ошибки и ослжнения при анестезии. Местные и общие осложнения местной анестезии в стоматологии федеральное государственное автономное образовательное
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Местные и общие осложнения местной анестезии в стоматологии ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра ЧЛХ и стоматология СФ Обморок Обморок Обморок (внезапная, кратковременная потеря сознания) возникает вследствие острого спазма сосудов головного мозга, ослабления деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Причины обморока: 1. Страх, эмоциональный стресс перед стоматологическим вмешательством у пациентов с лабильной психикой. 2. Вследствие переутомления, недосыпания, голодания, а также у больных с хроническими соматическими заболеваниями, при употреблении гипотензивных препаратов и т.п. 3. Слабая токсическая реакция на введение анестетика. Обморок характеризуется побледнением кожных покровов, похолоданием конечностей, расширением зрачков, дыхание становится поверхностным, пульс — слабый и редкий (иногда наблюдается тахикардия), понижается артериальное давление, возникает тошнота. Сам пациент чувствует затмение сознания, умопомрачение, чувство неуверенности, слабости, у него темнеет в глазах. В большинстве случаев до наступления обморочного состояния пациент находит удобное место, чтобы сесть или лечь, в отличие от эпилептического припадка, который наступает внезапно. У здорового человека обморок возникает при сильном переутомлении, в приемной врача, в душном помещении, при боли во время инъекции и т.д. Неотложная помощь: остановить введение анестетика, придать пациенту горизонтальное положение с запрокинутой назад головой и немного поднятыми вверх нижними конечностями, расстегнуть тесную одежду (воротничок), которая мешает дыханию, дать доступ свежего воздуха (открыть окно, включить вентилятор). В целях возбуждения дыхательного центра следует дать вдохнуть пары аммиака, а при его отсутствии — побрызгать лицо холодной водой или похлопать по щеке Обморок Методика: к носу подносят ватку, смоченную 10% нашатырным спиртом, трут ею виски. Ватный тампон должен быть только влажным (его нужно макнуть в нашатырный спирт и отжать). После оказания помощи быстрое и полное возобновление сознания подтверждает диагноз "обморок". Обязательно измеряют артериальное давление. Если артериальное давление у человека со средней массой тела и телосложением понизится до 90/60 мм. рт. ст., нужно ввести подкожно 1 мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия и 1-2 мл кордиамина. Если нет эффекта, то вводится 5% раствор эфедрина - 1 мл п/к или мезатона 1% - 1 мл п/к; В случаях с выраженным замедлением ритма сердечных сокращений — п/к 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата. При выходе из обморочного состояния обеспечить проходимость дыхательных путей, затем покой, оксигенотерапия, горячий чай. Предупреждение обморока 1. Пациентов с лабильной психикой нужно заранее готовить к стоматологическому вмешательству. При отрицательных эмоциях (страх, психическое напряжение) в организме происходят существенные сдвиги: возникает спазм сосудов, повышается артериальное давление и т.п. Еще до вмешательства органы и системы организма измождены, находятся в неблагоприятных условиях, их компенсаторные возможности снижены, поэтому: а) пациентам нужно объяснить, что вмешательство и сама анестезия будут полностью безболезненными (врач применяет тонкие, идеально острые иглы, высокоэффективные анестетики); б) для снятия чувства страха и напряжения необходимо провести премедикацию. 2. Для предупреждения обморока пациентам, которые в связи с зубной болью не спали ночью, не принимали пищу, можно рекомендовать перед вмешательством выпить стакан крепкого сладкого чая (кофе). Для успокоения пациента назначают препараты брома, валерьяны. При незначительных расстройствах сердечной деятельности применяют сердечные средства: например, корвалол (20 капель запить водой) Коллапс Коллапс Коллапс — это остро возникающая сосудистая недостаточность, являющаяся следствием развития ряда тяжелых заболеваний и действия различных чрезмерных патогенных факторов. Характеризуется быстрым и значительным падением сосудистого (артериального и венозного ) тонуса, снижением массы циркулирующей крови и уменьшением перфузии тканей и органов (в том числе мозга, сердца, легких). Клиника: значительное ухудшение общего состояния, сознание, как правило, сохранено, но затемнено и заторможено. Наблюдают бледность кожных покровов, резкое снижение артериального и венозного давления, тоны сердца приглушены и аритмичные. Неотложная помощь • 1. Необходимо уложить пациента в горизонтальное положение, освободить от давящей одежды, обеспечить приток свежего воздуха, обложить теплыми грелками, дать теплое питье. Конечности следует растереть разведенным этиловым или камфорным спиртом. