Медицинский алфавит 2 2020, том 1 Современная поликлиника
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Медицинский алфавит № 2 / 2020, том № 1 Современная поликлиника 6 Ч еловечество находится в вечном противостоянии с миром микроорганизмов. Решив серьезно воевать против нас, микробы победили бы с легкостью, но этого не происходит и не произойдет. Заселив нашу планету, возможно, они «создали» человеческий род для себя и для эволюции самих себя. В новом тысячелетии человечество столкнулось с инфекционными болезнями, о которых никто не знал. Появляются новые патогены, изменяются свойства «ста- рых», казалось бы, хорошо изученных болезней, ранее безобидные микроорганизмы вдруг становятся чрезвычай- но опасными по причине глобального распространения лекарственной устойчивости возбудителей. Изменение окружающей среды, потепление климата, увеличение плотности населения, развитие биотехнологий и другие факторы также провоцируют их появление, а все возрастающие миграционные потоки способствует рас- пространению инфекций. По прогнозам ООН, к 2050 году население планеты достигнет 10 миллиардов человек. Это значит, что процессы миграции и урбанизации еще ускорятся [1]. Сегодня медицинской науке известны механизмы воз- никновения новых вирусов, изучены клинико-эпидемио- логические особенности «птичьего» гриппа H5N 1 (2007), «свиного» гриппа А H1N 1pdm (2009), тяжелого острого респираторного синдрома SARS-nCoV (2002), ближнево- сточного коронавирусного синдрома MERS-CoV (2015), крупнейшей вспышки болезни Эбола в Западной Африке (2014–2015), вспышки лихорадки Зика (2016). Особую опасность представляют новые вирусы, появле- ние которых связано с переносом ранее существовавшего патогена от одного «хозяина» к другому, сопровождающим- ся тяжелым течением заболевания вследствие неадаптиро- ванности организма нового «хозяина» к новому патогену. Как пример – природно-очаговые инфекции, возбудители которых могут циркулировать без участия человека, однако способны в любую минуту реализовать свой эпидемичес- кий (а нередко и пандемический) потенциал. Пандемия COVID-19 (coronavirus disease 2019) уже вошла в историю как чрезвычайная ситуация международ- ного значения. Нам еще предстоит изучить ее особенности, извлечь уроки, проанализировать недостатки обеспечения биологической безопасности населения. Актуальность настоящего исследования обуслов- лена потребностью повышения готовности специалистов здравоохранения к выявлению и оказанию медицинской помощи больным COVID-19. Пандемия коронавирусной инфекции COVID‑19. Алгоритм действий медицинских работников поликлиники при выявлении больного с подозрением на данный коронавирус В. В. Никифоров, д. м. н., проф., зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета 1 Т. Г. Суранова, к. м. н., доцент, проф. кафедры гигиены, эпидемиологии и инфекционных болезней 2 А. Ю. Миронов, д. м. н., проф., проф. кафедры гигиены, эпидемиологии и инфекционных болезней 2 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» (РНИМУ) Минздрава России, г. Москва 2 Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, г. Москва identifying patients with suspected coronavirus V. V. Nikiforov, T. G. Suranova, A. Yu. Mironov Academy of Postgraduate Education of Federal Research and Clinical Centre for Specialized Medical Care and Medical Technologies, Russian National Research Medical University n. a. N. I. Pirogov; Moscow, Russia Резюме В статье представлена краткая характеристика болезни, вызванной ко- ронавирусом SARS‑CoV‑2, рассмотрены ведущие меры противодействия распространению инфекции. Представлен алгоритм действий медицин- ских работников поликлиники при выявлении больного с подозрением на COVID‑19. Ключевые слова: коронавирусная инфекция COVID‑19, противоэпидеми- ческие мероприятия, алгоритм действий медицинских работников. Summary The article provides a brief description of the disease caused by the SARS‑CoV‑2 coronavirus, and considers the leading mea- sures to counteract the spread of infection. The algorithm of the actions of the medical staff of the clinic in identifying a patient with suspected COVID‑19 is presented. Key words: coronavirus infection COVID‑19, anti‑epidemic mea- sures, algorithm of actions of medical workers. DOI: 10.33667/2078–5631–2020–1–2(416)-6–13 e-mail: medalfavit@mail.ru Медицинский алфавит № 2 / 2020, том № 1 Современная поликлиника 7 Предметом настоящего исследования были определены нормативные правовые документы, регламентирующие действия медицинских работников амбулаторно-поликли- нического звена здравоохранения при оказании помощи больным с подозрением на опасное инфекционное забо- левание (ОИЗ). Целью настоящего исследования была разработка алгоритма действий медицинских работников амбулатор- но-поликлинического звена здравоохранения при выявле- нии больного с подозрением на COVID-19. В ходе исследования были изучены Международные медико-санитарные правила (2005), СП 3.4.2318–08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации», СП 1.3.3118–13 «Безопасность работы с микроорганизма- ми I–II групп патогенности (опасности)», методические рекомендации, постановления Роспотребнадзора, приказы и методические рекомендации Минздрава России и другие нормативные документы. Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19, ко- торая началась с декабря 2019 года в г. Ухани (провинция Хубэй, Китай), характеризуется высокой скоростью рас- пространения коронавирусной инфекции, обусловленной воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя и длительным инкубационным периодом, а также отсут- ствием этиотропных препаратов для лечения, отсутствием уникальной симптоматики заболевания. Стратегия предотвращения распространения опасного инфекционного заболевания включает организационные, санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия по санитарной охране территории страны [3]. В рамках реализации национального плана по предупреж- дению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации приня- ты меры по усилению санитарно-карантинного контро- ля в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации и закрытию границ, применен алгоритм лабораторной диагностики в случае выявления лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию, приня- ты меры по координации деятельности разных ведомств по противодействию распространению коронавирусной инфекции [3]. Коронавирусная инфекция – острое вирусное заболе- вание с преимущественным поражением органов дыхания, вызываемое 2019-nCoV, – РНК-геномным вирусом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae. Возбудитель относится ко второй группе патогенности. Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 года присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2 [1]. Основными клетками-мишенями для коронавирусов являются клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань легкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что ведет к коллапсу альвеол, в результате резкого нарушения газообмена развивается острый респираторный дистресс-синдром. Данные о физических и химических свойствах корона- вируса основаны на исследованиях SARS-CoV и MERS- CoV. Вирус чувствителен к ультрафиолету и нагреванию. Воздействие до 56 °C в течение 30 минут и липидные растворители, такие как эфир, 75 %-ный этанол, хлорсо- держащие, кислородактивные дезинфицирующие средства могут эффективно инактивировать вирус [2]. Эпидемиология Первоначальный источник инфекции не установлен. В настоящее время основным источником инфекции является инфицированный человек, в том числе нахо- дящийся в конце инкубационного (начало выделения вируса из эпителия дыхательных путей, которые являются клетками-мишенями для вируса). Передача вируса происходит воздушно-капельным путем. Реализация контактно-бытового пути происходит через воду, пищевые продукты и предметы (дверные ручки, экраны смартфонов), контаминированные возбудителем. Риск переноса вируса с рук на слизистые глаз, носовой и ротовой полостей и заболевания доказан. Возможна реализация фекально-орального механизма (в образцах фекалий от пациентов, зараженных SARS-CoV-2, был обнаружен вирус). Инкубационный период при COVID-19 составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5–7 суток. У 80–85 % паци- ентов заболевание проходит в легкой форме. К группам риска тяжелого течения заболевания и риска летального исхода относятся люди старше 60 лет, а также пациен- ты с хроническими болезнями – сахарным диабетом, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, онкологическими заболеваниями. Летальность составляет около 3,0 %. В связи с тем, что лица с легким и бессимп- томным течением не входят в регистрацию, фактические показатели летальности от COVID-19 могут быть менее 1,0 % [1, 4]. Патогенез инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызван- ных другими представителями семейства коронавирусов, нестойкий, и возможно повторное заражение [3]. Клиническая картина К симптомам COVID-19 относятся повышение темпе- ратуры тела, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), одышка, слабость. Также установлено, что среди первых симптомов COVID-19 может быть головная боль, диарея, тошнота. Клинические варианты и проявления COVID-19: 1) острая респираторная вирусная инфекция легкого тече- ния; 2) пневмония без дыхательной недостаточности; 3) пневмония с ОДН; 4) ОРДС; 5) сепсис; 6) септический (инфекционно-токсический) шок. Гипоксемия (снижение SpO 2 менее 88 %) развивается у более чем 30 % пациентов. e-mail: medalfavit@mail.ru Медицинский алфавит № 2 / 2020, том № 1 Современная поликлиника 8 Различают легкие, средние и тяжелые формы