Учебник Моисеева. Материалы для студентов по философским проблемам биологии и медицины
 Скачать 258.5 Kb.
|
|
самоцвет, т.е. некоторая индивидуальность данного цвета, выделяющая его среди всех остальных цветов. Аспект самоцвета цвета С1 можно обозначить через С1С1 – «цвет-С1-при-условии-себя» (стрелочка означает в данном случае операцию «рассмотрения на фоне», или «взятия при условии»). 2) С1 как иноцвет, образующийся как оттенок цвета С1 на фоне цвета С2. Такой аспект можно обозначить как С1С2 – «цвет-С1-при-условии-цвета-С2». Единство всех аспектов цвета С1 образует полноцвет, включающий в себя все свои аспекты. В нашем случае, если С1 дан только на фоне С2, то полноцвет С1 равен сумме С1 = (С1С1 + С1С2) самоцвета С1С1 и С2-иноцвета С1С2. Только самоцвета даются физически. Что касается иноцветов, то они выступают как «вторичные качества», образующиеся лишь в нашем сознании, в результате внутренней деятельности нервной системы. Усиливая момент иноцвета, доводя его до всей полноты определения цвета, авторы, например, пишут: «мы можем установить корреляцию между нашими названиями цветов и состояниями нейронной активности, но не длинами волн»8. Еще один пример связан с так называемым слепым пятном. Это область отсутствия изображения, которая вызывается местом начала зрительного нерва на сетчатке. Однако обычно мы не видим этой слепой зоны. Почему? Воспринимаемый объект О дает свои изображения в правом и левом глазу. Обозначим изображение в правом глазу в виде ОR, изображение в левом глазу – в виде OL. Если правое изображение попадает в слепую зону правого глаза, то OR не видно. Однако продолжает быть видимым левое изображение OL, и мы продолжаем «полувидеть» объект. И только если закрыть один глаз, а во втором изображение подвести к слепой зоне, то мы заметим эффект исчезновения изображения. Следовательно, каждое изображение имеет комплексный характер, объединяя в себе правые и левые аспекты: O = (OR + OL). Итак, в силу внутренней деятельности нервной системы мы можем как видеть то, чего нет (иноцвета), так и не замечать того, что есть (слепое пятно). Подобные примеры, с точки зрения авторов теории аутопоэза, призваны подорвать доверие к презентационистской модели нервной системы. Аутопоэтическая или автономная трактовка может быть применена к другим системам организма, например, в ряде работ Варелы рассматривается модель иммунной системы как аутопоэтической системы. Вызывание стереотипного иммунного ответа на внешний агент как чужеродное образование характеризует скорее аварийный режим работы иммунитета, когда снижается автономность, и внешняя среда близка к детерминации работы иммунной системы. В нормальном режиме идет скорее процесс поддержания молекулярной индивидуальности организма, в котором приток внешнего субстрата и автономное реагирование на него есть важный фактор поддержания и развития иммунных сил организма. Подобным образом рассматриваются модели взаимодействия нервной, иммунной и эндокринной систем в рамках единой аутопоэтической системы организма. Важную роль в обеспечении сетевых взаимодействий этих подсистем играют нейропептиды – низкомолекулярные белки, которые одновременно выполняют функции нейромедиаторов, иммунных факторов и тканевых гормонов. Сетевое взаимодействие трех подсистем лежит в основании моделей психосоматической медицины. Метаклеточные автономные системы, надстраиваясь над аутопоэтическими системами, выражают себя в поведении, языке, мышлении. Матурана рассматривает язык как семиотическую автономную систему, в которой возникает общение 2-го порядка – общение по поводу общения. Процесс познания и мышления также может быть описан в терминах сетевых взаимодействий и процессов самоорганизации. Правда, одним из этапов развития мышления является развитие процессов абстрагирования, которые, наоборот, направлены на разрывы сети взаимодействий и выделение в чистом виде отдельных элементов мыслительной сети. До сих пор в западном мировоззрении, считают авторы, господствовало именно такое мышление, которое привело ко многим кризисным явлениям в западной культуре. Теория аутопоэза призвана преодолеть антисетевое мышление, возвращая нас к сетевой структуре жизни и самого бытия. Вкратце изложив основные положения теории аутопоэза, давайте вновь вернемся к проблеме критерия жизни. Является ли понятие аутопоэтической системы необходимым и достаточным признаком нашей интуиции жизни? Кажется, что авторы этой теории, сами того не замечая, дают отрицательный ответ на поставленный вопрос. Франциско Варела пытался найти модель искусственной аутопоэтической системы, которая была бы проще, чем клетка. В качестве таковой, с его точки зрения, могут выступать некоторые мицеллярные образования, обладающие мембраной и включающие различные физико-химические реакции. Такие мицеллы, по мнению Варелы, уже являются аутопоэтическими, и, следовательно, живыми системами. Нам же представляется, что выполнение условий аутопоэза для такого рода объектов, которые вряд ли могут быть отнесены к живым с точки зрения нашей интуиции, лишь указывает на необходимость, но недостаточность аутопоэза как признака живых систем. Да, вполне можно согласиться с авторами, что все живые системы – это аутопоэтические системы. Но вряд ли можно утверждать, что все аутопоэтические системы, в том числе упомянутые мицеллярные образования, являются живыми. Оценивая теорию аутопоэза, следует отметить, что это новый шаг к пониманию феномена жизни, сравнительно с моделями господствующего в современной биологии неодарвинизма. В последнем еще многие модели сохраняют классические принципы линейности и детерминизма. Например, предполагается, что гены определяют фены, геном полностью детерминирует фенотип организма. Сильная сторона теории аутопоэза – идея сетевых отношений. Последовательно распространяя этот концепт на все уровни и формы жизни, авторы теории аутопоэза получают новый, более органичный и реалистичный образ жизненных процессов. В то же, хотя Матурана распространяет сетевые отношения на язык и мышление, но остается неясным, на каком субстрате в этом случае протекают процессы самоорганизации, и как этот субстрат соотносится с физикой живого. По-видимому, философия авторов теории аутопоэза близка философии Аристотеля (форма как паттерн и материя как организация) и окказионализму9 (отход от детерминизма в пользу некоторых «условий» и «поводов», активирующих, но не определяющих автономный процесс). Аутопоэз – современная версия определения Аристотелем жизни как «первой энтелехии живого тела»10. Чтобы понять жизнь, нужно выявить общую форму (паттерн) всех живых тел, которая, однако, не существует сама по себе, но всегда дана как одно из проявлений тела. Однако в состав паттерна жизни авторы не включают телеологию, столь характерную для философии Аристотеля. Цели, как элементы сети, появляются только на уровне поведения и языка, т.