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи. • 2. Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела больного в/в либо дексаметазон 4-10 мл; • 3. Внутривенная инфузия: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл; • 4. При отсутствии эффекта - метазон 1 % - 1 мл, разведенные в 400 мл 5% раствора глюкозы, или физиологического раствора в/в со скоростью 25-40 капель в минуту ( или же 0,5 мл 0,18%-ного раствора эпинефрина или 1 мл 1%-ного раствора мезатона в/в.). Оксигенотерапия; • 5. Госпитализация. Токсическая реакция на раствор анестетика Токсическая реакция на раствор анестетика Факторы, влияющие на возникновение токсических реакций (в том числе и тяжелых: коллапс, шок) при проведении местного инъекционного обезболивания: — соматическое состояние пациента; — состав и количество введенного обезболивающего раствора; — техника ведения обезболивающего раствора. Токсическая реакция на раствор анестетика Соматическое состояние пациента: I. Пациент — практически здоров. Ему можно вводить современные анестетики в соответствующем количестве. II. а) практически здоровый пациент с лабильной психикой; б) практически здоровый, но изможденный пациент. Этих пациентов условно относят к "группе риска". III. Пациент — хронически больной, так называемая "группа риска". Анестетик нужно подбирать индивидуально, учитывая соматическое состояние пациента. Пациентам "группы риска" рекомендуют вводить раствор анестетика без вазоконстриктора. Кроме того, нужно отметить, что идиосинкразию к обезболивающему раствору наблюдают значительно чаще у хронически больных, чем у практически здоровых пациентов Идиосинкразия Идиосинкразия Идиосинкразия — это измененная (извращённая) чувствительность к медицинскому препарату. Она отмечается к разным составным частям обезболивающего раствора: вазоконстрикторам (адреналину), анестетикам (новокаину, лидокаину), парабенам и т.п. Часто бывают тяжело выявить, какая именно составная часть раствора анестетика вызывает идиосинкразию. Чаще повышенная чувствительность к препаратам возникает у детей и людей преклонного возраста, у женщин встречается чаще, чем у мужчин (2:1). Чем больше препаратов принимает хронически больной (особенно, когда он употребляет шесть и более медикаментозных средств), тем большая вероятность, что у него может быть побочное действие или идиосинкразия на раствор анестетика. Реакция типа идиосинкразии не связана с дозой препарата. Итак, иногда при введении самых малых доз анестетика появляются общие токсические симптомы: бледность кожи лица, чувство жара и кожного зуда, появление красных пятен на коже, ослабление пульса, тахикардия и даже коллапс. Лечение: остановить введение анестетика, придать пациенту горизонтальное положение, внутримышечно или внутривенно ввести 1-2 мл 1% раствора димедрола, кортикостероиды, провести симптоматичную терапию Идиосинкразия Для предупреждения возникновения токсической реакции типа идиосинкразии проводят пробу на индивидуальную переносимость раствора анестетика по Ю.Г. Кононенко. Идиосинкразия Проба на индивидуальную переносимость раствора анестетика по Ю.