Менингококковая инфекция - 2020 - выверена. Менингококковая
 Скачать 3.16 Mb.
|
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Лекцию подготовила к.м.н. Бельтикова А.А., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций ТюмГМУ Минздрава России Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание, относящееся к группе воздушно- капельных инфекций, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений в виде назофарингита, менингита и/или менингококкового сепсиса. Историческая справка • Менингококковая инфекция в виде цереброспинального менингита, была известна – еще античным врачам - в трудах: Аретея II в. до н.э., Цельса I в.н.э., Павла Эгинского VII в.н.э. описаны «phrenitis» или «delirium longum» «…длительный бред или потеря главных мозговых способностей (функций), происходящих от мозговых оболочек, в сочетании с продолженной лихорадкой…» • В качестве самостоятельного заболевания цереброспинальный менингит после большой вспышки в г.Женеве был выделен М.Вьесо в 1805 г. • В 1887г А. Вексельбаум обнаружил и подробно описал возбудителя. • 1891 г. H. Quincke – предложил люмбальную пункцию • 1911 г. R. Waterhouse и 1918 г. С. Friderichsen описали факт апоплексии надпочечников при менингококковом сепсисе Этиология Возбудитель менингококковой инфекции Neisseria meningitidis, род Neisseria, семейство Neisseriaceae. Средние размеры: 0,6-1,0 мкм. Грам-отрицательный диплококк, аэроб. В мазках ликвора и крови менингококки располагаются попарно и имеют вид кофейного или бобового зерна . Менингококки локализуются внутриклеточно в цитоплазме НФ, в первые часы болезни могут обнаруживаться внеклеточно. МЕНИНГОКОККИ В ЦИФРАХ: • 12 серогрупп: A, B, C, X, Y, Z, W–135, 29E, K, H, L, I • 3 слоя капсульной защиты: - цитоплазматическая мембрана, - пептидогликановый слой; - внешняя мембрана • 4 фактора патогенности: - капсула, - пили, - липополисахарид (эндотоксин) - IgA-протеазы • Гибнет при температуре ниже 22° и при действии дезинфектантов Менингококковая инфекция в РФ Мк серогруппы А преобладают в структуре заболеваемости МИ в Центральном и Южном Федеральных округах Мк серогруппы В обуславливают более 50% случаев ГФМИ в Северо-Западном и Дальневосточном Федеральных округах Мк серогруппы С – до 40% ГФМИ в Уральском и Приволжском Федеральных округах Эпидемия продолжается с декабря по июнь, Многие годы основной возбудитель ГФМИ – МК серогруппы «А» Высокая заболеваемость наблюдается в течении минимум 100 лет С 1939 по 1973 гг. зарегистрировано 800 000 случаев МКИ (умерло 150 000) В 1996 году вспышка охватила 152 813 человек (умерли 15 783) Реализация программ вакцинации снизила число заболевших МКИ в 10 раз (с 200-300 случаев на 10 5 до 20-30 случаев на 10 5 населения) Сейчас актуальны МК групп «X, Y, W135» - вспышки в Гане , Мали, Судане, Буркина Фасо, Бенин Распространились в государства Европы и США - очевидная связь с хаджем Greenwood BM, Bradley AK, Wall RA. Meningococcal disease and season in sub-Saharan Africa. Lanceт. -1985;2:829-30. Response to epidemic meningitis in Africa, 1997. Wkly Epidemiol Rec 1997;42:313-8 - Носитель – 70-80% (до 1 - 6 мес. у 3-30% здоровых людей), во время эпидемии до 95%, но заболевает 1% - Локализованные формы – 10-30% - Генерализованные формы МИ - 1-3% Источник инфекции при МИ: Группы риска: Призывники и военнослужащие Паломники Студенты Дети из школ-интернатов Заключенные Малообеспеченные слои населения Мигранты Появление 1 случая МКИ в семье (коллективе) повышает риск возникновения ГФМИ в 400-800 раз! • Предшествующие инфекции верхних дыхательных путей (грипп и др.) • Дети в возрасте 6-24 мес. - исчезают материнские АТ • Дефицит компонентов комплемента С5-9, С3, пропердина • Генетические дефекты синтеза ФНО-α и др. • Аспления • ВИЧ-инфекция • Хронические заболевания печени • Системная красная волчанка • Миеломная болезнь Механизм передачи: аэрозольный Факторы, предрасполагающие к генерализации: + Бытовые факторы: • Скученность • Задымленность • Пыль 1. Попадание возбудителя на слизистую оболочку носоглотки - в месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс. 2. Преодоление защитного барьера и проникновение менингококка в кровь, размножение (бактериемия). 3. Бактерии выделяют внешние мембранные пузырьки, содержащие большое количество эндотоксинов (блеббинг), что стимулирует Toll-рецепторы моноцитов, макрофагов, высвобождение цитокинов, активация комплемента и происходит массовая гибель возбудителя, с выделением эндотоксинов (токсинемия). 4. Повреждение эндотелия сосудов и развитие множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы. Патогенез менингококкемии Эндотелиальная выстилка поверхности микрососуда интактного (слева) и в условиях воспаления (справа) [D.McDonald, 1999] 5. Кожные высыпания при менингококкемии являются вторичными метастатическими очагами инфекции. 