COVID-19. У большинства пациентов с тяжелым течением на пер- вой неделе заболевания развивается пневмония. В легких с обеих сторон выслушиваются влажные, мелкопузырча- тые хрипы. При перкуссии определяется притупление легочного звука. На высоте вдоха хрипы становятся более интенсивными, после кашля они не исчезают, не меняются в зависимости от положения тела больного (сидя, стоя, лежа). При рентгенографии отмечается инфильтрация в периферических отделах легочных полей. При про- грессировании процесса инфильтрация нарастает, зоны поражения увеличиваются, присоединяется ОРДС. Сепсис и инфекционно-токсический шок наблюдаются при прогрессировании инфекции. Подозрение на COVID-19 должно возникать при кли- нике ОРВИ, бронхита или пневмонии, особенно тяжелого течения, в сочетании с характерным эпидемиологическим анамнезом [3]: • посещение эпидемически неблагополучных по COVID-19 стран за последние 14 дней до первых симптомов заболевания; • наличие тесных контактов за последние 14 дней с лица- ми, находившимися под наблюдением в связи с подозре- нием на COVID-19, которые в последующем заболели; • наличие тесных контактов за последние 14 дней с ли- цами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19. Вероятный случай инфекции, вызванной SARS-CoV-2: • наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологи- ческого анамнеза; • подтвержденный случай инфекции, вызванной SARS- CoV-2; • наличие клинических проявлений острой респира- торной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза; • положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР [3]. Диагностика Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований. Лабораторная диагностика общая: • общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тром- боцитов, лейкоцитарной формулы; • биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глю- коза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаружи- ваемые отклонения могут указывать на наличие орган- ной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих забо- леваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и (или) режим их дозирования; • исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяже- стью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии; • пульсоксиметрия с измерением SpO 2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипок- семией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать эффективность данной поддержки; • пациентам с признаками острой дыхательной не- достаточности (ОДН) (SрO 2 менее 90 %, по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO 2 , PaCO 2, pH, бикарбонатов, лактата; • пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполне- ние коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отноше- ния и активированного частичного тромбопластино- вого времени. Инструментальная диагностика: • компьютерная томография легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию, при отсутствии возможности выполнения компьютер- ной томографии – обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проек- циях при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагнос- тики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имею- щие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтра- тивные затемнения. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевраль- ный выпот; • электрокардиография в стандартных отведениях ре- комендуется всем пациентам. Данное исследование не несет какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония, помимо декомпенсации хро- нических сопутствующих заболеваний, увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронар- ного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов. Принятие решения о необходимости госпитализации: а) при анамнестических данных, указывающих на вероят- ность инфекции, вызванной SARS-CoV-2, независимо от степени тяжести состояния больного, показана госпи- e-mail: medalfavit@mail.ru Медицинский алфавит № 2 / 2020, том № 1 Современная поликлиника 9 тализация в инфекционную больницу или отделение с соблюдением всех противоэпидемических мер; б) при отсутствии подозрений на инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, решение о госпитализации зависит от сте- пени тяжести состояния и вероятного другого диагноза. Лабораторная диагностика специфическая: • выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР. Биологическим материалом для исследования явля- ются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и (или) ротоглотки; промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж); (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират; мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких; цельная кровь, сыворотка, моча. Все образцы, полученные для лабораторного иссле- дования, следует считать потенциально инфекционными, и