Биоэтика история на русском. Биоэтика снова на русском. Медицина как одна из древнейших и важнейших сфер практической деятельности человека является специфической областью разделения труда
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
1.3. ЗАРОЖДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ В своей брошюре, изданной в 1794 г., английский врач Томас Перси-валь (Thomas Persival) (1740-1804) из Манчестера первым сформулировал этический кодекс для врачей и хирургов. В 1803 г., во втором расши- ренном издании своего труда, названном «Медицинская этика», он ввёл в научный оборот термины «профессиональная этика» и «медицинская этика». Предложенный Т. Персивалем кодекс медицинской этики был положительно оценен в Америке. Бостонское медицинское общество приняло аналогичный документ в 1808 г. К 1847 г. Американская медицинская ассоциация одобряет «Этический кодекс», созданный по образу и подобию предложенного Персивалем, - первый этический кодекс национального профессионального медицинского сообщества. К началу XX в. в США кодификация перечня этических принципов и правил стала способом формализации деятельности любого профессионального сообщества. Таким образом, подход врачей к форме оценки принципов медицинской этики в виде кодекса определил развитие профессиональной этики в целом. Создание медицинской этики, которую Т. Персиваль первоначально назвал «медицинской юриспруденцией», явило собой попытку систематизировать отдельные моральные суждения профессиональных медиков. Известно, что слово «профессия» в переводе с латыни означает «связанный присягой». Во времена Древнего Рима «профессия» человека была занятием, объявляемым гражданином сборщику налогов под присягой. Примерно в 100 г. н.э. греческий врач Скрибониус Лар-гус изменил определение понятия «медицинская профессия» с учётом положений клятвы Гиппократа. Таким образом, в медицине термин «профессия» стал обозначать занятие с особыми обязательствами участников перед теми, кому они служат. Следует особо отметить, что причастность людей к медицинской профессии уже с тех давних пор требовала особой грамотности, предусматривала определённую форму образования, отождествлялась с идеей принятия (через клятву) моральных обязательств, которые стояли выше обязательств обычного человека другой профессии.
С эпохи Возрождения и затем Просвещения идеалы чести были главенствующими в «клятвах Гиппократа», приносимых практикующими медиками не только в Европе, но и в Новом Свете. Ещё в 1807 г. Медицинское общество штата Нью-Йорк требовало, чтобы практикующие врачи подписывали следующую присягу при приёме в общество (членство в нём давало право иметь медицинскую практику в штате): «Торжественно заявляю, что буду вести себя честно, добродетельно и строго в своей практике врачевания и хирургии, привилегиями ведения каковой профессии настоящим облекаюсь; и буду с верностью и честью делать всё в моих силах для блага больного, вверенного моему попечению». При рассмотрении текстов подобных профессиональных присяг обращает на себя внимание их крайне субъективный язык. При даче присяги использовалось первое лицо единственного числа. Присяги начинались с представительного «клянусь» и опирались на общие идеалы, изложенные вдохновенным языком, допускающие личное толкование основных положений. Клятва Гиппократа обязывала произносящего действовать в наилучших интересах больного «согласно моему умению и суждению». Нью-йоркская же клятва, к примеру, требовала вести практику «честно, добродетельно и строго» и действовать «с верностью и честью». Как показывает эта присяга, в эпоху, когда очень ценилось понятие чести, этика ориентировалась на личность практикующего (в особенности его честность, строгость и добродетель). Поскольку личность была главной гарантией верности кодексу профессионального поведения, даже намёк на недостаток чести у профессионала был серьёзной проблемой. Ведь пятна на репутации врача обычно оказывались несмываемыми. Поэтому врачи того времени всеми силами стремились охранять свои «доброе имя и репутацию». Они подавали в суд, вели «памфлетные войны» (обмен враждебными памфлетами) и даже дрались на дуэлях.