е. на достаточно высоком уровне метаклеточных автономных систем. Теория аутопоэза – это, по-видимому, некоторая переходная модель, делающая новый шаг в направлении к более холистическому образу жизни. И у этой модели также есть свое «холистическое бессознательное», звучащее в самом слове «аутопоэз». Когда произносишь это слово, возникает явный холистический смысл, выражающий нечто обращенное на себя и само-творящее. Многие смыслы теории аутопоэза оказываются окруженными этакой «аурой жизни». Но весь вопрос в том, удается ли «сознательной» части этой теории выразить адекватно интуицию жизни. В явных средствах теории чувствуется более холодный и неорганический функционализм, который, как мы видели, не находит в себе препятствий и при распространении на интуитивно неживые объекты. 5. Образ живой системы в современной биологии Первое, что можно было бы отметить в современных представлениях биологии о живом организме – активное использование идеи «информации» для выражения потенциального бытия организма. Такой вариант понимания потенциального можно было бы назвать семиотическим. Потенциал организма оказывается в этом случае аналогом содержания знака, который тем или иным образом потенциализирован относительно явно и актуально данной формы знака. В более конкретном виде идея генотипа реализуется в современной молекулярной генетике в форме хромосомной наследственности молекул ДНК, а единицей такой наследственности оказывается определенный функционально и структурно целостный участок ДНК. В целом в современной генетике господствует, по-видимому, следующее представление о генетической системе организма. Нуклеотидные гены кодируют белки, которые самопроизвольно образуют пространственную конфигурацию и случайным образом взаимодействуют с разного рода молекулами внутри клетки. После ряда столкновений возникает комплементарное взаимодействие (по типу «ключ к замку») белка с некоторым иным соединением, в результате чего может развертываться последовательность преобразований – ферментативный катализ химической реакции, включение в состав органеллы, молекулярный транспорт и т.д. Поэтому главное – образовать белок, который будет попадать в состав существующих каузальных сетей и выполнять там определенную функцию. Подобную модель биологической системы можно называть «комбинативно-комплементарной». Комбинативно-комплементарной мыбудем называть модель живой системы, состоящей из некоторых генетически детерминированных элементов, самопроизвольно организующихся в структуры более высокого порядка. Элементы такой системы независимы друг от друга и могут образовывать внешние комплексы из-за комплементарности (по типу «ключ-замок») входящих в них элементов. Простейшей моделью такой системы является набор пластмассовых деталей, в котором комплементарные детали при встрече могут образовать относительно устойчивые комплексы. Такой комплекс может находиться в условиях постоянного перемешивания, чтобы обеспечить случайное соединение любых комплементарных структур. После встречи комплементарных элементов они образуют относительно устойчивый комплекс, который, однако, всегда может быть «расцеплен» более сильными «встрясками», а затем всегда может образоваться вновь. Комбинативно-комплементарные структуры – частный случай комбинативных структур, для которых независимые комбинации элементов являются автоморфизмами, т.е. преобразованиями, не разрушающими, а лишь меняющими состояния системы. Специфика комбинативно-комплементарных структур состоит лишь в дополнительном наличии комплементарностей у элементов, обеспечивающих случайную самосборку тех или иных комплексов. Например, некоторый белок будет связываться с определённым сайтом ДНК благодаря соответствию пространственной конфигурации центра связывания белка с топографией данного участка молекулы ДНК. Комбинативно-комплементарная структура в принципе не может быть разрушена случайным воздействием извне. Наоборот, такое воздействие лишь «перетрясет» элементы, которые рано или поздно соберутся вновь. Но тогда ясно, что такая структура и не создает по настоящему целостностей. Те комплементарности, которые в ней есть, - это лишь видимости целостностей, в основе которых лежат внешне независимые элементы, внешне и обратимо связанные в комплексы. С другой стороны, кажется, что такая природа комбинативно-комплементарных структур обладает повышенной способностью к самовосстановлению и неуязвимостью к внешним воздействиям. По крайней мере, комбинативно-комплементарные структуры хороши там, где не нужна высокая целостность и где среда находится в состоянии постоянного перемешивания и «пляски». По-видимому, такова именно околомолекулярная среда живой клетки. Возможно ли свести биологические системы, например, клетку, к комбинативно- комплементарным системам? Очевидно, что по крайней мере некоторые субмолекулярные структуры (белковые комплексы и т.п.) действительно функционируют по типу комбинативно комплементарных структур. К примеру, убедительно показано, что даже такой сложный нуклеопротеидный комплекс, как рибосома (целый органоид), может при определённых экспериментальных условиях диссоциировать на составляющие элементы, а затем – при изменении условий – самопроизвольно собираться в функциональную рибосому. Функциональной может быть даже гетерологичная рибосома, составленная из элементов, принадлежащих организмам разных видов. Таким образом, биологические системы могут быть тестированы на предельный уровень, до которого ещё возможна самосборка. Однако интуитивно чувствуется, что максимальный уровень комбинативно-комплементарных структур лежит ниже клеточного уровня (возможно, между органоидами и макромолекулами), поскольку для клетки в целом и крупных органелл независимые комбинации их элементов приведут к необратимому разрушению структур. Кроме комбинативно-комплементарной организации, сегодня в молекулярной биологии и генетике все более формируется представление о сложной системе нефизических каузальных связей, в которой стартовый фактор А инициирует целую цепочку последовательных событий В, С, D,… В общем могут разворачиваться сложные причинно-следственные цепочки влияний (т.н. «каскадный механизм»), например, гены могут образовывать белок, который будет влиять на концентрацию морфогена, в свою очередь определяющего активность генов и т.