при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118–13 «Безопасность работы с микроорганизмами I – II групп патогенности (опасности)». Медицинские работники, которые собирают или транспортируют кли- нические образцы в лабораторию, должны строго соблю- дать меры предосторожности и использовать средства индивидуальной защиты. Образцы биологических мате- риалов в обязательном порядке направляют в научно-ис- следовательскую организацию Роспотребнадзора или центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации [2]. Информация о выявлении случая COVID-19 или подозрении на данную инфекцию немедленно направ- ляется в территориальный орган Роспотребнадзора и Министерство здравоохранения РФ. Медицинские ор- ганизации, выявившие случай заболевания (в том числе подозрительный), вносят информацию о нем в инфор- мационную систему (https://ncov.ncmbr.ru) в соответ- ствии с письмом Минздрава России № 30–4/И/2–1198 от 07.02.2020. Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования методом по- лимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на возбудители респираторных инфекций – вирусы гриппа типов А и В, РСВ, вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапнев- мовирусы, MERS-CoV. Обязательно проведение ми- кробиологической диагностики (культуральное иссле- дование) и (или) ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа B, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экс- пресс-тесты по выявлению пневмококковой и легио- неллезной антигенурии. Лечение На сегодня нет доказательств эффективности примене- ния при COVID-19 каких-либо лекарственных препаратов. В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессиру- ющая дыхательная недостаточность и сепсис, назначение терапии в соответствии с состоянием пациента. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддер- живающую симптоматическую терапию. В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления призна- ков ухудшения его клинического состояния. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать под- держивающую патогенетическую и симптоматическую терапию. Лечение коморбидных заболеваний, состояний и ос- ложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям. Во Временных МР МЗ РФ от 27.03.2020 г. (4 версия) выделены несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации. К ним отно- сятся лопинавир+ритонавир, хлорохин, гидроксихлоро- хин, препараты интерферонов. Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также умифеновир, рем- десивир, фавипиравир [3]. Перечень возможных к на- значению лекарственных препаратов для этиотропной терапии COVID-19, табл. 1. Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания приве- дены в табл. 2. Учитывая отсутствие объективных доказательств эффективности применения вышеуказанных препара- тов при COVID-19, назначение лечения должно обя- зательно сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента (или его законного представителя). Патогенетическая терапия Достаточное количество жидкости (2,5–3,5 л в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и (или) рвоте, отечном синдроме, препятствующем употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксана полигидрат и другие). У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реа- нимации и интенсивной терапии) при наличии показа- ний проводится инфузионная терапия под обязательным контролем состояния пациента, включая артериальное давление, аускультативную картину легких, гематокрит (не ниже 0,35 л/л) и диурез. С целью улучшения отхождения мокроты при продук- тивном кашле назначают мукоактивные препараты (аце- тилцистеин, амброксол, карбоцистеин, комбинированные препараты, в том числе растительные средства на основе экстракта плюща, тимьяна, первоцвета). Бронхолитическая ингаляционная (с использованием небулайзера) терапия с использованием сальбутамола, фе- нотерола, комбинированных средств (ипратропия бромид + фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструк- тивного синдрома. e-mail: medalfavit@mail.ru Медицинский алфавит № 2 / 2020, том № 1 Современная поликлиника 10 Симптоматическое лечение: • купирование лихорадки (жаропонижающие препара- ты – парацетамол, ибупрофен); • комплексная терапия ринита и (или) ринофарингита (увлажняющие или элиминационные препараты, на- зальные деконгестанты); • комплексная терапия бронхита (мукоактивные, брон- холитические и прочие средства). Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0–38,5 °C. При плохой переносимости лихорадочного син- дрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемиче- ских изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безо- пасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол. Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенно- сти и (или) выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотони- ческих, а при заложенности – гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. Выписка пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 разрешается при отсутствии кли- нических проявлений болезни и получении двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее одного дня [3]. Таблица 1 Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии COVID‑19 Препарат (МНН) Механизм действия Формы выпуска Схемы назначения Лопинавир+ Ритонавир Лопинавир является ингибитором ВИЧ-1 и ВИЧ-2 протеазы ВИЧ; Ритонавир – ингибитор аспартилпротеаз ВИЧ- 1 и ВИЧ-2 Таблетки/ суспензия 400 мг лопинавира/100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в тече- ние 14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорально- го приема препаратов Лопинавир+Ри- тонавир (400 мг лопинавира/100 мг ритонавира) вводится в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней через назогастральный зонд Хлорохин Препарат, обладающий противомалярийным, противопротозойным действием. Используется также при лечении красной волчанки, ревма- тоидного артрита в связи с противовоспалительным и иммуносупрес- сивным эффектом Таблетки 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней Гидроксихлорохин Схож по структуре и механизму действия с хлорохином. Используется для лечения малярии и некоторых системных заболеваний соединительной ткани. Таблетки 400 мг 2 раза в первые сутки, затем 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 дней Тоцилизумаб Препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6. При лечении COVID-19 предназначен для пациентов со среднетя- желым и тяжелым течением: с острым респираторным дистресс-син- дромом, синдромом цитокинового шторма. Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медлен- но (в течение не менее 1 часа), при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Однократно вводить не более 800 мг. Рекомбинантный интерферон бе- та-1b Рекомбинантный интерферон IFN-β1b повышает супрессорную активность мононуклеарных клеток периферической крови и снижает устойчивость Т-лимфоцитов к апоптозу, запускает экспрессию ряда белков, обладаю- щих противовирусным, антипролиферативным и противовоспалительным действием, смещает цитокиновый баланс в пользу противовоспалительных цитокинов, тормозит пролиферацию лейкоцитов и нарушает презента- цию аутоантигенов, снижает темп миграции лейкоцитов через ГЭБ за счет снижения экспрессии металлопротеаз, увеличивающих проницаемость ГЭБ, снижает связывающую способность и экспрессию рецепторов к ин- терферону-гамма, а также усиливает их распад, является антагонистом интерферона-гамма. Препарат для подкожного вве- дения 0.25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в тече- ние 14 дней (всего 7 инъекций) Рекомбинантный ин- терферон альфа Препарат, обладающий местным иммуномодулирующим, противо- воспалительным и противовирусным действием Раствор для ин- траназального введения По 3 капли в каждый носовой ход 5 раз в день в течение 5 дней (разовая доза – 3000 ME, суточная доза – 15000–18000 ME) Таблица 2 Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания Форма заболевания Возможные варианты схем лечения Легкие формы (поражение только верхних отделов дыхательных путей) у пациентов младше 60 лет без сопутствующих хронических заболеваний Рекомбинантный интерферон альфа Легкие формы (поражение только верхних отделов дыхательных путей) у пациентов старше 60 лет или пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями Схема 1: Хлорохин или Схема 2: Гидроксихлорохин Средне-тяжелые формы (пневмония без дыхательной недостаточности) у пациентов младше 60 лет без сопутствующих хронических заболеваний Схема 1: Хлорохин или Схема 2: Гидроксихлорохин Средне-тяжелые формы (пневмония без дыхательной недостаточности) у пациентов старше 60 лет или пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями Схема 1: Гидроксихлорохин + азитромицин или Схема 2: Лопинарвир/ритонавир + рекомбинантный интерферон бета-1b Тяжелые формы (пневмония с развитием дыхательной недостаточности, ОРДС, сепсис) Схема 1: Гидроксихлорохин+азитромицин +/- тоцилизумаб или Схема 2: Лопинавир/ритонавир + рекомбинантный интерферон бета-1b; e-mail: medalfavit@mail.ru Медицинский алфавит № 2 / 2020, том № 1 Современная поликлиника 11 Профилактика В настоящее время средства специфической профи- лактики COVID-19 не разработаны. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции Мероприятия по предупреждению завоза и распро- странения COVID-19 на территории РФ регламентиро- ваны распоряжениями Правительства РФ от 30.01.2020 № 140-р, от 31.01.2020 № 154-р, от 03.02.2020 № 194-р, от 18.02.2020 № 338-ри, постановлениями главного го- сударственного санитарного врача РФ от 24.01.2020 № 2, от 31.01.2020 № 3. Неспецифическая профилактика представляет со- бой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больной человек), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находя- щихся и [или] находившихся в контакте с больным человеком). Мероприятия в отношении источника инфекции: изо- ляция больных в боксированные помещения или палаты инфекционного стационара; уход и лечение; выписка после отрицательного результата обследования на коонавирус SARS-CoV-2. Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции: • соблюдение правил личной гигиены (мыть руки с мы- лом, использовать одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только чистыми салфет- ками или вымытыми руками); • использование одноразовых медицинских масок, ко- торые должны сменяться каждые 2 часа; • использование СИЗ для медработников; • проведение дезинфекционных мероприятий; • утилизация медицинских отходов класса В; • транспортировка больных специальным транспортом. Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент [7]: 1. элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изото- ническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний; 2. использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями; 3. для медикаментозной профилактики COVID-19 у взрослых возможно интраназальное введение рекомбинантного интерферона-α-2b (разрешено беременным); 4. среди иммунотропных препаратов, оказывающих противовирусное действие, следует выделить Кагоцел, Анаферон и рекомбинантный интерферон-γ человека, а также Эргоферон [6]. Кагоцел, Эргоферон и Анафе- рон МНН не имеют. Кагоцел ® Проводится 7-дневными циклами: 2 дня по две таблетки раз в день, 5 дней перерыва, затем цикл повторить. Длительность профилактического курса: от недели до нескольких месяцев Анаферон® По одной таблетке в день 10–14 дней Эргоферон® По одной таблетке в день 10–14 дней Ингарон (интраназальная форма)® 2–3 капли в каждый носовой ход через день за 30 минут до завтрака в течение 10 дней. В случае необходимости профилактические курсы повторяют Для медикаментозной профилактики COVID-19 у взрослых возможно интраназальное введение реком- бинантного интерферона альфа. У беременных возможно только интраназальное введение рекомбинантного ин- терферона альфа 2b. Доказательных исследований, касающихся посткон- тактной профилактики для медицинских работников, не проводилось. Препараты прямого противовирусного действия для COVID-19 в настоящее время не разрабо- таны. В литературе описан опыт применения препарата гидроксихлорохин для постконтактной профилактики COVID-19 у медицинских работников по схеме: 400 мг два раза с интервалом 12 часов в первый день, далее 400 мг – 1 раз в неделю в течение 7 недель [3]. Своевременное обращение в лечебные учреждения за медицинской помощью в случае появления симптомов острой респираторной инфекции является одним из клю- чевых факторов профилактики осложнений. Основой противодействия угрозам заноса и рас- пространения опасных инфекций является высокая степень готовности учреждений здравоохранения, Роспотребнадзора, других министерств и ведомств к вы- явлению больных, лабораторной диагностике и лечению, а также к межведомственному взаимодействию в органи- зации и проведении мероприятий по санитарной охране территории страны. Все граждане с симптомами острых респира- торных инфекций, прибывшие из неблагополучных по COVID-19 стран, как выявленные в ходе санитар- но-карантинного контроля, так и обратившиеся за ме- дицинской помощью в течение 14 дней после прибытия, в обязательном порядке изолируются, госпитализиру- ются и обследуются лабораторно на коронавирусную инфекцию COVID-19. В случае обращения больных в медицинские организа- ции они должны быть готовы к проведению мероприятий по санитарной охране территории. Под готовностью поликлиники (или стационара) к ра- боте в условиях выявления больного COVID-19 (далее больного), подразумевается способность к оператив- ному проведению первичных противоэпидемических мероприятий. e-mail: medalfavit@mail.ru Медицинский алфавит № 2 / 2020, том № 1 Современная поликлиника 12 Практическая готовность обеспечивается наличием: • перечня инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории (коронавирус SARS-CoV-2 входит в этот перечень); нормативных правовых актов по про- филактике болезней; • порядка информации и схемы оповещения по под- чиненности, а также схем сбора клинико-эпидемио- логических данных, расстановки санитарных постов и опроса контактных; • оперативного плана по организации первичных про- тивоэпидемических мероприятий; • функциональных обязанностей руководителя меди- цинской организации (заместителя), заведующего отделением, врача-ординатора, главной медсестры, старшей медсестры отделения и других работников отделения (сестра-хозяйка, буфетчица и др.); • месячного запаса дезинфицирующих средств, разре- шенных к применению на