|
|
дневник невра на госпитале 3 курса. М инистерство здравоохранения камчатского края
ИТОГИ ДНЯ:
Обработка рук в соответствии нормативными документами (37 раз).
Проведение текущей и заключительной, уборки процедурного кабинета (2 раза).
Соблюдение правил техники безопасности в процедурном кабинете (1 раз).
Соблюдение правил использования оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса. Выполнение инструкций процедурной медсестры (1 раз).
Заполнение медицинской документации процедурной медсестры (1 раз).
Приготовление растворов для дезинфекции одноразовых шпицев и игл (1 раз).
Проведение стерилизации многоразового инструментария в процедурном кабинете (1 раз).
Изучить хранение и выписку лекарственных препаратов в процедурном кабинете. Применение медикаментозных средств, в соответствии с правилами их использования (1 раз).
Забор биологического материала и доставка его в лабораторию (1 раз).
Выполнение внутримышечных, подкожных инъекций (10 раз).
Внутривенное капельное введение жидкости (15 раз).
Внутривенное введение лекарственного препарата (3 раза).
Отработка алгоритмов оказания доврачебной помощи при анафилактическом шоке (1 раз).
Продолжила производственную практику МДК.01.01 «Здоровый человек и его окружение» в ГБУЗ КК «Петропавловск – Камчатская городская больница № 2», в отделении неврологии, которое находится в хирургическом корпусе.
Согласно графику работала на посту.
ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80.
Медицинская карта стационарного пациента является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать забеливающие средства – неверная информация зачеркивается и пишется рядом верная с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».
Паспортная часть
При поступлении пациента сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты. Все строки первой и второй страницы истории болезни должны быть заполнены (отмечены).
Медицинская карта должна содержать дату и точное время обращения в приемный покой, госпитализации, выписки, смерти пациента.
Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.
Обязательно указываются данные трудового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности, № листа нетрудоспособности.
Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.
Оформление диагноза.
В медицинской карте указывается диагноз направившего учреждения; диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть карты сразу после осмотра пациента (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений).
Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Если за время лечения пациента клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше в форме этапного эпикриза.
Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ-10. Следует стремиться выделить одно основное заболевание, определяющее тяжесть и прогноз заболевания. Второе основное (комбинированное) заболевание устанавливается лишь в случае другой болезни, которая не менее значима для оценки тяжести и прогноза, чем основная.
Клинический и заключительный диагноз должны быть обоснованы с указанием существенных критериев, определяющих диагноз.
Диагноз должен включать осложнения и сопутствующие заболевания, оценку риска, имеющие значение для ведения пациента.
Госпитализация.
Экстренный пациент осматривается дежурным врачом сразу после поступления с указанием даты и времени осмотра, фамилии врача. Плановый пациент должен быть осмотрен лечащим врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар.
При плановой госпитализации обязательно наличие направления, оформленное надлежащим образом, которое вклеивается в историю болезни. Плановым пациентам приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.
Жалобы пациента и анамнез заболевания записываются подробно с указанием существенных признаков, важных для установления диагноза и разработки плана лечения.
В анамнезе заболевания отражаются факторы, имеющие отношение к установлению диагноза, оценке тяжести и прогноза заболевания или влияющие на тактику ведения пациента.
В анамнезе жизни указывается информация о наличии аллергических реакций, специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и т.д.), предшествующих гемотрансфузиях, ранее перенесенных заболеваниях и операциях.
Информированное согласие.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется в письменном виде по установленному порядку и подписывается пациентом.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.
Ведение медицинской карты.
Записи в медицинской карте должны оформляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю (Приказ №818 от 09.06.86). Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а так же пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи оформляются ежедневно, а при необходимости — несколько раз в день.
В дневниках отражаются динамика состояния пациента, объективного статуса, лабораторных показателей, имеющие существенное значение для прогноза и тактики ведения, обосновываются изменения в плане обследования и лечения. В день выписки дневниковая запись лечащего врача обязательна и должна быть максимально подробной.
Заведующий отделением осматривает поступивших плановых пациентов не позднее трех дней с момента поступления. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии или нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в медицинской карте, отражающей состояние пациента в динамике с рекомендациями по диагностики и лечению и подписываются заведующим отделением лично.
