могут существенно варьировать у отдельных лиц. Далеко не все курильщики проходят все стадии развития ТЗ: некоторые остаются на начальных стадиях ТК или вообще не привыкают к ТК. Так, известно, что пробуют курить более 90% детей и подростков, но становятся курильщиками только половина из них (иногда больше, иногда меньше). Одни курильщики навсегда остаются на стадии «игры с сигаретой» или «привычки к сигарете». В частности, в одном из популяционных обследований взрослых курильщиков было установлено, что доля лиц, курящих не каждый день, составляет среди них 19% [50]. У других, напротив, довольно быстро, уже в первые годы ТК, формируется ТЗ, и они становятся злостными курильщиками, выкуривающими по одной-две пачки сигарет в день, а иногда и более. У отдельных курильщиков симптомы ТЗ могут появляться уже в первые недели начала ТК, еще при эпизодическом, до перехода к регулярному ежедневному ТК [51]. Проведено немало исследований, в которых анализировалось влияние разного рода прямых и скрытых воздействий и факторов — социальных, психологических и биомедицинских, — определяющих начало ТК, продолжение и закрепление этой привычки, а затем развитие ее в зависимость. Закрепление привычки ТК и развитие ТЗ определяется комплексом следующих факторов. • Особенности реакции фенотипа на ТИ. Эта реакция определяется конституциональным уровнем определенных ферментов, участвующих в метаболизме соединений табака. В частности, была установлена связь между уровнем активности моноаминовой оксидазы тромбоцитов и развитием ТК у подростков [52]. Показателем индивидуальной реакции фенотипа на ТИ может служить реакция индивидуума при первых пробах ТК. Эта реакция, в виде тех или иных неприятных ощущений, может быть очень слабой, легко подавляемой или, напротив, приводит к выраженным и длительным токсическим проявлениям и ухудшению самочувствия, что может удержать данного индивидуума от развития и закрепления привычки к ТК. Ведутся работы по выявлению возможных генетических детерминант курительного поведения. Предполагается, что такими могут быть гены цитохрома Р450, рецепторов и транспортеров дофамина и серотонина [53]. В одном из исследований, охватившем 615 подростков, обследованных и прослеженных на протяжении трех последующих лет, с учетом определенных генетических параметров и характера развития курительного поведения, было установлено, что именно наличие аллеля DRD2 A1, определяющего функцию рецепторов дофамина, существенно влияет на развитие подобного поведения подростков [54]. В другом исследовании установлена связь между полиморфизмом генов транспортеров дофамина и ранним возрастом начала ТК [55]. По-видимому, наиболее доказательными в отношении соотносительной роли генетических параметров и факторов окружающей среды являются исследования близнецов. В одном из представительных исследований на когорте близнецов было установлено, что в развитии привычки к ТК одинаково важны и социальные, и генетические факторы. В то же время в более старших возрастных группах одинаковое курительное поведение было более выражено среди монозиготных близнецов, чем среди дизиготных [56]. В другом исследовании 414 пар братьев-близнецов в Австралии было установлено, что ведущей в развитии курительного поведения является роль факторов окружающей среды [57]. При этом в обеих работах отмечено, что с возрастом роль генетических факторов может относительно увеличиваться. Это свидетельствует о том, что в детском и подростковом возрасте роль психологических факторов, социальных примеров и давления может превалировать над биологической «защитной» реакцией фенотипа. • Микро- и макросоциальная среда. Привычка к ТК развивается только в среде курящих лиц. ТК и табакизм — это вредная привычка и болезнь, передающаяся через курильщиков, рекламу, маркетинг, от родителей детям, от поколения к поколению. Родственники, друзья, уважаемые знакомые, популярные личности являются для подростка модельными фигурами в отношении образа жизни, и если они курят, то невольно «заражают» его этой привычкой. Характерно, что в странах, где ТК имеет давнее и значительное распространение, как в России, почти все курильщики начинают курить в возрасте до 