6. В ряде случаев менингококкемия протекает в виде септикопиемии с формированием вторичных метастатических очагов (менингококковые эндокардиты, артриты, иридоциклиты и др.) . 7. У больных развиваются расстройства гемостаза (по типу коагулопатии потребления), гемодинамические расстройства. ДВС-синдром (при злокачественном течении). 8. Развитие септического шока. 9. Полиорганная недостаточность (при злокачественном течении). Менингококкемия (патогенез, продолжение) Патогенез менингококкового менингита 1. Попадание возбудителя на слизистую оболочку носоглотки - в месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс. 2. Преодоление защитного барьера и проникновение менингококка в кровь (бактериемия). 3.1. Занос возбудителя в полость черепа гематогенным путём в результате преодоления гематоэнцефалического барьера 3.2. Проникновение возбудителя в субарахноидальное пространство сквозь решётчатую кость по периваскулярным и периневральным лимфатическим путям, минуя общий кровоток. 4. В результате проникновения возбудителя в субарахноидальное пространство и размножения возбудителя развивается серозно- гнойное/гнойное воспаление мягких мозговых оболочек, реже воспалительный процесс в мозговом веществе с инъекцией и расширением сосудов, мелкими кровоизлияниями, возможен патологический процесс на корешках черепных нервов: VII и VIII, также - V, VI, III, XII и др. 5. Нарушение циркуляции крови в мозговых и оболочечных сосудах, задержка резорбции СМЖ. 6. Отек и набухание головного мозга, раздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинномозговых нервов. 7. Увеличение в объёме головного мозга приводит к его смещению и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие (церебральная гипертензия). Возникает сдавливание продолговатого мозга с быстрым развитием паралича дыхания и сосудистого паралича. Менингококковый менингит (патогенез, продолжение) Классификация МИ (В.И. Покровский, 1976) 1. Первично-локализованные формы: а) менингококковое носительство б) назофарингит 2. Генерализованные формы: а) менингококкемия: не осложнённая/осложнённая СШ - острая, - молниеносная (осложнённая СШ), - хроническая б) менингит, менингоэнцефалит: не осложнённый/ осложнённый ОГМ в) сочетанная форма (менингококкемия + менингит, менингоэнцефалит): неосложнённая/осложнённая СШ и/или ОГМ (встречается чаще всего из ГФМИ в 25-50% случаев) 3. Редкие формы: менингококковая пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. • По течению: легкой, средней, тяжёлой степени тяжести, молниеносное течение Структура клинических форм МИ 7 2 26 40 26 Локализованные Менингококкемия Менингит Смешанная Редкие Клиника • Инкубационный период длится от 1 до 10 суток, чаще 2-4 дня. Менингококковый назофарингит Постоянные жалобы на: - Головную боль (лобно-теменная область); - Заложенность носа и насморк со слизисто- гнойным отделяемым; - Першение и боли в горле; - Сухой кашель; - Ухудшение самочувствия: слабость, вялость, недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, боли в мышцах; - Лихорадка: 37-38° 1-3 дня (реже до 5-7); Объективно: - Бледность кожных покровов; - Инъекция сосудов склер; - Умеренная гиперемия дужек и миндалин на фоне яркой гиперемии задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликул (14-16 сут); Диагноз – клинико-бактериологический!!! Инкубационный период: 1-10 дней (чаще 2-4 дня) Гиперплазия задней стенки глотки по типу «Булыжная мостовая» Менингококкемия - менингококковый сепсис, протекающий бурно, с выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических очагов. - начинается остро, - резко повышается температура с ознобом до 39-41°, - симптомы интоксикации: головная боль, снижение аппетита, общая слабость, боли в мышцах спины и конечностей, жажда и сухость во рту, бледность и цианоз кожных покровов, возможна рвота, - наблюдаются тахикардия, снижение артериального давления, тахипноэ и нередко одышка. - уменьшается мочеотделение, задержка стула (у детей младшего возраста – наоборот – поносы) Наиболее яркий и диагностически ценный признак менингококкемии - геморрагическая сыпь , появляющаяся через 5-15 часов, иногда на 2 сутки болезни. Менингококкемия В начальном периоде болезни сыпь может носить розеолезно- папулезный характер или сочетаться с геморрагической. Элементы сыпи имеют неправильную звездчатую форму размером от мелких петехий до крупных экхимозов диаметром в несколько сантиметров. Менингококкемия Сыпь обильная на дистальных отделах конечностей, ягодицах, туловище, реже сыпь обнаруживается на