Страхование. Медицинское страхование в РФ. Медицинское страхование

• Название: Медицинское страхование
• Анкор: Страхование
• Дата: 12.03.2022
• Размер: 25.79 Kb.
• Имя файла: Медицинское страхование в РФ.docx
• Тип: Документы; #393075

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
План:

1. 
   Нормативно-правовая основа медицинского страхования.
   
2. 
   Основные понятия медицинского страхования.
   
3. 
   Характеристика обязательного и добровольного медицинского страховании.
   
4. 
   Структура системы обязательного медицинского страхования.
   
5. 
   Принципы обязательного медицинского страхования.
   
6. 
   Права пациентов в условиях ОМС.
   
7. 
   Базовая и территориальная программа ОМС
   
8. 
   Механизм финансирования лечебно-профилактических учреждений в условиях ОМС
   

Медицинское страхование - это вид личного страхования, при котором объектом являются ценности связанные со здоровьем человека.
Цель медицинского страхования – дать гарантии гражданам при возникновении страхового риска получить медицинскую помощь за счет накопленных средств и повышения качества медицинской помощи.
Правовая основа медицинского страхования включает основные документы:

• 
  Конституция (основной закон) Российской Федерации;
  
• 
  Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 21.11.2011;
  
• 
  «Закон об обязательном медицинском страховании граждан РФ» 21.11.2010 года.
  

Основные понятия медицинского страхования
В законе об обязательном медицинском страховании даны определения основным понятиям:

1. 
   объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
   
2. 
   страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
   
3. 
   страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
   
4. 
   страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
   
5. 
   страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями;
   
6. 
   застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
   

В РФ установлены две формы медицинского страхования:

1. 
   обязательное медицинское страхование,
   
2. 
   добровольное медицинское страхование.
   

Характеристика

обязательного и добровольного страхования

ОМС	ДМС
Общественное	Частное
Одно из видов социального страхования	Вид личного страхования
Финансовая некоммерческая деятельность	Финансовая коммерческая деятельность
Всеобщее	Индивидуальное или групповое
Осуществляется государственными (фонды ОМС) организациями	Осуществляется различными организациями различных форм собственности.
Страховщики: страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и ТФ ОМС	Страховщики: страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ДМС
Страхователи: для работающего населения – работодатели; для неработающего населения администрация субъектов Р.Ф., местная администрация	Страхователи: юридические и физические лица, представляющие интересы граждан
Источник средств - взносы работодателей, включаемые в себестоимость товаров и услуг (% к фонду оплаты труда), около 1% платежи из бюджета (за неработающее населения)	Источник средств – личные доходы граждан, средства предприятий и организаций (1% себестоимости продукции)
Программа – гарантированные услуги определённого объёма и качества, утверждаемы органами государственной власти (базовая программа)	Программа может включать любой набор услуг. Разрабатывается страховой медицинской организацией
Правила страхования определяются государством	Правила страхования разрабатываются страховщиком
Страховые тарифы утверждаются законом, тарифы на медицинские услуги рассчитываются по единой методике и утверждаются субъектами ОМС	Страховые тарифы определяются в соответствии с теорией и практикой расчёта страховой премии. Цена договорная
Доходы могут использоваться только для основной деятельности - ОМС	Доходы могут использоваться для любой коммерческой или некоммерческой деятельности.

Обязательное медицинское страхование является частью социального страхования.

Социальное страхование – это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.
Структура ОМС

В медицинском страховании взаимодействуют четыре элемента :

1. 
   Страховщик
   

• 
  Во главе всей службы ОМС стоит федеральный фон ОМС (ФФОМС).
  
• 
  Территориальный фон ОМС (ТФОМС) - это фонд, куда стекаются деньги на финансирование лечебно-профилактических учреждений.
  
• 
  Страховая медицинская организация ОМС
  

2. 
   Страхователь (работодатель, государство)
   
3. 
   Исполнитель медицинских услуг (медицинская организация)
   
4. 
   Застрахованный гражданин
   

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданы для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

2) страховые медицинские организации;

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования

3) медицинские организации любой организационно-правовой формы

а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Принципы обязательного медицинского страхования
Основными принципами обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
Права и обязанности застрахованных лиц
Согласно закону об обязательном медицинском страховании.

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
Средства обязательного медицинского страхования
Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

• 
  Сумма ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемая страхователями ФФОМС, должна составлять одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного на указанные цели.
  

• 
  За работающую часть населения работодателями в ФФОМС вносят ежемесячно % от фонда заработной платы в виде страховых взносов:
  

1) Пенсионный фонд Российской Федерации - 26 процентов;

2) Фонд социального страхования Российской Федерации - 2,9 процента;

3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – 5,1 процента;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов.
Программы обязательного медицинского страхования

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи включает перечень видов, форм и условий предоставления бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи. Пересматриваются ежегодно.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи;

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа по объему может быть больше чем базовая программа.
Механизм финансирования медицинских организаций в условиях ОМС

Предоставление бесплатной лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) осуществляется на основании договора между территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Медицинская организация ведёт учёт услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения ежемесячно в установленные сроки и по установленным формам учёта и отчётности (реестр медицинских услуг по законченным страховым случаям, оказанным по программе ОМС и счет за оказанные услуги).

Расчёт между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производится путём оплаты ею счетов медицинского учреждения в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам в рамках тарифного соглашения. Тарифы не постоянны и меняются в зависимости от экономической ситуации в стране и наполняемости средств в ФОМС.

Расход средств в лечебно-профилактической организации, полученных по ОМС

Средства, полученные через медицинские страховые компании из фонда ОМС расходуются на:

• 
  на заработную плату,
  
• 
  начисления на оплату труда, прочие выплаты,
  
• 
  приобретение лекарственных средств,
  
• 
  расходных материалов,
  
• 
  продуктов питания,
  
• 
  мягкого инвентаря,
  
• 
  медицинского инструментария,
  
• 
  реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,
  
• 
  расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),
  
• 
  организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации),
  
• 
  расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг,
  
• 
  работ и услуг по содержанию имущества,
  
• 
  расходы на арендную плату за пользование имуществом,
  
• 
  оплату программного обеспечения и прочих услуг,
  
• 
  социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации,
  
• 
  расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
  

Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года.

Введение в практику ОМС возможно при наличии трех условий:

1. 
   Наличие лицензированных медицинских учреждений прошедших аккредитацию, наличие сертификатов у врачей.
   

Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определённых видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного страхования.

Аккредитация – определение соответствия медицинских учреждений профессиональным стандартам.

1. 
   Наличие страховых компаний с институтом независимой экспертизы.
   

1. 
   Наличие платежеспособных предприятий, организаций, учреждений отчисляющих % от фонда заработной платы.
   

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. 
   Какие документы являются правовой основой ОМС?
   
2. 
   Основные отличия ОМС и ДМС?
   
3. 
   Какие элементы составляют структуру ОМС?
   
4. 
   Какие принципы лежат в основе ОМС?
   
5. 
   Какие права и обязанности граждан закреплены в законе «Об обязательном медицинском страховании?
   
6. 
   В чем отличие базовой и территориальной программы ОМС?