18 лет [58]. В целой серии исследований было убедительно показано, что, к примеру, у курящих подростков родители курят в несколько раз чаще, чем у некурящих подростков. На некоторых подростков в не меньшей степени влияет макросоциальная среда, прежде всего — пример ТК актеров (в жизни и в кинофильмах), музыкантов, других популярных личностей. Установлено, что на подростков, молодежь в плане приобщения их к ТК эффективно действует целенаправленная реклама табачных изделий. • Личностные особенности. Установлена существенная связь между наличием склонности к депрессии, невротизму в молодом возрасте и развитием привычки к ТК [60]. Для взрослых курильщиков также показано, что лица со склонностью к подавленному настроению имеют, как правило, более высокий уровень ТЗ [61]. Легче и чаще перенимают привычку к ТК лица, склонные к подражанию, легко подверженные влиянию окружающих. В то же время люди более самостоятельные, с более твердым характером меньше предрасположены к этой привычке. Начало ТК в подростковом возрасте в определенной степени связано с инфантилизмом личности, неспособностью ее к объективной оценке и противостоянию давлению среды. При этом в детском и подростковом возрасте ТЗ формируется быстрее и крепче, что связано с повышенной чувствительностью мозга подростков к нейротоксическому действию никотина [62]. • Административно-законодательные условия. Определенные социальные меры могут эффективно сдерживать распространение ТК. Существенно влияет на этот показатель ТК введение административных ограничений на ТК в общественных местах, в рабочих и служебных помещениях. Эта мера не только предупреждает пассивное курение, но и стимулирует определенную долю курильщиков к отказу от ТК. Постепенное повышение цен на табачные изделия также способствует уменьшению распространения ТК. Подсчитано даже, что увеличение стоимости сигарет на 10% через некоторое время дает уменьшение числа курящих в популяции на 5% [63]. Именно поэтому запрет рекламы табачных изделий, постепенный рост цен на сигареты и запрет ТК в общественных местах являются основными позициями законов по ограничению ТК, принимаемыми во многих странах, включая Россию. • Информированность о последствиях ТК. Во многих популяциях распространенность ТК существенно выше в менее образованных группах населения. При этом специальные обследования показывают, что никогда не курившие или бросившие курить намного более информированы о возможных последствиях ТК для здоровья, по сравнению с курящими лицами. • Возможность получения помощи в отказе от ТК. Организация и внедрение в обществе, в системе здравоохранения различных форм помощи в отказе от ТК помогает многим курильщикам вырваться из ТЗ и освободиться от ТК. В странах, где этот вид помощи развит и доступен, ежегодно бросает курить от 2 до 5% курильщиков. При всей возможной вариабельности курительного анамнеза и поведения для большинства заядлых курильщиков ТЗ имеет склонность к прогрессированию и нарастанию суточной дозы выкуриваемых сигарет от 1—5 до 20 и более. Эта закономерность обусловлена фармакокинетикой никотина, к которому достаточно быстро развиваются зависимость и толерантность, что побуждает курящего человека увеличивать интенсивность ТК. Поэтому подавляющее большинство (около 90%) регулярно курящих взрослых страдают ТЗ, только в отношении 10% лиц в популяции курильщиков можно говорить о наличии у них привычки к ТК [64, 65]. Психофизиологические механизмы развития и структура ТЗ имеют достаточно сложный, многокомпонентный характер [66]. Следует учитывать как минимум три механизма развития, или три составляющие, ТЗ: фармакологическая, психологическая и социальная (рис. 4). Развитие фармакологической или физической ТЗ связано с действием никотина, который, как и наркотические соединения, является алкалоидом. Никотин не вызывает эффекта эйфории, характерного для классических наркотиков, но способность взаимодействовать с ацетилхолинергическими рецепторами в подкорковой мезолимбической системе мозга у него выражена в неменьшей степени, чем у классических наркотиков. В частности, установлено, что зависимость от никотина развивается даже быстрее, чем от кокаина и алкоголя [67]. В больших дозах никотин обладает сильным нейротоксическим действием, а в относительно малых дозах, которые потребляют большинство курильщиков, он вызывает возбуждение ацетилхолиновых рецепторов, что в свою очередь приводит к активации и увеличению выброса адреналина надпочечников, учащению пульса, повышению артериального давления и уровня глюкозы в крови. Опосредованно никотин влияет на функциональную активность допаминергических и адренергических рецепторов [68]. Так, при взаимодействии никотина с ацетилхолинергическими рецепторами происходит выделение дофамина — вещества, оказывающего положительное и стимулирующее воздействие на центральную нервную систему (ЦНС). Дофамин — «нейромедиатор удовольствия», и его выделение в процессе ТК определяет чувство удовлетворения от ТК. У прекративших курить снижается выделение дофамина. Отсюда один из основных механизмов развития ТЗ — установление зависимости между поступлением в организм никотина и выработкой дофамина. Притупляется естественная способность к выработке последнего. Организм уже не способен в необходимом количестве производить дофамин при недостатке в нем никотина. При сформировавшейся никотиновой зависимости отсутствие или даже задержка в поступлении никотина вызывает состояние «никотинового голода», которое проявляется в разной степени — от легкой раздражительности до глубокой депрессии. По фармакологическому эффекту никотин является психомоторным стимулятором, и у начинающих курильщиков он может ускорять реакцию, облегчать концентрацию внимания и в какой-то степени улучшать возможности выполнения той или иной задачи. Однако довольно быстро возникает толерантность к этим эффектам никотина как при малых, так и при больших его дозах. В результате нейроадаптации, или привыкания, к никотину и уменьшения чувствительности к нему, у курильщика закономерно возникает потребность в увеличении дозы никотина. Достигается это путем более глубоких и частых затяжек или увеличением числа выкуриваемых за день сигарет. Как только уровень никотина в крови падает, возникает ощущение «никотинового голода», которое побуждает к закуриванию очередной сигареты. Хотя существует общая закономерность в постепенном нарастании фармакологической зависимости, увеличении числа никотинзависимых ацетилхолиновых рецепторов и соответственно потребляемой дозы никотина, тем не менее необходимая доза никотина в определенной степени индивидуальна, она устанавливается обычно в начале регулярного ТК и на долгое время может оставаться стабильной. Одни курильщики могут годами довольствоваться пятью-шестью сигаретами в день, другим может не хватать и двух пачек. Таким образом, в основе формирования фармакологической ТЗ лежат определенные нейрофизиологические и нейрохимические изменения в подкорковых лимбических структурах мозга и образование в них никотинзависимых рецепторов. В результате курильщик теряет контроль над своим курительным поведением. Психологическая зависимость — это выработанные и стойко закрепленные за многие годы стереотипы поведения. В частности психологическая, или поведенческая, ТЗ — это зависимость от процесса ТК, от стереотипа курительного поведения, который формируется и закрепляется на основе условно-рефлекторной связи. Запах и вид сигарет, зажигалка, процесс закуривания и курения становятся привычными, приятными и в конечном итоге необходимыми. По механизму условного рефлекса ТК привязывается к различным жизненным ситуациям, обстоятельствам, поведенческим актам, стереотипам и образу жизни в целом. В результате в целом ряде жизненных моментов и ситуаций автоматически (рефлекторно) срабатывает импульспозыв к ТК. Сигарета буквально становится «палочкой-выручалочкой» во многих ситуациях и случаях в жизни. К примеру, у одних курильщиков ТК условнорефлекторно связано с минутами расслабления или отдыха, у других, напротив, — с необходимостью сосредоточить внимание или стимулировать себя к работе. Вследствие многолетнего, регулярного ТК оно накрепко связывается с целым рядом обыденных ситуаций и состояний. Условнорефлекторный позыв на закуривание сигареты возникает при любом стрессе или перерыве в работе, в компании и при разного рода переговорах