лице. Менингококкемия Менингококкемия Элементы сыпи плотноваты на ощупь, слегка возвышаются над поверхностью кожи. Часто встречается геморрагическая энантема на переходной складке конъюнктивы и кровоизлияния в слизистой неба Розеолезные и папулезные элементы в течение 1-2 дней бесследно исчезают, мелкие геморрагии пигментируются, крупные элементы часто уже в первые дни болезни некротизируются, а затем покрываются корками, после отторжения которых остаются различной глубины дефекты тканей. Обратное развитие сыпи при менингококкемии Зона некроза Зона некроза Опорные признаки гипертоксической формы МИ • Острое начало, лихорадка 40°С, озноб • Возбуждение, нарушение сознания • Нарастание геморрагической сыпи, появление сливных элементов, гипостазов • Нарастающая бледность и цианоз, похолодание и синюшность кистей и стоп • Падение АД ниже 80 мм.рт.ст., нитевидный пульс • Появление одышки, дыхательных расстройств • Отсутствие мочеиспускания в течение более 6 часов Возможны некрозы и сухая гангрена ушных раковин, носа, фаланг пальцев, изредка кистей и стоп. Немецкая девочка Лиза в 9-месячном возрасте перенесла менингококкемию с СШ 2-3 степени и из-за развившихся осложнений лишилась всех своих конечностей Шарлотта Ганнибал , студентка, 21 год (Англия, 2016 г.) Ампутация обеих ног, левой руки и кончиков пальцев на правой руке. «Шарлотта: —Я пропустила одну пару, потому что у меня начали болеть горло и голова. Я подумали, что простыла. Было ощущение, что у меня просто сильное похмелье. Но через 48 часов я уже была в больнице. Там я провела три месяца.» Сейчас девушка работает в благотворительном фонде при исследовательском центре менингита. Она пытается рассказать людям, что эта болезнь может быть очень опасна, если от нее не сделать прививку. Студенты находятся в группе риска по менингиту, потому что вокруг всегда много новых людей. Молниеносная менингококкемия - 3,6% (сверхострый менингококковый сепсис, молниеносная пурпура, фульминантное течение менингококкемии с синдромом Уотерхауса-Фридериксена) • Острейшее, внезапное начало и бурное течение с фатальным исходом. • Скачок температуры с ознобом до 40-41°С, быстро в субнормальную. • В первые 6 часов болезни - обильная геморрагическая звёздчатая сыпь с центральным некрозом, преимущественно на груди, шее, лице с тенденцией к слиянию и быстрому образованию обширных кровоизлияний, которые быстро некротизируются. На бледной влажной липкой коже багрово-цианотичные пятна, перемещаются при смене положения тела (трупные пятна – «livors mortalis»). • Резкое и стойкое снижение артериального давления • Нарушение ментального статуса: необычная вялость, сопор, кома или возбуждение, раздражительность с оценкой сознания по шкале Глазго для детей 8-9 баллов, возможны судороги, адинамия. • Стремительное нарастание ДВС, ССН, СПОН, ОНГМ, метаболич.наруш. • Снижение диуреза вплоть до анурии Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена) – грубейшие нарушения микроциркуляции - кровоизлияния - инициируют некроз коркового слоя надпочечников - в крови резко снижаются кортикостероиды и минералокортикоиды. Септический шок Шок 1 степени (компенсированный) – 32% • тревога, двигательное беспокойство; • у маленьких детей возможны фебрильные судороги и нарушение сознания; • бледность кожи, похолодание конечностей, цианоз губ и ногтевых пластинок, нарастание геморрагической сыпи; • тахипноэ и тахикардия, диурез снижен; • температура тела до 39-41°С; • артериальное давление нормальное или умеренно снижено (ниже чем 90/60 мм.рт.ст); • ЦВД снижено, умеренная гипокапния, гипокалиемия, при исследовании гемостаза гиперкоагуляция, тромбоцитопения. Гипертоксические формы менингококковой инфекции (ГТФМИ) обусловлены септическим шоком (СШ) и отёком-набуханием головного мозга (ОГМ) СШ 2 степени (субкомпенсированный) – 20% • состояние тяжёлое, больные адинамичны, заторможены • Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные, влажные, акроцианоз; гиперестезия кожи; • температура тела снижается до субфебрильной или до нормы; • АД снижено до 50% нормы (ниже 80/50 мм.рт.ст., но выше 50/30 мм.рт.ст.); • тахикардия (до 150% возрастной нормы); • снижается диурез; • снижено ЦВД, субкомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, тенденция к гипокоагуляции, тромбоцитопения. СШ 3 степени (декомпенсированный) – 4,8% • Состояние крайне тяжёлое, судороги; больные заторможены, безучастны, чувствительность к боли снижена; • гипотермия; кожа холодная; тотальный цианоз с множеством геморрагий, некрозов, венозным стазом; • АД ниже 50% нормы (ниже 50/30 мм.рт.