Форма 058у для студентов. Медицинская карта стоматологического больного (включая санацию)

• Название: Медицинская карта стоматологического больного (включая санацию)
• Дата: 22.02.2023
• Размер: 13.98 Kb.
• Имя файла: Форма 058у для студентов.docx
• Тип: Документы; #950843

Форма № 058/у "Медицинская карта стоматологического больного (включая санацию) №___"

      Дата

      1. Индивидуальный идентификационный номер

     2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) ________________________

_______________________________________________________________

      3. Дата рождения дата месяц год ________________

      4. Пол: мужской    /   женский

      5. Возраст: ____________

      6. Национальность: __________________

      7. Житель города / села

      8. Адрес проживания область район город улица дом квартира

_______________________________________________________________

      9. Место работы/учебы/детского учреждения

_______________________________________________________________

      Должность: _________________________

Образование: _________________________

      10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      11. Диагноз: _______________________________________

      12. Жалобы: _____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

      13. Перенесенные и сопутствующие заболевания _____________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

      14. Развитие настоящего заболевания _______________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

      15. Данные объективного исследования, внешний осмотр: _____________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

      Осмотр полости рта, состояние зубов

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

      Состояние O/R/C/P/Pt/П/A/K/И

      16. Прикус: _____________________________

      17. Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба __________________________________________________

      18. Данные рентгеновских, лабораторных исследований

      19. Дневниковые записи (дата, текст, диагноз, Фамилия Имя Отчество (при его наличии) врача и идентификатор)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

      20. План обследования, лечения (наименование услуги, лекарственные средства) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      21. Результаты лечения (эпикриз)

      22. Рекомендации

      Лечащий врач

      Заведующий отделением