д. При таком определении биологическая система представляет собой некоторое подобие алгоритмического устройства, в котором достаточно однозначно связаны входные и выходные воздействия, образуя естественно возникшую в природе сложную физико-химическую машину. По-видимому, соединение комбинативно-комплементарной модели для субклеточного уровня и системы разного рода каскадных механизмов на более высоких уровнях организации, - таков обобщенный образ органической системы в современной теоретической биологии. Важной генетической особенностью таких систем является тот факт, что они могут возникать в актуально уменьшенном виде и лишь постепенно наращивать свою актуальность, достигая в итоге всей полноты развитых определений. С этой точки зрения органические системы могут перераспределять определения своего бытия между полюсами потенциального и актуального, начиная с максимума потенциального бытия на старте жизненного цикла и достигая максимальной его актуализации ближе к концу жизненного цикла. Генетика особенно интересуется такого рода перераспределениями жизнебытия между полюсами потенции и акта в процессе развития системы. Подобного перераспределения потенциальности развития мы не находим в такой мере в естественных неорганических системах и в случае искусственных машин, созданных человеком. В связи с этим даже описанный выше машинный образ органических систем в современной биологии представляет собою пример довольно странных машинных систем, которые обладают дополнительным измерением свободы «потенциального - актуального». Такое измерение само по себе является достаточно необычным для машинных моделей живого, в связи с чем в современной генетике возникает, как представляется, стремление минимизировать по возможности потенциальный уровень бытия живых систем. Наиболее ярким примером такой минимизации потенциального является представление о семиотическом характере генетического кода. Ниже мы постараемся привести ряд аргументов к тому, что семиотический характер генетического нуклеотидного кода в действительности не необходим в современной генетике. В самом деле, если бы генетический код был семиотической системой, то мы имели бы дело с некоторым языком со своим синтаксисом и семантикой. В этом случае триплеты нуклеотидов были бы элементами синтаксиса (буквами), а аминокислоты – элементами семантики (семами). Однако подобные предположения можно вполне представить как лишние сущности, обходясь более простой моделью матричного копирования. Под матричным копированием мы имеем в виду процесс образования копий на основе комплементарности с некоторой матрицей, например, образование отпечатков одного материального объекта на поверхности другого, комплементарность двух дополнительных форм и т.д. В отличие от знакового процесса, матричное копирование полностью протекает в плане актуального бытия, в то время как в знаковых системах предполагается, что актуальному бытию принадлежит в первую очередь синтаксис, а с актуальными элементами синтаксиса потенциально связаны их семантические значения. Иными словами структура знака онтологически двуслойна – форма знака принадлежит актуальному бытию, в то время как значение дано как потенциальное бытие знака. В итоге имеющуюся сегодня модель биологической системы можно рассматривать как единство трех основных концептов: 1) ДНК-матричного копирования белков (носящего несемиотический характер), 2) комбинативно-комплементарного механизма самосборки белков и других органических субстратов и 3) каскадных механизмов развертывания более сложных органических детерминаций. Хотя современная генетика внешне оперирует идеями семиотики в отношении к нуклеотидным генам, но реально она вполне обходится более бедной системой смыслов матричного копирования, оставляя семиотическую терминологию в сфере более метафорического функционирования биологического языка. Такого рода подмена выражает неявный акцент современной генетики на актуальных процессах. Здесь возникает своего рода парадокс – хотя генетика как наука является существенно учением о потенциальном бытии, современная версия генетики максимально нацелена на чисто актуальное решение всех своих проблем, на предельное изгнание из состава своих концепций всего относящегося к потенциальному бытию. Наука о потенциальном пытается максимально это потенциальное изгнать из арсенала своих представлений. Таков парадокс современной генетики, базирующейся на крайнем актуализме. И это вполне понятно, поскольку проблема потенциального лежит рядом с проблемой идеального – столь подозрительным понятием для современной крайне материалистической генетики. Актуализм ее произрастает из материализма. Если быть последовательным, то бытие языка и всякой семиотической системы рано или поздно ведет к предположению о существовании субъекта-пользователя этой системы. Его сознание, «внутреннее», одновременно является сферой потенциального бытия, ресурсы которого задействуются в обеспечении потенциальной природы семантики знака. Всерьез говорить о семиотической природе генетического кода означает для современной генетики опасную тенденцию субъективизации природы наследственности, чего она на деле пытается всячески избегать. Так и оказываются все рассуждения о «генетическом коде» на поверку блестящей мишурой гораздо более простой несемиотической природы матричного копирования нуклеотидно-белковой наследственности. Современная генетика может быть охарактеризована не только актуализмом, но и своеобразной формой ДНК-генетического фундаментализма. Под последним имеется в виду представление современной молекулярной генетики о хромосомном генотипе как практически единственной первой причине бытия организма, от которой распространяется ток причинности ко всем остальным элементам и подсистемам живой целостности. Наиболее ярко этот генетический фундаментализм представлен известной «центральной догмой» молекулярной генетики, утверждающей, что поток генетического определения может идти только в направлении ДНКбелок, но не обратно. Однако и здесь при более пристальном рассмотрении мы встречаем ряд неоднозначностей, в конечном итоге выражающих сетевые отношения между потенциальной и актуальной формами бытия живого организма. В самом деле, в современной молекулярной генетике наряду с подчеркиванием важности роли ДНК постоянно речь идет и о роли белков-ферментов, которые работают с генетической ДНК-наследственностью. Роль таких ферментов напоминает роль некоторых операторов, которые тем или иным способом способны преобразовывать и определять собою структуру и функцию ДНК. Получается, что существует некоторая система условий, в рамках которых есть ток каузального определения белокДНК даже в рамках современной молекулярной генетики. В целом же возникают сетевые отношения белокДНК, в которых однонаправленные составляющие ДНКбелок и белокДНК могут многократно и сложно меняться, выходя в итоге на мультисетевые взаимоотношения. Такой момент сетевого обмена, в состав которого в качестве только одного из полюсов включен генотип живой системы подчеркивается и авторами теории аутопоэза У.Матураной и Ф.