ст. или не определяется); • тоны сердца глухие, тахикардия (более 150% от нормы) и одышка; • олигурия, анурия; • клинические признаки повышенной кровоточивости; • СПОН (дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая, почечная недостаточность, отек мозга). СШ 4 степени (рефрактерная) – 4,8% • состояние агнональное; сознание отсутствует; • проявления как при 3 фазе, но отсутствует реакция на введение вазопрессоров и инфузионной терапии. Полная несвертываемость крови с диффузными кровотечениями. Анурия. АД и пульс не определяются. • ПАО ГИБ №30 им. С.П.Боткина Некрозы и кровоизлияния Некрозы и кровоизлияния Менингококковый менингит Может начинаться вслед за менингококковым назофарингитом, но иногда признаки заболевания возникают внезапно среди полного здоровья. Триада симптомов: лихорадка, головная боль и рвота. - Температура повышается быстро с сильнейшим ознобом и достигает 40-42° в течение нескольких часов. - Головная боль при менингите сильная, мучительная без определённой локализации, диффузная, пульсирующего характера. Особенно интенсивная по ночам, при смене положения тела, резком звуке, ярком свете, больные стонут от болей и могут указать время их появления. - Рвота возникает без предшествующей тошноты, вне связи с приёмом пищи, внезапно, не приносит облегчения. Менингококковый менингит • Резкая кожная гиперэстезия, гиперакузия, фотофобия, гипералгезия, гиперосмия. • У многих больных в 1-е часы болезни возникают тяжёлые судороги • Расстройства сознания вплоть до его потери (от сопора до комы). • Нередко потеря сознания следует за психомоторным возбуждением. • Выражен полный менингеальный синдром: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. • В тяжёлых случаях менингеальная поза: лежит на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты и поджаты к животу – «chien en fusil» - поза взведённого курка. • Сухожильные рефлексы повышены, часто ассиметричны. • Патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера • Нередко выявляется поражение 3, 6, 7, 8 пар черепных нервов. • Глухота у 5% вследствие развития гнойного лабиринтита. Особенность клинических проявлений менингита у детей первого года жизни Начало заболевания острое. Появляются: • беспокойство, • немотивированный крик, • отказ от еды и срыгивание, • нарушение сна, • тремор ручек, • высокая лихорадка, возможна диарея в первые дни болезни, • повторная рвота, ребенок часто вскрикивает, тянет ручки к головке • один из ранних симптомов менингита - запрокидывание головки, • напряжение и выбухание большого родничка, симптомы подвешивания и посадки, генерализованные судороги. • неполный менингеальный симптомокомплекс (у 50% детей в возрасте до 6 мес), раннее развитие ОГМ, СШ и др. осложнений. • Отсутствие характерных изменений в ОАК, затяжное течение, частое развитие неблагоприятных исходов. Отёк-набухание головного мозга Отёк-набухание головного мозга сопровождает развитие менингита и является его самым грозным осложнением. При прогрессировании болезни - процесс распространяется на стволовые структуры мозга и появляются признаки дислокации головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемление продолговатого мозга миндалинами мозжечка. Развивается как в первые часы болезни, так и в более поздние сроки: • чаще у детей 1-3 лет и у лиц старше 50 лет; • может возникнуть как при повышенном, так и сниженном люмбальном давлении. I стадия (угроза развития ОГМ\ОНГМ) Симптомы (критерии) Клинико-лабораторные проявления Сознание Заторможенность или возбуждение, бред, галлюцинации. Оглушение (сознание угнетено, сохранен словесный (вербальный) контакт, быстрое истощение больного, возможна дезориентация, неадекватность поведения). Судорожный синдром Тремор, возможны кратковременные судороги Кожа Обычного цвета или гиперемия Сухожильные рефлексы Оживлены, симметричны Мышечный тонус Не изменен Фотореакция зрачков Живая Менингеальный синдром Выражен или резко выражен Тип дыхания, частота Нормальный, умеренная одышка Гемодинамика Постоянная тахикардия, АД ↕ Давление ЦСЖ Повышено II стадия (развившийся ОГМ\ОНГМ) Симптомы (критерии) Клинико-лабораторные проявления Сознание Сопор (отсутствие словесного контакта, сохранены защитные реакции на болевые раздражители и окрик, бред больного, психомоторное возбуждение) или кома (полное отсутствие сознания, реакций на раздражители, возможны спонтанные хаотичные движения), при прогрессировании арефлексия и атония Судорожный синдром Генерализованные судороги Кожа Гиперемия, одутловатость и «сальность» кожи лица Сухожильные рефлексы Снижаются, возможна асимметрия Мышечный тонус Снижается Фотореакция зрачков Снижается, нет содружественной реакции Менингеальный синдром Выражен, тенденция к угасанию симптомов Тип дыхания, частота Диспноэ, патологические типы дыхания Гемодинамика Постоянная тахикардия, АД ↕ Давление ЦСЖ Разнонаправленные изменения, чаще повышено 15 баллов – сознание ясное; 13-14 баллов – умеренное оглушение; 9-12 баллов – сопор; 7-8 баллов – кома 1; 5-6 баллов – кома 2; 3-4 балла – кома 3. ОНГМ при ГФМИ Детская шкала комы Глазго. 