Г. Кононенко Для предупреждения осложнения ряд авторов рекомендует медленное введение раствора анестетика (0,5 мл раствора за 15 с, 1 ампула (карпула) за 1 мин), что в определенной мере предупреждает возникновение токсической реакции, позволяет врачу вовремя прекратить введение анестетика и провести реанимационные мероприятия. Но(!) при медленном введении раствора анестетика токсическая реакция наступает на 45-50-й секунде, когда большую часть обезболивающего раствора уже введено. В связи с тем что при введении 1,8-2 мл обезболивающего раствора (1 карпула (ампула) анестетика) иногда наблюдали токсические реакции средней и даже тяжелой степени (обморок, иногда переходивший в коллапс), нами был проведен эксперимент для установления оптимальной (безопасной) дозы раствора анестетика. За основу взяли стандартный обезболивающий раствор на основе 2% лидокаина с адреналином 1:100000. I. 100 пациентам была проведена инфильтрационная анестезия в количестве 1 мл анестетика. Наступил ряд осложнений типа обморока с длительной потерей сознания, для вывода с этого состояния нужно было инъекционно вводить сердечные средства. II. 100 пациентам аналогичным образом было введено 0,5 мл раствора анестетика. Возникло несколько осложнений, например легкий обморок, из которого пациента выводили путем вдыхания паров аммиака. Идиосинкразия Таким образом, было установлено 4 степени токсической реакции: I степень — очень слабая, диагностическая - наблюдают при введении 0,2—0,3 мл раствора анестетика (слабость, головокружение). II степень — легкая, возникает при введении 0,5 мл анестетика, характеризуется легким обмороком. III степень — средней тяжести, возникает при введении 1 мл анестетика, характеризуется длительным обмороком, который иногда переходит в коллапс. IV степень — тяжелая, возникает при введении 1,7—2 мл (одной карпулы (ампулы) анестетика) — коллапс, токсический шок. На основе анализа полученных данных была предложена (Ю.Г. Кононенко, (1997) проба на переносимость раствора анестетика: 0,2—0,3 мл обезболивающего раствора вводят под слизистую оболочку (это может быть I этапом обезболивания под надкостницу). Доза зависит от массы тела: 0,2 мл анестетика — масса тела до 60 кг, 0,3 мл — масса тела больше 60 кг. Через 1 мин, при отсутствии токсической реакции, вводят остаток дозы раствора анестетика. В 4,3% случаев проба была положительная: у пациента возникали побледнение кожи лица, слабость, головокружение, чувство страха. У таких больных отмечается повышенная чувствительность к препарату. Их консультировали с анестезиологом и подбирали соответствующий (безопасный) анестетик Мероприятия по предупреждению токсических реакций Мероприятия по предупреждению токсических реакций 1. Подбирать обезболивающий раствор в зависимости от соматического состояния пациента: практически здоровому применять раствор анестетика без парабенов, с малым количеством вазоконстрикторов (например, ультракаин ДС—4% раствор артикаина с адреналином 1:200 000), пациентам группы риска вводить анестетики без вазоконстриктора на основе 3% мепивакаина (Scandonest 3%SVC) или 4% артикаина (Septanest 4% N). 2. Проверять каждого пациента на повышенную чувствительность (идиосинкразию) к раствору анестетика путем введения 0,2-0,3 мл анестетика — лучше всего применять, как I этап анестезии, под надкостницу. Примечание: не путать пробу на переносимость анестетика с аллергической пробой! Проба на переносимость анестетика не дает информации относительно возможного возникновения аллергической реакции. 3. Вводить раствор анестетика медленно: 0,5 мл в течение 15 с, одна карпула (ампула) — в течение 1 мин Мероприятия по предупреждению токсических реакций 4. Обязательно проводить аспирационную пробу для предупреждения введения раствора анестетика в сосуд, что увеличивает его токсичность в 10-40 раз. 5. Усовершенствовать инъекционную технику, достигать качественного обезболивания путем введения минимального количества анестетика (для обезболивания центральных зубов — 0,5-0,7 мл, моляров — 0,7-0,8 мл раствора анестетика), то есть для обезболивания одного зуба использовать максимально 1/2 карпулы. 6. Пациентам группы риска с тяжелой соматической патологией проводят инъекционное обезболивание после консультации лечащего врача, в кабинете с необходимым реанимационным оборудованием и в присутствии анестезиолога-реаниматолога. Токсическая реакция на введение анестетика возникает сравнительно часто — в 4,3% случаев или 1 осложнение на 20— 25 инъекций. Выводы: Не проведя проверку на индивидуальную чувствительность пациента к раствору анестетика, врач может ввести не более 0,5 мл обезболивающего раствора. При превышении этой дозы — даже до 1 мл — он рискует в 4,3% случаев вызвать у пациента токсическую реакцию средней степени тяжести (обморок, коллапс). Эпилептический припадок Эпилептический припадок Эпилепсия, эпилептический припадок — заболевание, сопровождающееся периодическими судорогами, припадками