территории РФ; • устройств (оборудования) для распыления дезин- фицирующих средств и порядка их эксплуатации и применения. • неснижаемого запаса солевых растворов; • укладки для забора биологического материала от боль- ного и доставки в лаборатории; • правил забора биологического материала; • укладки со средствами личной экстренной профилак- тики медицинских работников; • достаточного количества средств индивидуальной защиты, маркированных емкостей для сбора и обезза- раживания выделений от больного, для медицинских отходов и для приготовления дезинфицирующих растворов для проведения текущей дезинфекции; • неснижаемого запаса средств индивидуальной защи- ты персонала (противочумные костюмы или другие регламентированные средства индивидуальной за- щиты) [5, 6]. Алгоритм действий медицинских работников при выявлении лиц с признаками COVID-19 в медицин- ской организации на амбулаторном приеме и на дому включает выявление больного на основании харак- терной клинической картины заболевания и эпиде- миологического анамнеза прежде всего среди лиц, прибывших из стран, неблагополучных по COVID-19 (приложения 1 и 2). В медицинской организации амбулаторно-поликлини- ческого этапа (дневной стационар) обеспечивается прием пациентов с ОРВИ через приемно-смотровые боксы и/ или фильтры-боксы (при соблюдении температурного режима, режима проветривания, мероприятий по текущей дезинфекции, обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях) с дальнейшей маршрутизацией в МО, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях [8]. Медицинские работники оказывают помощь в сред- ствах индивидуальной защиты (СИЗ), которые меняются после каждого больного. Медработник при себе должен иметь одноразовые маски для пациентов (до 20 экз.). Медицинская помощь пациенту с положительным результатом теста на COVID-19 может оказываться на дому: при отсутствии клинических признаков или легком течении (температура менее 38,5 о С, ЧДД менее 30 в минуту, по данным пульсоксиметрии – SpO 2 – более 95 %, для детей – 95 % и более). Пациенту с легким тече- нием назначается лечение в соответствии с Временными МР МЗ РФ [3]. Пациента нужно проинформировать о вызове врача при ухудшении состояния. Оформляется согласие на оказание медицинской помощи в амбула- торных условиях. Пациент получает информационные материалы. Госпитализируются – пациенты при наличии 2-х и бо- лее признаков (температура более 38,5 о С, ЧДД более 30 в минуту, по данным пульсоксиметрии – SpO 2 – менее 95 %, для детей – 95 % и менее), пациенты старше 60 лет, с сопутствующими хроническими заболеваниями, бере- менные, дети менее 3 лет и др. [8]. Готовность специалистов здравоохранения к работе в условиях ЧС биологического характера (при выявлении больного CОVID-19) включает в себя разработку норма- тивной базы и ее доведение до сведения всего персонала; оснащение необходимыми объемами хозяйственного, ме- дицинского и другого имущества; систематическое обу- чение по эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактике опасных инфекционных заболеваний; отработку практических навыков работы в эпидемическом очаге с проведением тренировочных учений с вводом условного больного [5]. Заключение В современном мире угрозы, связанные с появле- нием новых патогенов, имеют глобальный характер. Все страны должны быть готовы к координирован- ным действиям по предупреждению возникновения и распространения инфекций, к своевременной их диагностике, разработке методов лечения и профилак- тики, созданию вакцин – к обеспечению биологической защиты населения. Количество средств индивидуальной защиты, разрешенных к применению в учреждениях медицинского профиля. Приложение 11 к МУ 3.4.2552–09 (обязательное) Учреждение Количество средств индивидуальной защиты На одного работающего* Всего ЛПУ амбулаторно- поликлинические (включая ФАП, ФП) 2 4 СКО, СКП, ПСКП 2 4 ЛПУ** (стационары) 2 4 + 3 (для консультантов) ЛПУ (морги, ПАО, БСМЭ) 1 2 + 2 (для консультантов) Примечание: * – расчет защитных костюмов ведется для лиц, непо- средственно связанных с обслуживанием больного; ** – ЛПУ, на базе которого не предусмотрено развертывание специализированного госпиталя. e-mail: medalfavit@mail.ru Медицинский алфавит № 2 / 2020, том № 1 Современная поликлиника 13 Приложение 1 Алгоритм действий в случае выявления больного с подозрением на коронавирусную инфекцию COVID‑19 в амбулаторном учреждении № п/п Мероприятия Срок выполнения Ответственный исполнитель 1. Немедленное оповещение главного врача (заместителя) в случае возникновения подозрения на коронавирусную инфекцию COVID-19 по телефону или нарочным. Гл. врач – № тел. _____________________ Зам. гл. врача по леч. части – № тел. _____________________ Надеть имеющиеся средства защиты на себя и маску на пациента Немедленно при возникновении подозрения Врачи поликлиники 2. Направление инфекциониста, где выявлен больной, для подтверждения диагноза в СИЗ с аптечкой средств личной профилактики, средств для оказания неотложной помощи больному при необходимости Немедленно Главный врач поликлиники (заместитель) Инфекционист или зав. терапевтическим отделением: 1 смена: __________________ (Ф.