Варелой11 (см. выше). ДНК-фундаменталисты могли бы настаивать в этом случае на своей точке зрения следующей схемой рассуждения. Допустим, говорили бы они, есть момент детерминации белокДНК, но если расширить перспективу представления реальности, то за этим фрагментом каузации мы увидим еще более ранюю детерминацию ДНК(белокДНК), так что права первооснований ДНК вновь будут восстановлены. Не замечается только, что подобным же аргументом могли бы воспользоваться и сторонники белковой перводетерминации: за цепочкой ДНК(белокДНК) они могли бы обнаружить еще более ранюю детерминацию вида белок(ДНК(белокДНК)). Подобные споры могли бы разворачиваться до бесконечности, доказывая лишь сетевую природу отношений обоих полюсов детерминации белокДНК, за которой скрывается сетевое отношение «актуальное потенциальное». Одним из важных симптомов преодоления ДНК-фундаментализма в определениях современной генетики является также появление новой науки «эпигенетики», которая начинает сегодня реально исследовать вне-нуклеиновые носители и детерминанты наследственной информации12. Здесь же возникает и непростая задача обоснования эпигенетических факторов как самостоятельных полюсов генетической (в более широком смысле) детерминации. Если в общем случае вводится некоторый новый ненуклеиновый фактор наследственности Х, то в отношении к нему могут быть воспроизведены те же аргументы более раннего его обоснования ДНК-наследственностью, что были приведены выше для случая белка как фактора генетической детерминации. Если сторонники Х-фактора (например, метилирования ДНК и т.д.) утверждают в ряде случаев возможность детерминации ХДНК, то их противники могли бы вновь привлечь аргумент более ранней перспективы, утверждая, что за связью ХДНК находится более ранняя связь ДНК(ХДНК). В связи с этим, можно было бы обратиться вновь к идее сетевых отношений, но дополнительно необходимо было бы провести процедуру обоснования фактора Х как самостоятельного источника сети. Здесь может быть предложен критерий так называемой «сетевой независимости». Будем говорить, что фактор Х является независимо-сетевым в отношении к фактору У, если, во-первых, получают реальное подтверждение как детерминации вида ХУ, так и вида УХ, и, во-вторых, детерминации вида ХУ… (их можно называть «Х-детерминациями», т.к. они начинаются с фактора Х) достаточно регулярно воспроизводятся в сети, обладая определенным ненулевым весом встречаемости среди всех сетевых детерминаций. По-видимому, только в таком ограниченном смысле можно говорить о моменте независимой детерминации некоторого полюса сети, не нарушая одновременно связанной структуры всей сети в целом. С этой точки зрения новые генетические детерминанты, выходящие за границы хромосомной (нуклеиновой) наследственности, должны, по-видимому, не порождать новые виды генетического фундаментализма, но соответствовать критерию сетевой независимости, образуя систему сетевых отношений как с другими потенциальными, так и с факторами актуального бытия живой системы. С этой точки зрения, по-видимому, следует относиться как к уже существующим открытиям, так и к будущим перспективам развития формирующейся сегодня эпигенетики. 6. Эволюция клинического мышления Сфера медицинской практики и мышления во все времена представляла собой область повышенной сложности как в плане решения возникающих здесь интеллектуальных задач, так и с точки зрения поиска эффективных практических методов. Не удивительно, что только в последнее время, пожалуй, лишь с 19 века, в медицине начинают использоваться стандарты научного метода. В сфере медицинской деятельности всегда есть повышенная опасность использования разного рода спекуляций и домыслов. Попробовать какое-то вещество принять внутрь или испытать на себе некоторый ритуал, - авось поможет! – в этом всегда было искушение у множества людей как в прошлом, так и сегодня. А там, глядишь, от чего-то стало легче, и вот уже бежит молва о новом чудодейственном средстве, и так рождается новый медицинский миф, который может долго жить в истории. Сколько таких мифов было в прошлом, сколько их живет еще и поныне в современной медицине? Профессионалы медицины и здравоохранения должны ясно отдать себе отчет в подобной опасности существующих медицинских знаний и навыков. Медицинская деятельность еще во многом неоднородна и может сочетать в себе как элементы ясные, научно доказанные, так и разного рода домыслы, которые кажутся научными только из-за устоявшейся исторической привычки. Начиная с 19 века, медицина все более стоит на пути отделения «овец от козлищ», то есть очищения своего знания и практики от многообразных медицинских мифов и заблуждений. Только в последние столетия она начинает превращаться в подлинно научную практику. Стандарты научности в сфере медицинского мышления оказываются важнейшим условием дальнейшего развития медицины как полноценного теоретического знания. Посмотрим вкратце с этой точки зрения на исторический путь развития клинического мышления. Сразу же оговоримся, что под клиническим мышлением мы понимаем способ мышления в медицине, который претендует на применение некоторых теоретических конструкций к объяснению клинически выраженных проявлений заболевания, способных наблюдаться нашими органами чувств. Связь теории и практики – основа клинического мышления при таком его понимании. Другое дело, что теории могут быть разными, в том числе и спекулятивными, лишенными достаточного эмпирического обоснования. Медицинская практика также способна меняться, например, в большей степени включая в себя вопросы диагностики или лечения. Но все эти вариации будут касаться лишь разных форм и видов клинического мышления, не отменяя представленного выше основного определения. Клиническое мышление как синтез теории и практики есть лишь способ научного мышления в области медицины. Научное мышление вообще есть лишь усиленное обычное мышление человека, подкрепленное разного рода дополнительными факторами. В частности, сила научного мышления во многом определяется соединением теории и практики. Научный метод познания и есть во многом такой метод, которому удается соединить две столь разные сферы – сферу эмпирических фактов и область теоретического знания. С этой точки зрения эволюция клинического мышления есть лишь пример эволюции научного метода в истории медицины. В эволюции клинического мышления можно выделить в первом приближении три основных периода: 1. Донаучный период 2. Период так называемого «терапевтического нигилизма» 3. Период количественного метода Коснемся вкратце каждого из этих исторических этапов. 1. Донаучный период Под определения этого периода эволюции клинического мышления подпадает историческая эпоха со времен античности до конца 18 века. В это время господствует так называемая гуморальная теория, созданная врачами Древней Греции и обладающая ярко выраженным умозрительным характером. Эта теория утверждала существование в организме четырех основных жидкостей – крови, флегмы, желтой и черной желчи. Основа здоровья – равновесие, основа всех болезней – то или иное нарушение равновесия этих жидкостей в организме. Следует помнить, что гуморальная теория продержалась в медицине вплоть до 19 века и сочеталась со множеством фантастических и малообоснованных методов лечения. Например, она оправдывала прижигание ран кипящим маслом, широкую практику кровопусканий, постановку разного рода клизм «от всех болезней» и так далее. В донаучный период мы видим явную разорванность в структуре клинического мышления врача между теорией и практикой. Теории еще слишком спекулятивны и умозрительны, оторваны от реальных фактов. А реальные факты существуют сами по себе и мало осознаются врачами. 