и обсуждениях, за чашкой кофе или рюмкой алкоголя, при ожидании автобуса на остановке или после приема пищи и т. д. Как правило, в курительном поведении заядлого курильщика формируется целый комплекс различных ситуаций и состояний, условно-рефлекторно вызывающих у него позывы к ТК. При этом неудовлетворение позыва к ТК вызывает более или менее выраженный психологический дискомфорт, который в ряде случаев может развиваться до неврозоподобной реакции или расстройства. Социальная ТЗ — зависимость от окружения курильщиков в макро- и микросреде. Этот компонент ТЗ имеет существенное значение в популяциях и группах населения с высоким уровнем распространения ТК. В частности, в нашей стране совместное или групповое ТК в определенных ситуациях является установившимся ритуалом. ТК может служить элементом представления о себе и своем имидже. Окружающее большинство курящих лиц пассивно или активно оказывает существенное влияние на курительное поведение индивидуума, закрепляя привычку к ТК и увеличивая его интенсивность. Социальная ТЗ может явиться существенным препятствием к осуществлению мотивированного отказа от ТК. У значительного большинства курильщиков присутствуют, как правило, все три компонента ТЗ, но в разной степени выраженности и в разном соотношении. Поэтому при терапии ТЗ следует учитывать ее характер и в зависимости от выраженности того или иного ее компонента делать акцент на тех или других методах терапии ТЗ. Синдром отмены, или табачная абстиненция. Наиболее характерный признак наличия ТЗ — возникновение симптомов синдрома отмены, или абстиненции, при прекращении ТК. Чем сильнее ТЗ, тем ярче и выраженнее проявляются те или иные симптомы синдрома отмены. В основе патогенеза синдрома отмены присутствуют два основных механизма. Первый — это возбуждение определенных рецепторов в допаминовых структурах мозга, лишенных никотина. Второй, более отсроченный, — процесс дезинтоксикации, вследствие которого токсичные метаболиты табака из органов и тканей выводятся в кровь, концентрация их в крови временно увеличивается, что также может определять симптоматику синдрома отмены. В клинической картине синдрома отмены на первый план выступают симптомы неврозоподобных расстройств, но нередко появление и других симптомов. Приводим перечень более частых симптомов синдрома отмены: — непреодолимая тяга к курению; — раздражительность, возбудимость или агрессивность; — тревожность; — трудность концентрации внимания; — нарушения сна (бессонница/сонливость); — ухудшение настроения, депрессия; — головная боль, головокружения; — недомогание, слабость; — повышенный аппетит и увеличение массы тела; — кашель и затруднение отхождения мокроты. Более редкие симптомы: запоры, желудочно-кишечный дискомфорт, потливость, тремор рук. При обследовании могут выявляться изменения артериального давления (чаще понижение, реже повышение), снижение скорости сердечных сокращений. Протекает синдром отмены очень по-разному в зависимости от индивидуальной психофизической реакции индивидуума на прекращение ТК, а также от оказания ему квалифицированной, в том числе и медикаментозной, помощи при отказе от ТК. Перечисленные симптомы синдрома отмены у бросивших курить могут появляться в разной степени и в разном сочетании. У многих лиц прекращение ТК может проходить практически бессимптомно или с появлением слабо выраженных единичных симптомов. Симптомы синдрома отмены появляются обычно уже в первые часы с момента отказа от ТК, и наиболее интенсивны они в течение первой недели. Через 2—4 нед после отказа от ТК большинство симптомов синдрома отмены значительно ослабевают или исчезают. Однако позывы к ТК и повышенный аппетит могут сохраняться у некоторых бросивших ТК несколько месяцев. Большинство бросающих курить переносят синдром отмены сравнительно легко, а то и вовсе не замечают его. Однако у 10—20% курильщиков синдром отмены проходит достаточно выраженно, что пугает не подготовленных к этому курильщиков. Они решают, что отказ от ТК им вреден, и возобновляют его только затем, чтобы избежать симптомов синдрома отмены. В то же время современные методы терапии ТЗ эффективно предупреждают и лечат проявления синдрома отмены. |