Необходимость ревностно защищать личную честь, возможно, способствовала поддержанию профессиональных стандартов среди медиков того времени, но при этом препятствовала масштабному сотрудничеству, столь характерному для современных медицинских университетов, клиник и т.д. Для того чтобы медицинский профессионализм принял более современную форму, требовалась некая альтернативная концепция, развивающая идеи морального врачевания. Судя по всему, Т. Персиваль первым проанализировал эту ситуацию и предложил создать кодекс профессиональной медицинской этики. Будучи практикующим врачом, руководителем Манчестерского философского общества, борцом против рабства, автором известного нравоучительного труда «Отцовские наказы детям» (издан в 1755 г.), Т. Персиваль, проанализировав результаты работы собственной больницы - Манчестерского лазарета, - пришёл к выводу о необходимости внедрения более развитой морали врачевания. В 1792 г. длительный межличностный конфликт, подогреваемый памфлетной войной, вылился в Манчестерском лазарете в прекращение работы врачей, которое совпало с разразившейся эпидемией. Больничные попечители возмутились тем, что отчаявшихся больных выгоняют из больницы из-за разногласий среди коллег-врачей. Они предложили Т. Персивалю возглавить комитет по составлению новых правил работы во избежание повторения подобного хаоса в будущем. Комитет составил проект необходимых постановлений, которые были немедленно приняты. Затем, два года спустя, по неведомым и поныне причинам (большинство личных бумаг Т. Персиваля было уничтожено при бомбёжке Манчестера во время Второй мировой войны) учёный опубликовал брошюру «Медицинская юриспруденция, или Кодекс этики и заведений, принятый для профессий врачевания и хирургии». Девять лет спустя он выпустил новую редакцию брошюры в виде книги под названием «Медицинская этика».
Отметим, что этический кодекс Т. Персиваля не был похож ни на одно прежнее издание «клятв Гиппократа». Из текста исключались первое лицо единственного числа, которое заменялось вторым и третьим лицом множественного числа. Стандарты поведения излагались в виде нумерованного перечня обязанностей, которые были весьма детальными, обосновывались уставной коллективной ответственностью представителей медицинской профессии при уходе за больными. Т. Персиваль уделил особое внимание моральному авторитету и независимости врачей, в особенности укреплению авторитета врачей в глазах их номинальных работодателей - больничных попечителей. Он по личному опыту знал, что попечители больниц XVIII-XIX вв. не всегда были надёжными стражами ответственности за здоровье пациентов. Они, по его мнению, порой испытывали соблазн извлечения большей коммерческой выгоды из лечебного процесса. В частности это касалось приобретения некачественных, но более дешёвых медицинских препаратов (об этом мы отдельно поговорим при обсуждении биоэтических аспектов фармакоэкономики). Отмечая характерную непродуктивность такой экономии средств на содержании больниц, Т. Персиваль утверждал: «.в любом случае врачи имеют профессиональное обязательство не позволять ограничивать себя скаредными соображениям при выписывании препаратов, ибо никакая злонамеренная экономия не может допускаться в заведениях, учреждённых на принципах чистейшего благодеяния». Таким образом, его этический кодекс словно давал профессиональным медикам моральный мандат на оценку поведения не только коллег по профессии, но и номинальных начальников и работодателей, больничных администраторов, менеджеров и попечителей. Т. Персиваль составил первый кодекс профессиональной этики в условиях явного кризиса, вызванного несоответствием между персонализированной этикой, личной честью врача и требованиями стандартизации, присущими любому лечебному заведению и системе здравоохра-
нения в целом. Он впервые не только обозначил этические требования к врачу и ко всем, кто имеет непосредственное отношение к обеспечению лечебного процесса, но и показал функции медицинской этики, предусматривающие условия морального оправдания действий врача в различных, порой неординарных ситуациях в интересах здоровья больного. Учёный продемонстрировал в своей исторической по важности монографии, что одной из целей медицинской этики является формирование профессионального поведения, основывающегося на моральных ценностях. По его логике, различные этические дискуссии могут способствовать занятию врачом определённой позиции при выработке необходимого медицинского решения. Он подчёркивал, что этика медицинского учреждения является своего рода гарантией качества медицинских услуг. Детально анализируя труд Т. Персиваля, можно убедиться, что профессиональная медицинская этика может определять механизмы управления профессиональным поведением врачей и подразумевает возможное их влияние на организацию и содержание своего труда. Эта монография, по нашему мнению, впервые определённо и чётко ставила вопрос - зачем медицине нужны этические правила? Ответы, данные Т. Персивалем на данный вопрос, актуальны и сегодня: ■ с целью регулирования поведения всех, кто имеет отношение к лечебному процессу; ■ для побуждения к дискуссиям в профессиональных медицинских кругах с целью улучшения качества медицинской помощи; ■ для решения задачи повышения статуса медицинской профессии; ■ в целях выработки общих ценностей как основы для медицинской профессии. Необходимо подчеркнуть, что интеллектуальная свобода и этика медицинской профессии сегодня взаимно дополняют друг друга. Знание медицинских этических норм, их понимание ведёт к чему-то большему, чем простое принятие положений и решений в соответствии с этическими стандартами.
