Статья. М н. Токаревич И. В. доцент, к м. н. Сакадынец А. О. клинический ординатор Зайцева Т. В. Белорусский государственный медицинский университет Кафедра ортодонтии Статья
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Аспирация и заглатывание ортодонтических элементов профессор, д.м.н. Токаревич И.В. доцент, к.м.н. Сакадынец А.О. клинический ординатор Зайцева Т.В. Белорусский государственный медицинский университет Кафедра ортодонтии Статья посвящена изучению распространенности заглатывания и аспирации инородных тел пациентами, находящимся на ортодонтическом лечении. Были проанкетированы 49 врачей-стоматологов-ортодонтов с различным стажем работы. Данные получены на основании результатов лечения 28214 пациентов. В результате статистической обработки полученных данных была установлена вероятность опасности заглатывания и аспирации инородных тел ортодонтическими пациентами. Ключевые слова: нарушения прикуса, зубочелюстные аномалии, аспирация, заглатывание, распространенность, неотложная помощь, ортодонтические элементы. Aspiration and ingestion of orthodontic elements I.Tokarevich, A.Sakadynets, T.Zayceva Belorussian state medical university Department of orthodontics The article dedicated to the study of the prevalence of ingestion and aspiration of orthodontic elements during treatment time. 49 orthodontists filled the form about their 28214 patients. As a result of statistical processing of the results obtained, reliable statistical data have been established, which indicate the present danger of ingestion and aspiration of orthodontic elements by patients. Key words: bite disorders, dentoalveolar anomalies, aspiration, ingestion, prevalence, emergency care, orthodontic elements. Зубочелюстные аномалии относятся к группе основных стоматологических заболевания и характеризуются высокой распространенностью. Проведенное масштабное эпидемиологическое обследование в Республике Беларусь в 2016 году позволило установить 74,33 ±0,69 % распространенность зубочелюстных аномалий среди населения [4]. Полученные данные указывают на высокую нуждаемость в ортодонтическом лечении населения. В связи с такими показателями за последние годы количество высококвалифицированных врачей-стоматологов-ортодонтов в Республике Беларусь увеличилось в несколько раз [5]. Большинство манипуляций на ортодонтическом приеме производятся в стоматологическом кресле в положении лежа на спине, что увеличивает риск случайной аспирации или заглатывания инородных тел пациентами [3, 6]. К потенциально опасным инородным телам на ортодонтическом приеме следует относить: стоматологические боры, кольца с распорками, брекеты, отрезки ортодонтических дуг, межчелюстные эластики, эластичные лигатуры, ортодонтические цепочки, раскрывающие и закрывающие пружины, металлические лигатуры и ватные тампоны (рис.1). Осложнения зависят от размера, формы, материала, из которого изготовлено инородное тело [2,3,4]. Некоторые случаи представляют минимальную опасность, а другие могут закончиться летальным исходом [9]. Рис.1. Потенциально опасные для аспирации и заглатывания инородные тела используемые на ортодонтическом приеме Попадание инородного тела в дыхательные пути встречается реже, но представляет более серьезную опасность, чем заглатывание. При аспирации экстренная помощь заключается в обеспечении проходимости дыхательных путей. В Республике Беларусь действует клинический протокол от 29.02.2016 г. №3-3-10/739-58 «Оказание медицинской помощи пациентам до 18 лет с инородными телами дыхательных путей». Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи пациентам с инородными телами дыхательных путей [1]. Попадание инородных тел в дыхательные пути (преимущественно нижние) чаще всего происходит из ротоглотки. Непосредственной причиной попадания инородного тела служит неожиданный глубокий вдох, увлекающий инородное тело в дыхательные пути. Поэтому при подозрении попадания инородного тела в глотку пациента на ортодонтическом приеме крайне важно соблюдать спокойствие врачу и пациенту, чтобы провести тщательную ревизию полости рта и носоглотки. При отсутствии ортодонтических элементов в области визуального обзора необходимо провести дифференциальную диагностику аспирации и заглатывания инородного тела. При аспирации инородные тела в дыхательных путях могут локализоваться в