1. Открывание глаз (E, Eye response). Произвольное - 4 балла. Как реакция на голос - 3 балла. Как реакция на боль - 2 балла. Отсутствует - 1 балл . 2. Речевая реакция (V, Verbal response). Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, активен - 5 баллов. Ребенка при плаче можно успокоить, активность неполноценная - 4 балла. При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет - 3 балла. Не успокаивается при плаче, беспокоен - 2 балла. Плач и интерактивность отсутствуют - 1 балл . 3. Двигательная реакция (M, Motor response). Выполнение движений по команде - 6 баллов Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 б. Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 балла. Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 б. Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 б. Отсутствие движений - 1 балл. 15 баллов – сознание ясное; 13-14 баллов – умеренное оглушение; 9-12 баллов – сопор; 7-8 баллов – кома 1; 5-6 баллов – кома 2; 3-4 балла – кома 3. Спазм артериол Тромбированные вены Кровоизлияния Утолщенные и мутные оболочки Расширенные и тромбированные вены и венулы Спазм артериол Кровоизлияния Диагноз менингококковой инфекции ставится на основании клинико-эпидемиологических данных и: Неспецифические методы: • воспалительные изменения гемограмм • повышение уровня СРБ и ПКТ >2 пг/л Специальные методы: • Мазок из носоглотки на МК • Выделение менингококка при бактериологическом посеве из крови, ликвора (посев, бактериоскопия) • Обнаружение ДНК (ПЦР) крови, ЦСЖ • Реакция латекс-агглютинации - обнаружение антигена менингококка в крови или СМЖ. • Серологическое исследование крови (РПГА) Ликвор при менингококковом менингите • Ликвор – опалесцирующий или мутный, молочно-белого, реже желтовато-зеленого цвета. • Нейтрофильный плеоцитоз более 1000 кл/мкл и ↑. • Белок – 1,0 до 6,0 г/л. • Реакции Панди и Нонне- Аппельта положительные. • Глюкоза 2,0-0,5 ммоль/л и ↓. • Лактат - 5,0-12,0 ммоль/л и ↑. Противопоказаниями для проведения люмбальной пункции являются: • нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов), или флюктуирующее сознание; • относительная брадикардия и гипертензия; • очаговая неврологическая симптоматика; • судороги; • нестабильная гемодинамика; • неадекватная реакция зрачков на свет; • синдром «кукольных глаз»; • септический шок; • прогрессирующая геморрагическая сыпь; • нарушения гемостаза; • уровень тромбоцитов менее 100 х10/9 /л; • проводимая антикоагулянтная терапия; • локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения СМП; • дыхательная недостаточность. СМП должна проводиться только после стабилизации пациента при отсутствии противопоказаний!!! Причины летальных исходов при МКИ только 4% больных ГФМИ погибают собственно от менингита и его осложнений более 90% летальных исходов – при фульминантной форме менингококкемии (ШОК, СПОН) более 80% летальных исходов – до 4-7 суток от момента появления клинических признаков фульминантной менингококкемии Приказ Минздрава РФ № 375 от 23.12.98, Клинические рекомендации 2015 года (ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ) «… Больные ГФМИ подлежат экстренной госпитализации (30-40 минут) машиной службы скорой помощи, а при наличии признаков шока и дыхательных расстройств – реанимационной службой…» 1. Преднизолон (2.0 мг/кг в/м) 2. Антибиотики парентерально (сосудистый или внутрикостный доступ) - цефтриаксон 2,0г (50-80 мг/кг/сут ). 3. В/в изотонический кристаллоид 20-30 мл/кг в течение 5-20 минут (не более 60 мл/кг) Инфузионная терапия проводится при транспортировке больного в инфекционный стационар. При менингококкемии без шока следует ввести: • 0-5 минут – оценить ментальный статус и микроциркуляцию, обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляция 100% кислородом через маску (10-15л/мин) • 5-10 минут – обеспечить сосудистый доступ , начало инфузии с болюсного введения физ.раствора – 20 мл/кг (максимум 500 мл), при отсутствии эффекта – повторное введение физ.