Протоколы записей врачей-консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению.
Данные лабораторных тестов.
Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.
В медицинской карте должны храниться оригиналы лабораторных тестов с указанием даты и времени их производства (а именно: время забора материала для теста и время выдачи результата), основные электрокардиограммы (при поступлении, выписке, важные для оценки динамики состояния), данные холтеровского мониторирования с ЭКГ, суточного АД с рисунками/графиками, отражающими имеющиеся отклонения, и расчетными параметрами.
Запись врача лучевой диагностики, врача эндоскописта, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.
Листы назначений.
Лист назначений является составной частью медицинской карты. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены лекарственных средств. Медицинская сестра осуществляет выполнение в день назначения, удостоверяет своей подписью и указывает дату назначения.
Выписка.
Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, диагноз, основные тесты его подтверждающие, проведенное лечение и результат. Необходимо перечислить лечебные мероприятия, проведенные в профильных отделениях и блоке интенсивной терапии, с указанием торговых названий препаратов, доз, пути и кратности введения.
Смерть пациента.
В случае смерти пациента в медицинской карте заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, динамику симптомов, лабораторные тесты, подтверждающие диагноз, проведенное лечение. Детально, в хронологической последовательности описываются причина и обстоятельства наступления летального исхода и проведенные реанимационные мероприятия с указание доз и пути введения лекарственных препаратов, длительности сердечно-легочной реанимации, количества и мощности разрядов дефибриллятора, критериев прекращения реанимационной помощи.
ИТОГИ ДНЯ:
Организация рабочего места с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности (1 раз).
Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. Осуществление гигиенической уборки различных помещений отделения (5 раз).
Проведение дезинфекции уборочного инвентаря, предметов ухода (1 раз).
Подготовка пациента к инструментальным (ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, функциональные и др.) и лабораторным методам исследования (исследования крови, мочи, кала, плевральной жидкости и др.) (5 раз).
Представление информации в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств (10 раз).
Транспортировка пациента, перемещение и размещение пациента в постели (5 раз).
Раздача пищи пациентам, кормление тяжелобольного пациента (3 раза).
Контроль за посещением больных и передачей продуктов питания (3 раза).
Контроль за санитарным состоянием тумбочек (1 раз).
Осуществление (помощь в осуществлении) личной гигиены тяжелобольного пациента (3 раза).
Оценка функционального состояния пациента (измерение АД, температуры тела, подсчет пульса, ЧСС, ЧДД) (15 раз).
Постановка банок, горчичников, различных видов компрессов (1 раз).
Постановка различных видов клизм, газоотводной трубки (2 раза).
Подмывание пациента (4 раза).
Применение лекарственных средств, в соответствии с правилами их использования (пероральное, ингаляционное, подкожное, внутримышечное, внутривенное, внутривенно-капельное) (1 раз).
Ведение утвержденной документации на посту медицинской сестры (1 раз).
Проведение профилактических бесед с пациентами/родственниками (2 раза).
Обучение пациентов/родственников правилам самоухода/ухода (2 раза).
Сестринское обследование пациента, заполнение карты сестринского наблюдения (4 раза).
Продолжила производственную практику МДК.01.01 «Здоровый человек и его окружение» в ГБУЗ КК «Петропавловск – Камчатская городская больница № 2», в отделении неврологии, которое находится в хирургическом корпусе.
Согласно графику работала в процедурном кабинете.
Ознакомилась с работой глюкометра:
Глюкометр – устройство, предназначенное для определения уровня глюкозы в плазме крови.
А ппарат необходим для диагностики и отслеживания текущего состояния углеводного метаболизма у людей, страдающих сахарным диабетом. На основании данных, полученных с помощью глюкометра, больные принимают меры, призванные компенсировать нарушения углеводного обмена. Существует несколько разновидностей данного прибора и, соответственно, несколько методик измерения сахарного уровня в крови.
