Барванян_15.04.22. Механическая желтуха
 Скачать 14.52 Kb.
|
|
Механическая желтуха Анамнез: были ли почечные колики? (не каменная ли эта желтуха); даже простой дискомфорт после еды может быть обусловлен камнем; локализация в правом п/р, иррадиация в спину (боль может быть в эпигастрии, химиотерапия вызывает гепатит). Онкология в анамнезе, получал ли химиотерапию (метастазы в ворота печени – причина мех желтухи). Инфекционный анамнез – геп В, С, контакты с гепатитами (идеальный вариант – консультация инфекциониста). Заболевания крови (гемолитическая анемия). Температура – подозрение на холангит. Анализы: ОАК в основном без особенностей. БХАК – синдром цитолиза и холестаза (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ). Онкомаркеры (SA-19L? И RM). Инструментально: УЗИ – выявить камни в ЖП, в протоке ЖП, расширены ли протоки, расширен ли ЖП, расширены ли внутрипеченочные протоки. Протоки расширены, ЖП напряжен – мех желтуха. Расширенный ЖП – аналог симптома Курвуазье. Расширены все элементы – камень (опухоль) дистально на уровне ДПК. Расширены внутрипеченочные протоки и ЖП – препятствие в воротах печени. МР-холангиография – контрастное исследование желчных путей, контраст не вводится, контрастирование достигается за счет программы томографа. Покажет все то же, что и УЗИ, но более информативно. Камни выявили – КТ/МРТ не назначаем. КТ-брюшной полости с усилением или МРТ с усилением – контраст нужен. Идентификация причины блока (чаще опухолевая желтуха). ФГДС (обязательно) – поступает ли желчь в ДПК, измененный Фатеров сосок (рак Фатерова соска), биопсия (аденокарцинома). РХПГ (ретроградная холангиопанкеатография) – аналог МР-холангиографии, инвазивная манипуляция, чревата осложнениями. Практически не применяется с диагностической целью. Лечение: Каменная желтуха – лапаротомия, удаление ЖП (холецистэктомия), разрез холедоха (холедохотомия), удаляем камень из холедоха (холедохолитотомия), осмотр холедоха при помощи холангиоскопа (при необходимости; холангиоскопия), ушиваем холедох и перед ушиванием дренируем. Методы дренирования холедоха: по Вишневскому (непосредственно через разрез холедоха); Холстед-Пиковский (через культю пузырного протока). 2 цели: 1. Снять нагрузку на швы. 2. Послеоперационная холангиография с введением контраста через дренаж, чтобы убедиться, что камней не осталось. Если камень остался – назначаем РХПГ, во время которой делаем папило-сфинктертомия(?) во время которой корзиночкой камень удаляем. Если камень не удалось удалить, то выполняем литотрипсию остаточного камня в холедохе. Затем еще раз холангиография. Лапароскопически с обязательным дренированием по Холстеду-Пиковскому. Камни в ЖП не дробятся! Литогенность желчи сохраняется та же, поэтому камня образуются вновь. Опухоль в дистальном отделе (опухоль головки ПЖЖ, рак большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак ДПК рядом с холедохом) – панкреато-дуоденальная резекция (удаляется головка ПЖЖ, вся ДПК, ЖП, половина или 2/3 холедоха, 2/3 желудка, начальные отделы (10-15 см) тощей кишки. Операбельны только 20% пациентов. Механическая желтуха при опухоли головки ПЖЖ – первый, но поздний симптом. Мини-инвазивные методики – стентирование (РХПГ, рассекается папила, вводится саморасширяющийся стент). Немалый процент осложнений. Дистальная желтуха (опухоль в дистальном отделе) – лапаратомия, внутренняя желчеобводящая операция (анастамоз). Холецисто-гастро анастамоз, холецисто-дуодено анастамоз. Холедохо-дуодено анастамоз, холедохо-еюно анастамоз (самый оптимальный). Рак в воротах печени – правосторонняя/левосторонняя геми-гепатэктомия. Необходима верификация диагноза. Паллиативная химиотерапия значимо продлевает продолжительность жизни, купирует болевой синдром. |