2. Период «терапевтического нигилизма» К началу 19 века большинство врачей наконец утрачивают веру в старые методы лечения и происходит формирование более критического отношения к медицинскому знанию. До 19 века диагноз ставился только на основе клинических симптомов, и физикальному обследованию больного почти не уделялось внимания. В 19 веке начинают изучаться причины и механизмы заболеваний, получают невиданное доселе развитие лабораторные методы исследования, появляются новые средства физикального обследования больного. Революция в клиническом мышлении в это время состоит в том, что постепенно врачи начинают понимать, что за клиникой стоят более глубокие и объективные патологические процессы, каждое заболевание имеет свои морфо-физиологические проявления. Сегодня нам кажется это само собой разумеющимся, но когда-то это было настоящим откровением в развитии медицинского знания. Господствующее место в это время занимает школа французских и немецких врачей – анатомов и физиологов. Они начинают систематическую практику физикального обследования больных, подкрепленного наблюдением анатомических изменений, полученных при аутопсии. Позднее формируется понимание важности не только структуры, но и функции органов. Возникает физиология, от которой постепенно отделяются биохимия, эндокринология, иммунология, микробиология. При больницах создаются исследовательские лаборатории. В 20-м веке эта линия развития продолжает себя в возникновении и развитии молекулярной биологии. Впервые клиническое мышление в это время соединяет теорию и практику, начинает использовать экспериментально подтвержденные факты и оказывается подлинно научным методом мышления. Однако эта научная революция 19 века в области медицинского знания охватывала пока только сферу диагностики, практически не имея возможности распространить себя в область лечения. Новые теоретические знания о структуре и функциях при патологиях еще долгое время, вплоть до конца 19 века, почти не влияли на методы лечения. Образовался своего рода «терапевтический нигилизм» - каково бы ни было наше теоретическое знание, оно не может оказать никакого влияния на терапию (лечение) заболевания. Научный метод клинического мышления не мог распространить синтез теории и практики на область терапии, ограничивая свои интегрирующие способности пока только сферой диагностики. Конечно, такая ситуация не могла сохраняться долго, и уже к концу 19 века уровень понимания механизмов заболеваний стал постепенно давать и свои практические плоды в области терапии. С конца 19 века терапевтический нигилизм преодолевается, и новые лабораторные методы исследования приводят и к возникновению новых методов лечения (применение инсулина при сахарном диабете, открытие групп крови и использование гемотрансфузии и т.д.). 3. Период количественного метода В 20-м веке, особенно со второй его половины, научные стандарты исследования постепенно распространяют себя и в сферу оценки разного рода методов лечения. Вплоть до этого времени не существовало количественной оценки эффективности тех или иных терапевтических методик. Был лишь небольшой призыв к подобным оценкам в начале 19 века. Здесь можно назвать имена французских врачей Пьера Луи (Louis P.) и Жюля Гавара (Gavarret J.). Луи провел сравнение ранних и более поздних случаев использования кровопусканий, обнаружив практическое отсутствие различий их последствий, чем оказал большое влияние на отказ от практики кровопусканий в Европе. Гавар применил принципы статистики к медицине. В своей книге «Общие принципы медицинской статистики» (1840 г.) он утверждает, что заключение о преимуществе одного метода лечения над другим должно основываться не только на умозрительных рассуждениях, но и на эмпирическом исследовании достаточного количества больных. Именно Гавар сформулировал основные положения теории доверительных интервалов и статистической значимости. Однако в 19 веке эти работы не обратили на себя внимания, и лишь в 20-м веке они получают свое подлинное признание и развитие. Особенно со второй половины 20 века начинает появляться все больше данных о том, что теоретические предсказания эффективности ряда лекарственных средств далеко не всегда подтверждаются статистически, при проведении рандомизированных контролируемых испытаний. Опыт количественной оценки эффективности разного рода лекарственных средств и методов лечения начинает все более входить в медицинскую практику, формируя новое направление исследований, получившее название «доказательная медицина». Основа доказательной медицины – проникновение научного подхода не только в диагностику, но и в клинику. С этого момента научный метод мышления в медицине впервые начинает соединять в себе ресурсы теоретического и эмпирического знания как в области диагностики, так и лечения. В феномене доказательной медицины эволюция клинического мышления достигает определенной полноты, обеспечивая как вертикальную интеграцию медицинского знания (синтезируя уровни эмпирического и теоретического знания), так и горизонтальный охват сфер диагноза и терапии. В доказательной медицине особенно проявляет себя усиление количественных методов исследования в современной медицине. Это не случайно, поскольку развитие научного метода сопровождается все более активным применением количественных подходов, сменой чисто качественно-описательных исследований количественно-объяснительными. Количество, число и мера – это выражения повышенного единства, обнаруживаемого за внешне разрозненным многообразием чувственных данных, когда эти данные выражаются как степени одного начала или принципа. Усиление глубины научного познания всегда сопровождается открытием все более глубоких единств – законов, симметрий, инвариант – охватывающих все более обширное число разнородных элементов. Так на смену чисто качественной медицине приходит современная квантитативная (количественная) медицина, в рамках которой обеспечивается сегодня мировой уровень исследований основных механизмов регуляции функций организма, причин различных заболеваний, создаются передовые хирургические технологии, формулируются новые знания о здоровье и болезнях человека, развиваются новые технологии молекулярной медицины, терапии, медицинской электроники, диагностической иммунохимии, иммуногенетики, микрохирургии, космической биологии и медицины, медицинской генетики, реабилитологии, наркологии. В то же время медицина имеет особый объект исследования. Это – человек, во всей полноте его определений, начиная с физического тела и заканчивая социальными и личностно-духовными свойствами человеческого существа. Человек не может быть сведен только к своему биологическому организму и функционированию его органов. Следовательно, теоретические методы в области медицины выходят за пределы только естественных наук, распространяя себя в область гуманитарного знания, в сферу чувственности, ценности и морали. Такой комплексный характер человека как объекта медицины оказывает существенное влияние и на определения клинического мышления. Согласно автору учебника «Философия медицины»13, известному врачу и историку медицины Х.