с обмороком. Эпилептический припадок возникает от различных раздражителей, которыми могут быть и местное инъекционное обезболивание или другие стоматологические манипуляции. Клинические проявления: покраснение лица, судороги и обморок с большим количеством слюноотделения (изо рта выделяется пена). Зрачки расширены. Длится от нескольких секунд до нескольких минут. Неотложная помощь: если эпилептический припадок случился в стоматологическом кресле: 1) придать горизонтальное положение и голову повернуть в сторону; 2) вставить между зубами роторасширитель для предупреждения прикушивания языка; 3) удерживать пациента (предотвратить возможное травмирование при судорогах); 4) очистить рот от слюны; 5) при длительном припадке ввести внутривенно 10 мл 10% раствора гексенала или внутримышечно 2 мл 0,5% раствора сибазона; 6) вызвать специализированную (психиатрическую) бригаду "скорой помощи". Профилактические мероприятия — своевременный сбор анамнеза. Аллергическая реакция на введение анестетика Аллергическая реакция на введение анестетика Аллергические состояния протекают по типу реакций между чужеродным для организма антигеном (аллергеном) и антителом, которое образовалось при первом попадании в организм данного антигена. Чаще всего аллергические состояния протекают по типу анафилактических реакций, когда комплекс антиген-антитело высвобождает из клеток биологически активные вещества, расположенные в соединительной ткани всех органов, при этом возникают анафилактический шок, бронхиальная астма, вазомоторный ринит, отек Квинке и т.п. Аллергическая реакция на местные анестетики (вернее, на раствор анестетика) развивается сравнительно часто, что обусловлено большим количеством факторов обезболивающего раствора: анестетики (новокаин, лидокаин), консерванты (парабены), антиоксиданты (дисульфит натрия) и т.п. Аллергическая реакция на введение анестетика При тяжелых аллергических состояниях возникает анафилактический шок. Анафилактический шок — общая аллергическая реакция немедленного типа. Появляется через несколько минут после инъекции раствора анестетика, иногда возникает сразу после введения аллергена (молниеносная форма). Может развиваться даже от небольших (минимальных) доз препарата. Описаны случаи, когда анафилактический шок возникал сразу же при первом введении лекарств, что можно объяснить наследственностью, сенсибилизацией организма при вдыхании лекарств в виде пара и т.п Местные осложнения инъекционного обезболивания Сосудистые расстройства Ранение сосудов с образованием гематомы Ранение сосудов случается при поражении иглой сосудов или сосудисто- нервного пучка. При ранении сосудов игла может попасть в сосуд, при этом обезболивающий раствор вводят в кровеносное русло, что вызывает общие осложнения, а местное обезболивание не наступает. Кроме того, может возникнуть гематома, что наиболее часто случается при туберальной, инфраорбитальной и мандибулярной анестезии. Гематомы бывают различного размера в зависимости от величины (диаметра) пораженного сосуда. Незначительное кровотечение легко остановить прижатием места укола пальцем. Кровотечение с больших сосудов, что чаще всего возникает при туберальной анестезии, останавливают сильным нажатием руки, сомкнутой в кулак, на участок гематомы со следующим наложением пузыря со льдом. Иногда гематома возникает больших размеров, тогда на участок гематомы накладывают сжимающую повязку, для остановки кровотечения назначают 10% раствор кальция хлорида, викасол. Большая гематома часто сдавливает соседние органы, возникает значительная припухлость лица, что пугает пациента. Ранение сосудов с образованием гематомы Такая гематома может распространяться на шею, переднюю поверхность грудной клетки, а при рассасывании пигмент крови красит окружающие ткани и придает коже в участке гематомы сине-зелено-желтый цвет. Профилактика осложнений: хорошие знания топографической анатомии челюстно-лицевой области, владение тех- никой проводникового обезболивания. Для предупреждения поражений сосуда нужно: — без потребности не продвигать иглу к сосудистому сплетению (например, при туберальной анестезии рекомендуем вводить иглу в ткани на глубину не более 20 мм); — продвигать иглу вдоль кости так, чтобы она срезом скользила по надкостнице, выпуская впереди струю анестетика (гидравлическое