раствора или альбумина 20 мл/кг (до 2 раз). • Введение гидрокортизона с преднизолоном (доза зависит от стадии шока – см. ниже), при отсутствии эффекта повторное введение с интервалом 30-40 минут. • В/в введение ЦС 3 поколения 50 мг/кг (СД 80-100 мг/кг) При менингококкемии с клиникой септического шока на дому следует: Лечение септического шока Приказ Минздрава РФ № 375 от 23.12.98 ШОК 1 степени ШОК 2 степени ШОК 3 степени Место нахождение больного ПИТ ОРИТ ОРИТ Кортикостероиды Гидрокортизон 10-15 мг/кг Возможно сочетание с преднизолоном 4-5 мг/кг Гидрокортизон 20-25 мг/кг Возможно сочетание с преднизолоном 5-10 мг/кг Гидрокортизон 25-40 мг/кг Возможно сочетание с преднизолоном 10-15 мг/кг При положительной динамике Через 4-6 часов вводят 0,5 начальной дозы Через 3-4 часа вводят 0,5 начальной дозы Через 3-4 часа вводят 0,5 начальной дозы При «-» динамике - интервал 30-40 мин Доза та же или выше Доза та же или выше Доза та же или выше • Обеспечение проходимости дыхательных путей, • Ингаляции 100% кислородом через маску (10-15 л/мин) • Дексазон 0,15 мг/кг • Назначение антибиотиков парентерально при наличии сосудистого доступа (предпочтительно ЦП 3 поколения в дозе 50 мг/кг) • Борьба с лихорадкой • При выраженном менингеальном синдроме и отсутствии признаков эксикоза ввести лазикс 1-2 мг/кг • При развитии судорог –диазепам–0,1 -0,15 мг/кг , при отсутствии эффекта в течение 3-5 минут вводят повторно При менингококковом менингите следует ввести: Порядок оказания специализированной медицинской помощи при смешанной ГФМИ (при нарастающей ВЧГ/ОГМ) • Оценка АВС (Аirway, Вreathing, Сirculation- проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания, циркуляции) • Оценка уровня сознания (по шкале Глазго) • Обеспечение сосудистого доступа • Проведение интубации, перевод на ИВЛ • Катетеризация мочевого пузыря • Дексазон 0,15 мг/кг • Купирование судорог, медикаментозная седация (по показаниям) • Начало (не позднее 60 минут от момента госпитализации) или продолжение антибиотикотерапии • При нарастании проявлений ОГМ повторное введение фуросемида • При необходимости перегоспитализации ребенка с клиникой нарастающей ВЧГ – ИВЛ перед и во время транспортировкой • КТ/МРТ головного мозга при наличии фоновой патологии ЦНС - судороги, очаговая неврологическая симптоматика, иммунокомпроментация Порядок оказания помощи при ГФМИ в стационаре при стабильной гемодинамике • Госпитализация в ОРИТ, • оценка АВС, уровня сознания, • сосудистый доступ, катетеризация мочевого пузыря • при подозрении на менингит – укладка с повышенным положением головы (30 градусов), • инфузионная терапия в объеме физиологических потребностей для поддержания/восполнения ОЦК • консультация специалистов, • посев крови на исследования (желательно из 2 доступов), ПЦР, мазки (Гр) • При подтверждении ММ дексазон 0,15 мг/кг каждые 6 часов в течение 2х суток • начало а/б терапии сразу после забора крови в первые 60 мин с момента госпитализации Порядок оказания специализированной медицинской помощи при смешанной ГМИ (при нестабильной гемодинамике) • Госпитализация в ОРИТ • Оценка АВС (Аirway, Вreathing, Сirculation- проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания, циркуляции) • Оценка уровня сознания (по Глазго), обеспечение сосудистого доступа • Катетеризация мочевого пузыря, экстренный забор крови на исследование • Экстренная консультация специалистов (реаниматолога, невролога, окулиста, инфекциониста), по показаниям: кардиолог, нефролог, гематолог • Болюсное введение кристаллоидов или гидроксиэтилкрахмала или желатиноля; при неэффективности повторить в том же объеме • При неэффективности - ведение растворов в объеме более 40 мл/кг, при признаках нарастания ВЧГ -перевод на ИВЛ • При сохранении гипотонии после введения 60 мл/кг растворов добавить вазопрессоры, при отсутствии эффекта – гидрокортизон 1-2 мг/кг с последующим титрованием дозы до достижения эффекта • НСГ, ЭКГ, Эхо-ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости Порядок оказания специализированной медицинской помощи при ГМИ (при нестабильной гемодинамике) - продолжение • При развитии ОПН эктракорпоральные методы терапии (вено-венозная гемофильтрация, плазмаферез и пр.), консультация нефролога • При развитии ДВС – коррекция гемостаза • При нейтро/лейкопении возможно использование ВВИГ, обогащенных IgM (Пентаглобин) 5 мл/кг (1 раз в сутки №1-3) • ЛП при нарушениях гемодинамики, проявлениях ДВС-синдрома противопоказана!!! • Перегоспитализация ребенка из стационара в стационар при нарастании СШ возможно только реанимационной бригадой на фоне проведения ИВЛ. • Длительность АБ определяется наличием вторичных бактериальных осложнений. • Инфузионная терапия проводится до купирования дефицита ОЦК и ССВР • Длительность проведения гидрокортизона определяется сроком необходимости использования вазопрессорной поддержки • АСВП, ТКДГ, ЭКГ Лечение менингококковой инфекции При малейшем подозрении – 100% госпитализация! Терапия комплексная: режим, диета, терапия. 