Р.Вульфу (H.R.Wulff), клиническое мышление врача играет важную роль в процессе принятия клинических решений (постановка диагноза, выбор и назначение лечения), на который оказывают влияние следующие два класса факторов. 1. Принципы, определяющиеся научным фактором Они включают в себя, в свою очередь, 1.1. Дедуктивный компонент: выводы из теоретического знания о механизмах развития заболевания, опирающиеся на а) Донаучные теории б) Научные теории 1.2. Эмпирический (индуктивный) компонент: выводы из опыта ведения аналогичных пациентов, исходящие из а) Неконтролируемых наблюдений б) Контролируемых наблюдений Второй класс принципов, определяющих клиническое мышление врача – это: 2. Гуманистическое мышление, включающее в себя: 2.1. Эмпатический компонент, вытекающий из понимания пациента как дружественного человеческого существа, 2.2. Этический компонент, вытекающий из этических норм и понимания того, что «хорошо» и что «плохо». Как можно было бы понять подобную структуру принципов клинического мышления в свете современных медицинских концепций и той исторической эволюции этого мышления, которая была рассмотрена выше? Главный вывод, как представляется, состоит здесь в том, что клиническое мышление врача оказывается многомерным и очень сложным образованием. Оно, с одной стороны, опирается на теории, подводя под них клинические данные (дедуктивный компонент), а, с другой стороны, распространяет опытные данные, полученные при наблюдении прошлых клинических случаев, на новых пациентов (индуктивный компонент). Здесь мы видим яркий пример взаимодействия теорий и фактов в единой интегральной структуре научного знания. Однако даже современное медицинское знание оказывается не вполне научным, считает Вульф. Оно способно опираться как на разного рода теоретические донаучные представления, так и на не вполне проверенные опытные данные (например, утверждения об эффективности лечения, еще не прошедшего проверку средствами современных рандомизированных испытаний). С этой точки зрения медицине предстоит еще большая работа по ослаблению влияния донаучных теорий и неконтролируемых наблюдений на мышление современных и будущих врачей. С другой стороны, клиническое мышление врача выходит за границы только естественнонаучного знания, имея дело с человеком и его гуманитарным потенциалом. Клиническое мышление не может быть вполне эффективным, если оно не опирается на некоторый момент сочувствия врача больному и способности войти в его ситуацию и его внутренний мир (эмпатический компонент). Подобный опыт эмпатии может быть очень важным для врача и формироваться только в результате его длительного профессионального опыта. Например, терминальные больные или пациенты, испытывающие сильные боли, могут существовать в очень своеобразных внутренних мирах, доступ в которые для врача может быть значительно затруднен. В то же время подобное проникновение может оказаться очень важным для врача в процессе принятия клинического решения. Следовательно, важным является исследование опыта врачебной эмпатии, его возможное обобщение и создание новой практики медицинского образования, ориентированного на подобный гуманистический опыт клинического мышления. Наконец, гуманитарная составляющая клинического мышления тесно связана с разного рода этическими представлениями – нормами, моральными обязательствами, определяющими принципы «хорошего» и «плохого» в тех или иных обстоятельствах медицинской практики. Первостепенную важность эта составляющая приобретает сегодня в связи с развитием новой междисциплинарной науки – биомедицинской этики, развитием новых медицинских и биотехнологий (в частности, бурно развивающихся сегодня нанотехнологий), в которых предполагается невиданная до сих пор возможность вмешательства в телесность человека, способность изменить саму природу человеческого существа. Как отреагирует на все эти вызовы современная и будущая медицина? В ответе на этот вопрос важную роль будут играть как теоретические, так и этические принципы организации медицинского знания и практики. Подводя итог, можно заключить, что клиническое мышление врача прошло долгий и сложный путь развития, постоянно усиливая свою научную составляющую, и сегодня приобрело сложный комплексный характер, соединяющий в себе как элементы научного-донаучного, так и элементы естественного и гуманитарного знания. Общей тенденцией развития клинического мышления должно быть, как представляется, постепенное освобождение его от донаучных компонентов и все более тесное взаимопроникновение и развитие естественнонаучной и гуманитарной составляющих медицинского знания. 7. Методология оптимальности в медицинском знании Нет смысла прививать студентам-медикам более гуманистическое и целостное мировоззрение, если состояние реальной медицины в лице разного рода ее частно-отвлеченных образов будет постоянно и более действенно этот гуманистический идеал разрушать. Необходима переориентация самой медицины в сторону открытости и синтетичности – и тогда более гуманистическое отношение к миру не нужно будет искусственно привносить извне, но оно станет органично порождаться изнутри обновленного медицинского знания. С этой точки зрения развитие более синтетического медицинского знания представляет из себя основное условие органического процесса гуманизации медицинского знания и профессии. Соотношение философии и медицины сегодня преимущественно реализует себя как в западной, так и в отечественной философии в форме такого образа медицинского знания, в рамках которого интерес к философии является скорее внешним и случайным. Более глубокое взаимопроникновение философии и медицины выражало и выражает себя, пожалуй, в различных восточных культурах, где медицина и философия издавна рассматривались как две стороны одного начала. В то же время, как нам представляется, в последнее время нарастают разного рода синтетические тенденции развития отечественной медицины, предполагающие сближение западного и восточного образов медико-биологических наук (об основаниях тенденций синтеза в современной культуре см. также14). Можно предполагать в недалеком будущем рождение некоторого нового образа медицинского знания, который условно можно было бы назвать «синтетической медициной». Медицину во многом можно рассмотреть как одну из сторон биологического знания - науки о феномене жизни. Основной категорией биологии является категория «жизни», и биология пытается постичь логос живого, в том числе в форме его структурных выражений. Главная проблема биологии – проблема сущности жизни, проблема того, чем живое отличается от неживого. В такого рода проблематике на первый план выходит качественная специфика одного типа бытия – жизни – в отношении к другому типу бытия – не-жизни. Отношение этих состояний реализуется во многом как отношение логического отрицания, т.