Ознакомилась с препаратом ТИАМИН (В1):
Форма выпуска и состав:
Лекарственная форма – раствор для внутримышечного (в/м) введения: жидкость с прозрачной структурой, слегка окрашенная или без цвета, с характерным слабым запахом (в ампулах: по 1 мл или 2 мл – в картонной пачке 10 шт.; в контурной ячейковой или пластиковой упаковке 5 или 10 шт., в картонной пачке 1 или 2 упаковки; по 1 мл – в картонной трее 5 шт., в картонной пачке 1 или 2 треи).
Фармакодинамика:
Тиамин – витамин В1 – является водорастворимым витамином. Он представляет собой кофермент энзимов, отвечающих за регуляцию белкового и углеводного обменов. Тиамин характеризуется умеренным ганглиоблокирующим действием и обеспечивает проведение нервных импульсов в синапсах. Также он оказывает антиоксидантный эффект и повышает защиту клеточных мембран от токсического действия продуктов перекисного окисления.
Фармакокинетика:
При пероральном приеме натощак Тиамин практически полностью абсорбируется из ЖКТ. Перед всасыванием он высвобождается из связанного состояния благодаря пищеварительным ферментам. Через 15 минут после приема витамин В1 определяется в плазме крови, а через 30 минут – в других тканях. В крови его концентрация остается сравнительно невысокой, причем в плазме обнаруживают преимущественно свободный тиамин, а в лейкоцитах и эритроцитах – его фосфорные эфиры.
Показания к применению:
радикулит, невриты, невралгия; паралич, периферический парез; понижение секреторной и моторной функций желудка; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; атонические запоры; атония кишечника; анорексия.
Противопоказания:
Индивидуальная непереносимость препарата.
Побочные действия:
На фоне применения витамина B1 возможно появление повышенного потоотделения, развитие тахикардии, аллергических реакций в виде кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока; иногда – ощущение болезненности в месте введения.
Аптечка для анафилактического шока:
Адреналин 0,1% 1 мл №5 уп 1 (холод)
Преднизалон 30мг 1мл №3 уп 2
Дексаметазон 4мг 1мл амп 10
Супрастин 1 мл №5 уп1
Эуфилин 2,4% 10 мл №10 уп 1
Полиглюкин 400мл фл 1
Атропин 0,1% 1 мл амп 1
Система для инфузии шт 2
Натрия хлорид 0,9% 400мл фл1
Шприц 5,10,20 мл шт5
Салфетки спиртовые шт 10
Мешок Амбу шт 1
Языкодержатель
Аптечка для анти СПИД/ВИЧ:
Спиртовый р-р антисептика – 100мл
Спиртовый р-р Йода 5% - 5 мл
Перчатки 2 пары
Лейкопластырь 1 катушка
Ьинт 1 шт (стерильный)
ИТОГИ ДНЯ:
Обработка рук в соответствии нормативными документами (58 раз).
Проведение текущей и заключительной, уборки процедурного кабинета (2 раза).
Соблюдение правил техники безопасности в процедурном кабинете (1 раз).
Соблюдение правил использования оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса. Выполнение инструкций процедурной медсестры (1 раз).
Заполнение медицинской документации процедурной медсестры (2 раза).
Приготовление растворов для дезинфекции одноразовых шпицев и игл (1 раз).
Проведение стерилизации многоразового инструментария в процедурном кабинете (1 раз).
Изучить хранение и выписку лекарственных препаратов в процедурном кабинете. Применение медикаментозных средств, в соответствии с правилами их использования (1 раз).
Забор биологического материала и доставка его в лабораторию (5 раз).
Выполнение внутримышечных, подкожных инъекций (10 раз).
Внутривенное капельное введение жидкости (14 раз).
Внутривенное введение лекарственного препарата (5 раз).
Изучить противошоковый набор лекарственных препаратов в процедурном кабинете (1 раз).
Отработка алгоритмов оказания доврачебной помощи при анафилактическом шоке (1 раз).
|
ОТЧЕТ
о проделанной работе во время производственной практики
по профилю специальности МДК.01.01 «Здоровый человек и его окружение»
Студента (ки) __Щетининой Татьяны Васильевны____________________
курса __III__ группы__163-МС______ ГБПОУ КК «КМедК»
База практики: __ ГБУЗ КК «Петропавловск – Камчатская городская больница № 2»,
в отделении неврологии. _____________________________________________ |
|
|
Скачать 206.42 Kb.