1. Этиотропная терапия ГФМИ (в среднем – 10 суток): Цефтриаксон взрослые и дети старше 12 лет - 4 г в сут. Новорожденные - 50 мг/кг массы в сут., грудные дети и дети старше 12 лет- 80 мг/кг массы в сутки. *Детям массой тела выше 50 кг - 4 г в сутки – интервал 12-24 часа. Цефотаксим 4,0 г/сут (100-200 мг/кг/сут в/в или в/м) Лечение менингококковой инфекции При малейшем подозрении – 100% госпитализация! Терапия комплексная: режим, диета, терапия. Цефепим 4,0 г/сут (50 мг/кг/сут каждые 12 часов) Ципрофлоксацин 1,0-2,0 г/сут (кроме менингита) Пефлоксацин 400 мг/сут (кроме детей) Офлоксацин 800 мг/сут (кроме детей) Меропенем 6 г/сут (40 мг/кг каждые 8 часов) (резерв) Принципы лечения ГФМИ на госпитальном уровне 1. Постельный режим, уход, лечебное питание (нутритивная поддержка) 2. Антибиотики, проникающие через ГЭБ, в максимальной дозе 3. Противовирусные препараты при МИ, ассоциированной с вирусами (герпесвирусы, миксовирусы, аденовирусы и др.) 4. Иммунозаместительная терапия (иммуноглобулин для в/в введения – пентаглобин, октагам, неоцитотект, препараты ИФН –интерферон альфа 2 β и др.) 5. Инфузионная терапия с использованием кристаллоидов (начало инфузии с болюсного введения NaCl0,9% -20 мл/кг (максимум 500 мл); при отсутствии эффекта повторное болюсное введение NaCl0,9% или 5% раствор человеческого альбумина). При гипогликемии - корригирующая терапия (10% р-р глюкозы) 6. Инотропная и вазопрессорная поддержка 7. Глюкокортикоидные гормоны (солу-медрол, солу-кортеф, дексаметазон) в/в, высокие дозы, коротким курсом 8. Ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол) 9. При отсутствии реакции на гормоны и коллоиды – вазопрессоры с использованием инфузомата 10. Респираторная поддержка 11. Вазоактивные нейрометаболиты: цитофлавин, актовегин, солкосерил, инстенон, и др. 12. Эндотелиотропная терапия – сулодексид (пентоксифиллин) 13. Препараты метаболического действия: кокарбоксилаза, рибоксин, цитохром С и др. 14. Антиоксиданты: унитиол, аскорбиновая к-та, димексид 15. Ноотропные средства: глиатилин, ноотропил, пикамилон, энцефабол, пантогам, аминалон, кортексини др. 16. НВПС при выраженном болевом синдроме (чаще при сочетании васкулитов с артритами (ибупрофен, нимесулид) 17. Хирургические вмешательства (ампутация конечностей, удаление нагноившихся некротизированных тканей) 18. Ликворотерапия при МИ 19. Трансфузия лейкоцитарной взвеси 20. Эфферентная терапия: аутоинфузия УФО крови, гемосорбция, ликворосорбция, ликворотрансфузия, плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация, LPS –адсорбция с продленной гемодиафильтрацией Принципы лечения ГФМИ на госпитальном уровне Критерии выписки из стационара при ГФМИ • окончательная санация ЦСЖ (цитоз не более 100 клеток в 1 мкл, лимфоциты 100%, белок не более 0,33 г/л) • отсутствие признаков органных поражений, требующих стационарного лечения • компенсированный неврологический статус (отсутствие грубого неврологического дефицита) • в случае высева МК из носоглоточной слизи при поступлении – контрольное бактериологическое исследование - в поликлинике по месту жительства (на 5 сутки после выписки из стационара – выполняют амбулаторно ). Критерии выписки из стационара при локализованных формах МКИ Отсутствие жалоб Окончание курса антибиотикотерапии Диспансеризация* –активное мониторинговое наблюдение за реконвалесцентами с целью выявления неблагоприятных фоновых состояний и современной их коррекции для улучшения качества жизни пациентов. Группа больных Сроки диспансерного наблюдения Неврологический статус Сроки снятия с диспансерного учета 1-я группа с симптомами: эпилептическим, ликвородинамических нарушений, гипертензионно- гидроцефальными др. Через 1 мес. после выписки; затем 1 раз в 3 мес. на 1 году; 1 раз в 6 мес. на 2-3 году Степень функц. компенсации двиг., умств. и речевых возможностей; устойчивость компенсаторной ликвородинамики; наличие и частота эпиприпадков Через 1-2 года после стойкого исчезновения остаточных явлений 2-я группа больные с прогредиентными формами заболевания или с рецидивирующим течением 1 раз в мес. на 1 году после установления диагноза; затем 1 раз в 3 мес. Динамика симптомов поражения нервной системы; выполнение лечебных рекомендаций, направленных на длительную и стойкую ремиссию; устранение факторов, способствующих повторной госпитализации Не подлежат 3-я группа Неврозоподобные нарушения; церебрастенический синдром; вегетовисцеральные дисфункции Через 1 мес. после выписки; затем1 раз в 3 мес. на 1 году; 1 раз в 6 мес. на 2 году Нормализация состояния Через 2 года ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 20 декабря 2018 года N 52 Об утверждении санитарно- эпидемиологических правил СП 3.1.3542-18 "Профилактика менингококковой инфекции" Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 9 января 2019 года, регистрационный N 53254 Химиопрофилактика Рифампицин - по 0,6 г внутрь, через 12 часов – двое суток; 2,4 г на курс; не рекомендуется беременным; - детям от 12 месяцев по 10 мг/кг веса через каждые 12 часов в течение 2 дней; - детям до года по 5 мг/кг через каждые 12 часов в течение 2 дней. Ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь, однократно; не рекомендуется для лиц младше 18 лет, беременным и кормящим матерям, Ампициллин - взрослым по 0,5 г 4 раза в день 4 дня, - детям в возрастной дозировке 40 мг/кг (если масса тела меньше 40 кг – 20 мг/кг массы тела) – 4 раза в день в течение 4 дней. Лечение назофарингита производится препаратами рифампицин, ципрофлоксацин, ампициллин в соответствии с инструкциями. В очаге экстренная профилактика антибиотиками проводится всем контактировавшим с больным МИ (бактерионосителем); часто болеющим ОРЗ, лицам, имеющим хроническую патологию дыхательных путей и ЛОР-органов Профилактика Противоэпидемические мероприятия Своевременная изоляция больных генерализованными формами МИ, больных Мк-назофарингитом и Мк- носителей за контактными устанавливают медицинское наблюдение сроком на 10 дней. Специфическая профилактика Профилактическая вакцинация проводится в группах риска по распоряжению местных органов здравоохранения, по экстренным показаниям – в очагах инфекции в течение 5 дней после изоляции больного ГФМИ Группами риска инфицирования и заболевания менингококковой инфекцией являются: - лица, подлежащие призыву на военную службу; - лица, отъезжающие в эндемичные по менингококковой инфекции районы (например, паломники, военнослужащие, туристы, спортсмены, геологи, биологи); - медицинские работники структурных подразделений, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "инфекционные болезни"; - медицинские работники и сотрудники лабораторий, работающих с живой культурой менингококка; - воспитанники и персонал учреждений стационарного социального обслуживания с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, интернаты); Группами риска инфицирования и заболевания менингококковой инфекцией являются: - лица, проживающие в общежитиях; - лица, принимающие участие в массовых международных спортивных и культурных мероприятиях; - дети до 5 лет включительно (в связи с высокой заболеваемостью в данной возрастной группе); - подростки в возрасте 13-17 лет (в связи с повышенным уровнем носительства возбудителя в данной возрастной группе); - лица старше 60 лет; - лица с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ-инфицированных; - лица, перенесшие кохлеарную имплантацию; + лица с ликвореей. Вакцинации в межэпидемический период в плановом порядке подлежат лица из групп высокого риска инфицирования, а также по эпидемическим показаниям - лица, контактировавшие с больным в очагах ГФМИ • Предвестниками осложнения эпидемиологической ситуации являются: увеличение заболеваемости ГФМИ в 2 раза по сравнению с предыдущим годом; увеличение доли детей старшего возраста, подростков и лиц в возрасте 18- 25 лет в общей возрастной структуре заболевших в 2 раза; выраженный (в 2 и более раз) рост случаев заболеваний в дошкольных образовательных, общеобразовательных организациях, среди студентов первых курсов профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования (например, среди приезжих студентов, проживающих в общежитиях); появление очагов с двумя и более случаями заболеваний ГФМИ; постепенное изменение серогрупповой характеристики штаммов менингококка, выделенных из ликвора и (или) крови больных ГФМИ и формирование монопрофильного по серогрупповой характеристике пейзажа штаммов менингококка с одновременным увеличением показателей заболеваемости. • При угрозе эпидемического подъема заболеваемости (появление предвестников осложнения эпидемиологической ситуации), вакцинации в плановом порядке дополнительно подлежат: дети до 8 лет включительно; студенты первых курсов профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования, прежде всего, в коллективах (группах), укомплектованных учащимися из разных регионов страны и зарубежных стран. При продолжающемся росте заболеваемости менингококковой инфекцией в целях укрепления популяционного иммунитета вакцинации в плановом порядке дополнительно подлежат: учащихся общеобразовательных организаций с 3 по 11 классы; взрослого населения (при обращении в медицинские организации). • Вакцинация при угрозе эпидемического подъема заболеваемости менингококковой инфекцией проводится по решению Главного государственного санитарного врача Российской Профилактика менингококковой инфекции Вакцины малореактогенны, вводят однократно, ревакцинация через 3 года Будьте здоровы! |