е отношения А и не-А, выражающего качественную разницу состояний. Что же касается медицинского знания, то оно обращается уже по преимуществу к внутренней сфере живого, предполагая его внутреннюю более количественную дифференцированность по степеням. Главной категорией медицины в этом случае оказывается категория «меры жизни», которой предполагается, что феномен жизни не только дан как самостоятельное относительно автономное качество, но и как состояние, способное дифференцироваться внутри себя на количественные степени-меры, образуя более сильную или более слабую жизнь. Иными словами, есть не просто жизнь, но и степени жизни – жизнь сильная и жизнь слабая. Жизнь характеризуется своими степенями, обладая возможностью усиливаться и ослабляться, увеличиваться и уменьшаться, продолжая оставаться жизнью как одним и тем же качеством, несмотря на эти количественные градации. В этом случае здоровьем мы называем достаточно сильную жизнь, а болезнью – жизнь ослабленную. Движение по количественной шкале жизни оказывается лежащим в самой сердцевине медицинского знания. Одним из важнейших параметров меры жизни является степень адаптивной пластичности живого организма. Организм может оказываться в различных – более или менее благоприятных – для его существования условиях (например, в ситуациях с разными величинами температур, количества пищи, плотности популяции и т.д.). В одних ситуациях организм способен приспособиться и выжить, в других ситуациях он погибает. В этом случае можно ввести такое понятие, как объем выживания организма – множество всех тех возможных ситуаций, в которых организм может остаться живым, приспособившись к условиям этих ситуаций. Объем выживания – одна из важных характеристик меры жизни того или иного вида жизни. Чем более – при прочих равных условиях - объем выживания организма, тем большей мерой жизни он обладает. В математической экологии близким к понятию объема выживания является понятие экологической ниши. В этом случае вводится так называемая функция благополучия, которая представляет из себя некоторую интегральную оценку жизнедеятельности организма. Эта функция определяет не только экологическую нишу, но и конкретные количественные показатели благополучия организма в каждой конкретной ситуации, т.е. в каждой точке экологического пространства. Нечто подобное можно представить и для более общего случая, когда мера жизни организма могла бы определяться на основе некоторой функции благополучия этого организма в некотором пространстве возможных ситуаций существования организма. Функция благополучия – один из примеров так называемых критериев оптимальности, которые все чаще в последнее время применяются при решении разного рода задач в биомедицинских науках. Например, можно пытаться выяснить, почему рыбы обладают определенной формой тела. Помочь в решении этой задачи могут соображения, связанные с оценкой формы с точки зрения, например, сопротивления встречному потоку жидкости при движении в воде. Такую задачу можно представить достаточно строго, в рамках определенной математической модели. Можно рассмотреть различные возможные пространственные формы и задать на них некоторую функцию, значение которой будет выражать, допустим, величину сопротивления этой формы при ее движении в жидкой среде. Затем можно попытаться найти такие формы, которые дают минимальные значения указанной функции. Часто оказывается, что математически найденные формы с минимальным сопротивлением являются достаточно близкими реальным формам водных организмов. Подобные задачи называют задачами на экстремум. При решении таких задач оказалось, что многие биологические структуры максимизируют или минимизируют определенные функции, количественно выражающие биологически значимые параметры (заметим, что задача на максимум всегда может быть переформулирована как задача на минимум, если в качестве новой функции взять в той же задаче используемую функцию с обратным знаком). Такие функции и были названы критериями оптимальности, или целевыми функциями. Впервые идею всеобщей роли критериев оптимальности в биологии сформулировал американский биолог Н.Рашевский в так называемом принципе оптимальной конструкции (principle of optimal design): «организмы, обладающие биологической структурой, оптимальной в отношении естественного отбора, оптимальны также и в том смысле, что они минимизируют некоторую оценочную функцию»15. Основные понятия и смыслы синтетической медицины могут быть, с нашей точки зрения, выражены в форме следующих положений. 1. Всякое живое начало в мире может находиться в различных – более или менее оптимальных – состояниях и отношениях со своим окружением. Например, клетка или орган может быть более или менее устойчивым к внешним воздействиям. Человек может быть более или менее здоровым. Следовательно, определены некоторые критерии обобщенной оптимальности (благополучия), с точки зрения которых может быть оценено любое живое начало в мире. В определение такого рода оптимальности может входить степень гармонии частей или уровень развития, или те или иные виды инвариантности. 2. Пусть К – некоторый критерий оптимальности живой системы. Для него могут быть определены более частные критерии К1, К2, …, Kn, каждый из которых выражает какой-то частный случай определения критерия К. Тогда К = К(К1, К2, …, Kn) – общий критерий есть некоторая функция от частных критериев оптимальности. По-видимому, с ростом каждого частного критерия – при фиксации остальных критериев - должен возрастать и общий критерий оптимальности. Степень оптимальности некоторого живого начала Х можно оценивать как в рамках общего критерия К, получая величину К(Х), так и в рамках того или иного частного критерия Ki, имея дело с величиной Ki(Х). Оценка в рамках общего критерия будет в этом случае более интегральной и полной. 3. Если К – некоторый критерий оптимальности, то для биологической системы Х может быть определено понятие «К-здоровья» (или «К-нормы») - как такого состояния Х, при котором величина К(Х) достигает достаточно высоких значений. Наоборот, состояние «К-болезни» («К-патологии») - такое состояние Х, при котором значение К(Х) достаточно низкое. Таким образом, понятия болезни и здоровья необходимо уточнять относительно выбранного критерия оптимальности. Подобным же образом могут быть уточнены и остальные медицинские понятия, например: «К-патогенез» - процесс, снижающий величину К(Х), «К-саногенез» - процесс, повышающий величину К(Х). Подобное уточнение позволяет разрешить ряд парадоксов, связанных с коллизией различных критериев оптимальности, когда, например, по одному из критериев Х здоров, а по другому – болен, по одному критерию Х выздоравливает, по другому - заболевает. Кроме того, понятия «здоровья» и «болезни» в этом случае приобретают количественные степени своего выражения. 