В заключение отметим, что медицинская этика по Т. Персивалю - это, по сути, практикуемые ценности, которые являются моральными устоями врача. Иными словами, медицинская этика в целом определяется учёным как практика проведения в жизнь ценностей, имеющих отношение к труду врача и обеспечению здоровья человека. В отличие от указанных нами ранее принципов морального врачевания, которые были одинаковы во всех развитых странах, эти ценности могут несколько различаться в различных культурах. Медицинские этические дилеммы неминуемо возникают в медицинском сообществе, когда имеет место конфликт ценностей. По этой причине медицинское сообщество культивирует обязательное выполнение профессионального долга, ответственность, совестливость, справедливость. Однако, по нашему мнению, профессиональная медицинская деятельность сегодня как никогда нуждается не только в наборе определённых правил или законов, даже составленных наилучшим образом, сколько в более ёмком понимании стратегии сохранения жизни. 1.4. ЗНАЧЕНИЕ НЮРНБЕРГСКОГО КОДЕКСА В ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ И БИОЭТИКИ Прежде чем мы расскажем о Нюрнбергском кодексе, имеющем колоссальное значение для истории медицины и биоэтики, кратко остановимся на Нюрнбергских расовых законах (нем. Nürnberger Rassengeset-ze): «Законе о гражданине Рейха» (нем. Reichsbürgergesetz) и «Законе об охране германской крови и германской чести» (нем. Gesetz zum Schutze des deutschen Blutes und der deutschen Ehre). Они были провозглашены по инициативе Адольфа Гитлера 15 сентября 1935 г. на съезде Национал-социалистической партии в Нюрнберге. Делалось всё это в соответствии с тайной программой, принятой в 1920 г. при единогласном одобрении сессией рейхстага, специально созванной в Нюрнберге по случаю внеочередного съезда партии.
Особое внимание в этих документах уделялось евреям. Например, «Законом об охране германской крови и германской чести» запрещались брак и сожительство между евреями и «гражданами германской или родственной ей крови», наём евреями домашней прислуги из числа женщин «германской или родственной ей крови» моложе 45 лет. Запрещалось и вывешивание евреями национального или имперского флага и использование тканей сходной расцветки (всё это считалось «осквернением расы»). Нарушение закона преследовалось в уголовном порядке. Нюрнбергские «законы» имели целью последовательную изоляцию евреев по расовому признаку. Поначалу значительная часть германского общества и сами евреи восприняли эти законы как юридическое обоснование дальнейшего проживания евреев в Германии. Однако последовавшая серия постановлений (последнее - от 1 июля 1943 г.) закрыла евреям доступ почти ко всем должностям и профессиям, ограничила свободу их передвижения и ввела в их удостоверении личности обязательную отметку «еврей» (нем. Джуд). Тем самым евреи оказались вне закона. В дальнейшем эти документы стали поводом для многочисленных преступных экспериментов нацистских врачей. В связи с этим напомним, что в 2012 г. исполнится 65 лет Нюрнбергскому кодексу. Он был принят Нюрнбергским трибуналом после окончания процесса над нацистскими врачами в августе 1947 г. На этом не имеющем аналогов процессе были раскрыты чудовищные факты медицинских экспериментов над миллионами людей - как еврейской национальности, так и русскими, поляками, французами, венграми, югославами и т.д. Находившиеся в концентрационных лагерях дети, женщины и военнопленные стали для нацистских медиков настоящими подопытными животными.