гортани, трахеи, бронхах. Клиника при нахождении инородного тела в гортани. Основные симптомы - выраженное стенотическое дыхание, резкий приступообразный коклюше подобный кашель, дисфония до степени афонии. При остроконечных инородных телах возможна боль за грудиной, усиливающаяся при кашле и резких движениях, в мокроте появляется примесь крови. Удушье развивается сразу при попадании крупных инородных тел (ватные тампоны) или нарастает постепенно, если в гортани застревает остроконечные инородные тела (отрезки дуг, металлические лигатуры), вследствие прогрессирования реактивного отека. Клиническая картина при нахождении инородного тела в трахеи характеризуется рефлекторным судорожным кашлем. Стеноз при локализации инородного тела в гортани переходит из постоянного в приступообразный в связи с баллотированием инородного тела. Баллотирование инородного тела клинически проявляется симптомом «хлопка», который слышен на расстоянии и возникает в результате ударов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и о сомкнутые голосовые складки, препятствующие удалению инородного тела при форсированном дыхании и кашле. Баллотирующие инородное тело представляют большую опасность в связи с возможностью ущемления в голосовой щели и развитием тяжелого удушья. Нарушение дыхания выражено не так резко, как приинородное тело гортани, и повторяется периодически на фоне ларингоспазма, вызванного соприкосновением инородного тела с голосовыми складками. Самостоятельному удалению инородного тела препятствует клапанный механизм трахеобронхиального дерева (феномен «копилки»), заключающийся в расширении просвета дыхательных путей при вдохе и в сужении его при выдохе. Отрицательное давление в легких увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. При нахождении инородного тела в трахее определяют коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рентгенографии отмечают повышенную прозрачность легких. При продвижении инородного тела в бронх прекращаются все субъективные симптомы. Голос восстанавливается, дыхание стабилизируется становится свободным, приступы кашля становятся редкими. Фиксированное в бронхе инородное тело вызывает сначала скудные симптомы с последующими глубокими изменениями в бронхолегочной системе. Крупныеинородные тела задерживается в главных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные бронхи. Клинические симптомы нахождения инородного тела в бронхах: ателектаз одного из легких;отставание или неподвижность купола диафрагмы при дыхании на стороне обтурированного бронха. Аускультативно: ослабление дыхания и голосового дрожания соответственно локализации инородного тела, хрипы. Осложнения: возможны повреждения стенок бронхов, инфицирование. В ранние сроки после аспирации инородного тела возникают асфиксия, отек гортани, ателектаз соответственно зоне обтурированного бронха. Ателектаз у детей раннего возраста вызывает резкое ухудшение дыхания. Возможно развитие трахеобронхита, острой и хронической пневмонии, абсцесса легкого. Выделяют три периода клинического течения нахождения инородного тела в дыхательных путях: острые респираторные нарушения, скрытый период, период развития осложнений. Острые респираторные нарушения: соответствуют моменту аспирации и прохождению инородного тела через гортань и трахею пациента. Внезапно среди полного здоровья возникает приступ удушья, который сопровождается резким судорожным кашлем, цианозом кожных покровов, дисфонией, появлением петехиальных высыпаний на коже лица. Дыхание становится стенотическим, с втяжением уступов грудной клетки и часто повторяющимися приступами кашля. Скрытый период наступает после перемещения инородного тела в бронх, причем, чем дальше от главных бронхов, тем меньше выражены клинические симптомы. Период развития осложнений. В зависимости от локализации, характера, величины, длительности нахождения инородного тела развивается клиника осложнений обтурационно- стенозирующего, травматического или воспалительного генеза: стенозы гортани, трахеи, бронхов; кровотечения, перфорации стенок дыхательных путей, бронхит (острый, хронический), ателектаз, пневмония (острая, хроническая), абсцесс легких). По выраженности клинических проявлений в зависимости от степени сужения и стадии компенсации (гортани, трахеи и главных бронхов) выделяют: I стадия - компенсации (редкое и