4. Пусть - некоторый психический критерий оптимальности, величина которого выражает «психическое здоровье» («-здоровье») человека, - физический (физиологический) критерий оптимальности, величина которого выражает «физическое здоровье» («-здоровье») человека. Пусть также З – некоторый интегральный критерий оптимальности, на основе которого выражается общее здоровье («Здоровье» с большой буквы) человека. Критерии и - это частные случаи критерия З, т.е. З = З(,,К1,…,Кm,…) – интегральный критерий здоровья З есть функция от физического, психического и, возможно, еще каких-то критериев, К1,…,Кm,…, здоровья человека. В связи с этими критериями можно выделять и несколько видов медицины: - «физическая (соматическая) медицина» («-медицина») ограничивает здоровье человека только -здоровьем - «психическая медицина» («-медицина») ограничивает здоровье человека только -здоровьем - «психосоматическая медицина» («-медицина») ограничивает здоровье только психосоматическим здоровьем, т.е. той частью критерия З, которая определяется только критериями и -медицина представляет из себя классические разделы западной соматической медицины. -медицина – это психиатрия. В последнее время все более активно развивается психосоматическая медицина, в которой формируется философия более интегрального – психосоматического – образа здоровья и болезни. В этом процессе выражается общая тенденция развития западной медицины – тенденция восхождения от более частных к более интегральным критериям здоровья, в пределе стремящихся к интегральному критерию Здоровья (З), который, однако, никогда не может быть до конца выражен средствами научного познания. Следует заметить, что, тем не менее, критерий З может даваться ученому-медику посредством интуиции, в то время как более частные критерии здоровья рано или поздно могут быть выражены и средствами рационального познания. 5. Возможны разного рода коллизии частного и интегрального критериев здоровья, опровергающие полную возможность сведения второго к первому. Например: - при низкой величине (или ) может достигаться достаточно высокая величина З за счет достаточно высоких значений других частных критериев здоровья. Это случай «соматически (психически) больного, но в целом здорового» («()-больного и Здорового») человека. Пример – Федор Достоевский. - при высокой величине (или ) может достигаться низкая величина З за счет достаточно низких значений других частных критериев здоровья. Это случай «соматически (психически) здорового, но в целом больного» («()-здорового и Больного») человека. Пример – разного рода физически и психически здоровые самоубийцы. Такого рода примеры являются контрпримерами для частных медицин, абсолютизирующих частные критерии здоровья. Следовательно, есть медицины и Медицина. Частные медицины абсолютизируют частные критерии здоровья. Медицина (с большой буквы) всегда понимает, что все критерии здоровья – это лишь частные случаи интегрального критерия Здоровья (З), охватывающего всю полноту бытия человека в мире. Этот интегральный критерий есть критерий обобщенной оптимальности бытия, с точки зрения которого может быть оценен не только человек, но и любое органическое начало в мире. Так синтетическая Медицина одновременно оказывается медицинской философией. 6. Хотя в каждый момент развития медицины как человеческого знания нет возможности рационально иметь дело с интегральным критерием здоровья (З), но в то же время в каждый момент времени t существует такой критерий Зt, что: 1) критерий Зt является частным критерием по отношению к З, т.е. З = З(…,Зt,…) – З зависит от Зt и еще каких-то критериев, 2) в рамках условий, существующих в момент времени t, критерий Зt вполне может заместить собою критерий З. В частности, это означает, что на момент времени t не существует примеров коллизии критериев З и Зt. Позиция синтетической Медицины выражается в этом случае: - в стремлении в момент t к рациональному постижению критерия Зt, в лице которого достигается максимально возможный синтез всех существующих на данный момент частных критериев здоровья - после рационального выражения критерия Зt (в момент t* после момента t) синтетическая Медицина пытается открыть новые частные критерии здоровья, дополнив ими критерий Зt до некоторого нового критерия Зt*, где Зt* = Зt*(…,Зt,…). В частности, это расширение идет через обнаружение коллизий между критериями Зt и Зt* 7. Поведение интегрального критерия здоровья З должно выражать себя аналогично поведению энтропии для изолированных термодинамических систем. Этот параметр не может уменьшаться. Следовательно, если К – какой-то частный критерий здоровья, и человек Х оказывается К-болен, т.е. происходит снижение величины К(Х), то можно предполагать, что на уровне интегрального критерия здоровья З человек не заболевает, т.е. величина З(Х) не уменьшается. Следовательно, любое К-заболевание – это Выздоровление на глубинном уровне бытия. Можно сказать и так, что на уровне интегрального критерия здоровья невозможен Патогенез, но всегда осуществляется только Саногенез. В этом – момент оправдания и смысла любого заболевания. Врач должен уважать смысл болезни, а не просто слепо бороться с нею. С этой точки зрения задача Медицины оказывается далеко не простой. Если частные К-медицины пытаются просто вылечить К-заболевание, то синтетическая Медицина должна будет вначале ощутить смысл любого заболевания, и лишь затем поставить вопрос о его излечении. Решение такого вопроса должно будет предполагать восхождение к уровню глубинных причин заболевания и оценки болезни как одного из оптимальных способов их разрешения. Лечение окажется в этом случае попыткой замены болезни на другой, не менее оптимальный, путь реализации Саногенеза. Причем, врач должен отдавать себе отчет в том, что причиной этой замены оказывается он сам. Синтетическая медицина требует и нового подхода в обучении. Здесь можно отметить, по крайней мере, следующие составляющие: - усиление теоретичности обучения за счет обращения внимания на разного рода обобщающие критерии здоровья, которые, как правило, принадлежат теоретическому уровню медико-биологического знания - формирование и активация методологии синтеза различных подходов в современной медицине, например, западной и восточной, соматической и психической медицины - формирование мировоззрения медицинской философии, идей и интуиций интегрального критерия здоровья, его включающего отношения с множеством частных критериев здоровья |