И.О.) 2 смена: __________________ (Ф.И.О.) 3. Экстренная информация о выявлении больного по схеме согласно схеме оповещения Немедленно после под- тверждения инфекционистом (терапевтом) Главный врач (заместитель) поликлиники 4. Распоряжение о прекращении работы поликлиники и перекрытие сообщения между этажами, отдельными отсеками Не позже 20 минут с момента подтверждения подозрения Главный врач (заместитель) поликлиники Старшая медицинская сестра: 1 смена: __________________ (ФИО) 2 смена: __________________ (ФИО) 5. Регистрация с указанием домашних адресов и изоляция посетителей (пациентов) поликлиники. Выявление контактировавших с больным лиц по данным регистратуры, врачебных и диагностических кабинетов, манипуляционной, других кабинетов, в местах ожидания приема. Выяснение по амбулаторной карте, какие анализы больного взяты на исследование и передача их в специализированную лабораторию Не позже 1 часа после обнаружения больного Эпидемиолог поликлиники или лицо, его замещающее Лечащий врач Эпидгруппа 6. Эвакуация больного эвакобригадой в транспортировочном инфекционном изолирующем боксе и направление его в инфекционную больницу Не позже 2 часов после выявления больного Главный врач (заместитель) 7. Проведение заключительной дезинфекции дезбригадой учреждения дезинфекционного профиля, определенного комплексным планом по санитарной охране территории. После эвакуации больного Главный врач (заместитель) поликлиники, эпидемиолог Приложение 2 Алгоритм действий в случае выявления больного с подозрением на коронавирусную инфекцию COVID‑19 при вызове на дом № п/п Мероприятия Срок выполнения Ответственный исполнитель 1 2 3 4 1. Немедленное оповещение главного врача (заместителя) в случае возникновения подозрения на коронавирусную инфекцию COVID-19 по телефону или нарочным гл. врач – № тел. _____________________ Зам. гл. врача по леч. части – № тел. _____________________ Надеть маску на себя и на пациента Немедленно при возникновении подозрения Врач поликлиники, выявивший 2. Экстренная информация о выявлении больного по схеме Немедленно Врач поликлиники 3. Вызов специализированной бригады скорой помощи для эвакуации в инфекционную больницу Не позже 20 минут с момента подтверждения подозрения Врач поликлиники, выявивший 5. Регистрация с указанием домашних адресов и изоляция проживающих вместе с пациентом. Выявление контактировавших с больным лиц. Не позже 1 часа после обнаружения больного Врач поликлиники, выявивший 6. Эвакуация больного эвакобригадой в транспортировочном изолирующем боксе и направление в инфекционную больницу Не позже 2 часов после выявления больного Врач поликлиники, выявивший Бригада скорой помощи в СИЗ 7. Проведение заключительной дезинфекции дезбригадой учреждения дезинфекционного профиля, определенного комплексным планом по санитарной охране территории. После эвакуации больного Главный врач (заместитель) поликлиники, врач-эпидемиолог Для цитирования. Никифоров В. В., Суранова Т. Г., Миронов А. Ю. Пандемия коронавирусной инфекции COVID 19. Алгоритм действий медицинских работников поликлиники при выявлении больного с подозрением на данный коронавирус// Медицинский алфавит. Серия «Современная поликлиника». – 2020. – Т. 1. – 2 (416). – С. 6–13. Список литературы 1. www.who.int/ru (дата обращения 13.03.2020). 2. rospotrebnadzor.ru (дата обращения 13.03.2020). 3. www.rosminzdrav.ru. Временные методические рекомендации «Профилак- тика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID‑19)», версия 4 (дата обращения 27.03.2020). 4. coronavirus‑monitor.ru. 5. Оценка готовности медицинских организаций по предупреждению заноса и рас- пространения инфекционных болезней, представляющих угрозу возникновения ЧС санитарно‑эпидемиологического характера. Учебное пособие для врачей. Москва, 2017. Сер. Библиотека Всероссийской службы медицины катастроф. 6. Алгоритмы оказания медицинской помощи больным ОРВИ. Никифоров В. В., Суранова Т. Г., Орлова Н. В., Кардонова Е. В., Сметанина С. В. Современная поликлиника. Том № 2. Медицинский алфавит. № 27 (402). 2019. С. 6–13. 7. Никифоров В. В., Колобухина Л. В., Сметанина С. В. и др. «Новая коронавирус- ная инфекция (COVID‑19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика». Учебно‑методическое пособие Департамента здравоохранения г. Москвы. – 2020. – 71 с. https://mosgorzdrav.ru/ 8. Приказ Минздрава № 198н от 19.03.2020 «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID‑19» (с изм. Приказ 246н от 27.03.2020 г.). e-mail: medalfavit@mail.ru |