углубленное дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов, появление одышки при обычной физической грузке); II стадия -субкомпенсации (одышка в покое с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок на вдохе, стридор, бледность кожи, беспокойное поведение пациента, пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное; III стадия - декомпенсации дыхание становится поверхностным частым, пациент занимает вынужденное полусидячее положение, с запрокинутой головой, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет, гортань совершает максимальные экскурсии, лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным артериальное давление снижено); IV стадия - терминальная (дыхание становится прерывистым или прекращается совсем, резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета, в короткое время (1-3 мин) наступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, остановка сердца). Оказание медицинской помощи при инородном теле в дыхательных путях в амбулаторных условиях. Пациента сразу же необходимо перевести из горизонтального в вертикальное положение и попросить сильно покашлять. Если это невозможно или не приносит облегчения и симптомы обструкции дыхательных путей (цианоз кожных покровов, удушье, стридорное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры) нарастают, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи [7,8]. До прибытия скорой медицинской помощи необходимо проводить прием Хаймлиха. Методика приема заключается в нанесении четырех быстрых сильных удара ладонью между лопатками, удерживая пострадавшего в наклонном положении. Затем следует обхватить пострадавшего руками за талию и произвести до 5 толчков внутрь и вверх с интервалом 3 секунды в среднюю часть живота, что приведет к поднятию диафрагмы и эвакуации инородного тела (рис.2). Рис. 2. Прием Хаймлиха При выраженном ожирении или беременности можно сдавить лишь грудную клетку [10, 11]. Прием Геймлиха нельзя применять у детей. В случае аспирации ортодонтических элементов ребенку нужно опустить голову и похлопать его по спине по направлению к диафрагме. Если пациент без сознания и лежит на боку, оказывающий помощь медицинский работник устанавливает на его эпигaстральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит повторные удары (5-8 раз) под углом 45' в сторону диафрагмы. Затем необходимо осмотреть ротовую полость и если инородное тело видно, его извлечь. Если не удается восстановить проходимость дыхательных путей и нет возможности выполнить экстренную прямую ларингоскопию, проводят экстренную трахеотомию, или коникотомию, или крикотиреотомию. При остром стенозе дыхательных путей сопровождающемся шумным дыханием, а также с явлениями гипоксии (I-III степени) проводится оксирeнотерапия. При благоприятном исходе оказания экстренной помощи при попадании инородных тел в дыхательные пути в амбулаторных условиях необходимо обратиться за специализированной диагностической и лечебной помощью в стационар, где проведут дополнительные методы диагностики. В тех случаях, когда аспирация произошла без симптомов обструкции дыхательных путей, пациент должен быть проинформирован о случившемся и направлен в больницу для последующего клинического обследования [11]. Мультибондинг система фиксируется в полости рта пациента методами бондинга и бендинга. Твердые ткани зуба не подвергаются препарированию и элементы мультибондинг системы устанавливаюся на подготовленную эмаль зуба (после протравки и нанесения бонда). При чрезмерной внешней нагрузке на элементы системы или изменения внутренней кристаллической решетки (если элементы металлические) происходит отрыв элемента и его заглатывания вместе с пищей. В большинстве случаев инородного тела транзитом проходят через желудочно-кишечный тракт без осложнений [6]. Время, затраченное на прохождение, занимает в среднем от 2 до 12 дней [7]. Для того, чтобы ускорить продвижение по пищеводу, необходимо есть пищу, богатую клетчаткой - картофель, яблоки, груши, морковь. В других случаях инородные тела могут застрять в пищеводе [8], желудке или кишечнике [1,7]. В этом случае не есть, не пить нельзя. Большинство из них располагаются в верхней части пищевода, что может привести к его перфорации с явлениями медиастенита [6]. После того, как инородное тело прошло через желудок, следующее слабое место - илеоцекальный клапан сигмовидной кишки [7,9]. Риск обструкции и перфорации увеличивается у пациентов с аномалиями в строении кишечника [11]. После проглатывания инородного тела пациент должен быть направлен в стационар для проведениялечебно-диагностических мероприятия. Рентгенография позволит врачу подтвердить наличие инородного тела, оценить его размер, форму, положение, обнаружить признаки перфорации или обструкции. Ведение таких пациентов включает в себя регулярную оценку общего состояния с постоянным рентгенологическим контролем. Оценивается наличие симптомов перфорации, таких как боль в животе, лихорадка, вздутие, рвота и др. Риск ее связан с формой и размерами посторонних предметов. Заостренные инородные тела или тела, имеющие размер более 5 см вряд ли смогут пройти через желудочно-кишечный тракт [10]. Цель исследования – установить распространенность случаев заглатывания и аспирации ортодонтических элементов во время ортодонтического лечения в Республике Беларусь. Материал и методы. В ходе изучения аспектов заглатывания и аспирации инородных тел пациентами было проанкетировано 49 врачей- стоматологов-ортодонтов, которые проанализировали данные о 28214 пациентах находящихся на оротдонтическом лечении в 2016 году. Согласно указанному в анкете стажу работы врачи были разделены на 4 группы: 1 группа - со стажем работы менее 5 лет – 10 (20,41±5,76%) человек, 2 группа - 5-10 лет – 23 (46,94±7,13%), 3 группа - 10-15 лет - 11(22,45±5,96%), 4 группа - более 15 лет – 5 (10,20±4,32%). Распределение количество принятых пациентов с потенциально опасными для заглатывания и аспирации элементами в конструкции ортодонтических аппаратов согласно стажу работы врача-стоматолога-ортодонта: со стажем менее 5 лет приняли 5775(20,47±0,24%) пациентов , со стажем 5-10 лет - 12218 (43,30±0,29%), 10-15 лет – 6447 (22,85± 0,25%), более 15 лет- 3774 (13,38±0,20%). В результате анкетирования установлено, что в 17 (0,06±0,01%) случаях пациенты заглатывали ортодонтические элементы в домашних условиях. Наиболее часто встречалось заглатывание опорных брекетов в 15 (88,24±8,05%) случаях. Это связано с нарушением пациентами режима лечения с помощью несъемных механического действия аппаратов, повлекшее дебондинг элемента. Мерой профилактики заглатывания брекетов является: выполнение изгиба ортодонтической дуги за последним брекетом, жестко подвязывать брекеты к дуге металлической лигатурой, использовать качественные фиксирующие материалы, исключать окклюзионные контакты элементов с зубами антагонистами. Так же в 1 (5,88%) случае было установлено заглатывание отрезка ортодонтической дуги. Причиной отлома ортодонтической дуги является повышенная амплитуда свободного хода металла, кристаллическая решетка которого не выдерживает нагрузку излома. Профилактика отлома дуги – избегать протяженных, не прикрепленных к брекетам свободным отрезкам дуг, а так же чрезмерных перепадов между брекетами. Причиной отлома ввиду усталости материала так же может стать несвоевременная замена ортодонтических дуг, наличие окклюзионной интерференции (контакт бугров зубов с ортодонтической дугой), использование некачественных ортодонтических дуг. В результате обработки данных анкет было установлено, что ортодонтическое кольцо было проглочено одним (5,88%) пациентом. Причиной разцементировки ортодонтических колец является чрезмерная нагрузка на фиксирующий материал в результате жевания твердой пищи, неправильно выбранный размер кольца. На рисунке 3 представлена диаграмма распределения распространенности заглатывания различных ортодонтических элементов. Рис. 4. Распределения распространенности заглатывания различных ортодонтических элементов. У врачей со стажем работы менее 5 лет (1 группа) заглатывания опорных брекетов в домашних условиях было в 5 (29,41±11,39%) случаях, 5-10 лет (2 группа) – в 9 (52,94±12,48%) случаях, 10-15 лет (3 группа) – в 2 (11,76±8,05%), более 15 лет (4 группа) – в 1 (5,88%) случае. На ортодонтическом приеме случаев заглатывания и аспирации выявлено не было. Во всех случаях исход был благоприятный и не потребовал специализированной помощи в условиях стационара. На рисунке 4 представлена диаграмма распределения распространенности заглатывания ортодонтических элементов по группам врачей-стоматологов-ортодонтов с учетом их стажа работа в специальности. Рис. 4. Количество