Для недопущения подобного издевательства над людьми и надругательства над нормами морали в Нюрнбергском кодексе впервые в истории были сформулированы принципы проведения медицинских опытов на людях, необходимые для защиты жизни и здоровья граждан. Он стал уникальным международным документом. В нём были введены этические нормы для всех учёных, занимающихся медицинскими экспериментами. Эти принципы стали основой для многих международных и национальных законодательных актов о проведении медицинских исследований на человеке. Ниже мы приводим некоторые основные положения этого Кодекса. 1. Абсолютно необходимым условием проведения эксперимента на человеке является добровольное согласие последнего. Это означает, что лицо, вовлекаемое в эксперимент в качестве испытуемого, должно иметь законное право давать такое согласие; иметь возможность осуществлять свободный выбор и не испытывать на себе влияние каких-либо элементов насилия, обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм давления или принуждения; обладать знаниями, достаточными для того, чтобы понять суть эксперимента и принять осознанное решение. Последнее требует, чтобы до принятия утвердительного решения о возможности своего участия в том или ином эксперименте испытуемый был информирован о характере, продолжительности и цели данного эксперимента; о методах и способах его проведения; обо всех предполагаемых неудобствах и опасностях, связанных с проведением эксперимента, и, наконец, возможных последствиях для физического или психического здоровья испытуемого, могущих возникнуть в результате его участия в эксперименте. Обязанность и ответственность за выяснение качества полученного согласия лежит на каждом, кто инициирует, руководит или занимается проведением данного эксперимента. Это персональная обязанность и ответственность каждого такого лица, которая не может быть безнаказанно переложена на другое лицо.
2. Эксперимент должен приносить обществу положительные результаты, недостижимые другими методами или способами исследования; он не должен носить случайный, необязательный по своей сути характер. 3. Эксперимент должен основываться на данных, полученных в лабораторных исследованиях на животных, знании истории развития данного заболевания или других изучаемых проблем. Его проведение должно быть так организовано, чтобы ожидаемые результаты оправдывали сам факт его проведения. 4. При проведении эксперимента необходимо избегать всех излишних физических и психических страданий и повреждений. 5. Ни один эксперимент не должен проводиться в случае, если a priori есть основания предполагать возможность смерти или инвалидизирующего ранения испытуемого; исключением, возможно, могут являться случаи, когда врачи-исследователи выступают в качестве испытуемых при проведении своих экспериментов. 6. Степень риска, связанного с проведением эксперимента, никогда не должна превышать гуманитарной важности проблемы, на решение которой направлен данный эксперимент. 7. Эксперименту должна предшествовать соответствующая подготовка, и его проведение должно быть обеспечено оборудованием, необходимым для защиты испытуемого от малейшей возможности ранения, инвалидности или смерти. 8. Эксперимент должен проводиться только лицами, имеющими научную квалификацию. На всех стадиях эксперимента от тех, кто проводит его или занят в нём, требуется максимум внимания и профессионализма. 9. В ходе проведения эксперимента испытуемый должен иметь возможность остановить его, если, по его мнению, его физическое или психическое состояние делает невозможным продолжение эксперимента. 10. В ходе эксперимента исследователь, отвечающий за его проведение, должен быть готов прекратить его на любой стадии, если профессиональные соображения, добросовестность и осторожность в суждениях, требуемые от него, дают основания полагать, что продолжение эксперимента может привести к ранению, инвалидности или смерти испытуемого.
Также необходимо отметить, что вопрос проведения медицинских экспериментов и регламентации этой деятельности имеет свои исторические корни. В первой половине XIX в. знаменитый французский физиолог К. Бер-нар (C. Bernard) предпринял первую попытку определить моральные аспекты медицинских экспериментов на людях. Учёный считал своей обязанностью и правом проводить подобные эксперименты ради возможности спасти жизнь безнадёжным пациентам или, по меньшей мере, облегчить их состояние и уход из жизни. Однако он отдавал себе отчёт в том, что любой эксперимент - это путешествие в неизведанное, всегда сопряжённое с риском для жизни как пациента, так (порой) и экспериментатора. История также сохранила факт вмешательства королевы Англии в преподавание курса экспериментальной физиологии с использованием животных (1875 г.). Следствием этого стало установление практики государственного лицензирования лабораторий Великобритании, осуществляющих медицинские эксперименты на животных. В дальнейшем этот опыт переняли и другие развитые страны. |