пациентов, принятых ортодонтами четырех групп за 2016 год, с потенциально опасными для аспирации и заглатывания ортодонтическими аппаратами и их элементами. Анализ анкет позволил установить, что 47 (95,92±2,83%) врачей владеют навыками оказания неотложной помощи в случаях заглатывания и аспирации пациентами инородного тела. Так же было установлено что 44 (89,80±4,32%) врачей владеют навыками оказания неотложной помощи в случаях аспирации пациентами инородного тела, что указывает на высокую подготовку медицинского персонала в случаях оказания неотложной помощи. С целью повышения осознанности и ответственности пациенты и их родители всегда должны быть проинформированы в устной и письменной форме о мерах предосторожности во время ортодонтического лечения лечащим врачом! Необходимо акцентировать внимание на опасности коррекций положения или починки ортодонтических аппаратов в полости рта в домашних условиях. Ни в коем случае не пытаться самим скусить участок дуги, вышедшей из замка. В этом случае необходимо позвонить и записаться на прием к врачу. Аналогично следует поступать и в случаях отклейки брекетов, расцементировки колец с распорками, отлома припаянных проволочных элементов от кольца. Все ортодонтические манипуляции должны проводиться только в стоматологическом кресле со строгим соблюдением правил эргономики. Необходимо наличие яркого освещения, слюноотсоса и пылесоса во время работы с мелкими деталями. При «откусывании» дуги - пользоваться дистальными кусачками с улавливающей площадкой. При фиксации в полости рта транспалатинальных элементов необходимо подвязывать их на время процедуры зубной нитью. При установке, ношении и коррекции ортодонтических элементов необходимо соблюдение правил работы в полости рта с мелкими деталями, соблюдение протокола фиксации конструкций, строгое соблюдение пациентами рекомендаций врача-стоматолога-ортодонта. Врач-стоматолог-ортодонт должен владеть навыками оказания экстренной медицинской помощи при аспирации или заглатывании инородных тел. Это позволит предотвратить или минимизировать риск аспирации и заглатывания инородных тел пациентами, а так же исключить тяжелые осложнения. Литература: 1. Клинические протоколы диагностики и лечения заболеваний бронхолегочной системы: https://www.bsmu.by/downloads/vrachu/protokolu/2017- 1/2.pdf (сайт Белорусского государственного медицинского университета). 2. Кудрявцева, Т.Д. Планирование и комплексное лечение больных с сочетанными зубо-челюстно-лицевыми аномалиями : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Т.Д. Кудрявцева ; С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова. – СПб, 1997. – 12 с. 3. Степанов, Г.В. Оценка отдаленных результатов ортодонтического лечения пациентов с зубоальвеолярным укорочением / Г.В. Степанов, И.О. Аюпова, Л.Р. Баймуратова // Ортодонтия.-2013.-№2 (62).-С.32. 4. Токаревич, И.В. / Распространенность и структура зубочелюстных аномалий у детей и подростков Республики Беларусь/ И.В. Токаревич, И.В. Москалева, Н.В. Корхова, Д.В. Хандогий // Стоматологический журнал. – 2017. – № 1. – С. 42-45 5. Токаревич, И.В. Состояние и перспективы развития ортодонтической помощи в Республике Беларусь / И.В. Токаревич // Здравоохранение. – 2000. – № 4. – С. 25 – 26. 6. Ghori A, Dorricott NJ, Sanders DS (1999) A lethal ectopic denture: an unusual case of sigmoid perforation due to unnoticed swallowed dental plate. J R Coll SurgEdimb 44: 203-204. 7. Henderson, CT, Engel J, Schlesinger P (1987) Foreign body ingestion: review and suggested guidelines for management. Endoscopy 19: 68-71. 8. Milton TM, Hearing SD, Ireland AJ (2001) Ingested foreign bodies associated with orthodontic treatment: report of three cases and review of ingestion/ aspiration incident management. Br Dent J 190: 592-596. Webster PJ, Peckham-Cooper A, Lansdown M (2011) Small bowel perforation secondary to accidental dental plate ingestion. Int J Surg Case Rep 2: 218-220. 9. Soergel KH, Hogan WJ (1983) Therapeutic endoscopy. HospPract 18: 81-92 10. Tripathi T, Rai P, Singh H (2011) Foreign body ingestion of orthodontic origin. Am J OrthodDentofacialOrthop 139: 266-268 11. Umesan UK, Ahmad W, Balakrishnan P (2012) Laryngeal impaction of an archwire segment after accidental ingestion during orthodontic adjustment. Am J OrthodDentofacialOrthop 142: 264-268. |