препарирование тканей); — в месте введения анестетика проводить аспирационную пробу — поршень шприца оттянуть на себя. Лечение: при возникновении гематомы первые 2-3 дня рекомендуют накладывать сухую ватную повязку. Для предупреждения нагноения гематомы с профилактической целью назначают антибиотики, проводят противовоспалительную терапию. Боль при сдавлении гематомой нервных стволов снимают анальгетиками. Назначают физиотерапевтические процедуры для ускорения рассасывания гематомы. Примечание. Бывает гематома и при проведении инфильтрационной анестезии, особенно при обезболивании верхних моляров, в области которых расположена густая сетка сосудов. Эти гематомы бывают небольшого размера, рассасываются без осложнений. Ишемия участков кожи Ишемия участков кожи лица — наблюдают при проведении различных видов проводникового обезболивания. Это явление связано со спазмом сосудов, который возникает как при повреждении сосуда иглой, так и при обмывании его раствором анестетика с вазоконстриктором. Указанное осложнение встречается редко и проходит после прекращения действия обезболивающего раствора. Неврологические расстройства Повреждения нервных стволов Повреждения нервных стволов — чаще всего встречаются при проведении инфраорбитальной анестезии. Вследствие поражения нервного ствола возникают явления парестезии, приступы боли по типу невралгии. Лечение повреждения нерва проводят совместно с невропатологом. При острой боли применяют антиконвульсионные препараты — финлепсин и пр., а для усиления их действия — антигистаминные средства (димедрол, супрастин, пипольфен). Кроме того, назначают витамины группы В, физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, электрофорез с обезболивающими веществами). Местно применяют алкоголизацию нервного ствола. Профилактика поражения нерва аналогична предупреждению ранению сосуда. При проведении инфраорбитальной анестезии начинающему врачу не рекомендуем вводить раствор анестетика внутриканально, а вводить его только в устье подглазничного канала. Диплопия При проведении внутриканальной инфраорбитальной анестезии раствор анестетика может проникнуть в глазницу и выключить волокна глазодвигательного нерва, иннервирующие мышцу глаза. При этом возникает диплопия — двоение зрения. Чтобы предупредить возникновение диплопии не рекомендуют сильные анестетики на основе 4% артикаина вводить в подглазничный канал, достаточно ввести раствор анестетика в устье канала, при этом результат блокады не уступает внутриканальным методам и уменьшается риск повреждения сосудисто-нервного пучка в канале. При проведении длительных оперативных вмешательств иногда возможно осторожное введение раствора анестетика в подглазничный канал на глубину не более 3 мм. Временная потеря зрения (до 6 ч) возникает при неправильно выполненной мандибулярной анестезии вследствие того, что анестетик попадает в нижнюю альвеолярную артерию, затем — в верхнечелюстную и среднюю мозговую, а дальше — в глазную артерию; это и способствует ишемии. Парез мягкого нёба Парез мягкого нёба возникает при неправильном проведении нёбной анестезии: — обезболивающий раствор вводят позади большого нёбного отверстия; — вводят больше чем 0,5 мл раствора анестетика. В обоих случаях возникает ощущение значительного онемения, сопровождающееся кашлем и тошнотой, иногда возникает рвота. Парез мягкого неба не приносит вреда и быстро проходит. Для снятия неприятных ощущений пациенту дают выпить немного холодной воды и предлагают дышать носом. При возникновении указанного осложнения нужно успокоить пациента. Осложнение не требует лечения. Предупреждение осложнения — знание анатомических ориентиров и техники проведение нёбной анестезии. Другие осложнения Послеинъекционная травматическая контрактура Послеинъекционная травматическая контрактура встречается при повреждении височной и внутренней крыловидной мышцы, при неправильном выполнении мандибулярной анестезии. В особенности часто возникает при применении затупленной иглы или иглы большого диаметра 0,6-0,8 мм и при неоднократном прокалывании указанных мышц (3—5 раз и больше), когда начинающий врач не может достичь целевого пункта при выполнении мандибулярной анестезии. Лечение: противовоспалительная терапия, физиотерапия (УВЧ, диадинамичные токи, механотерапия). Предупреждение осложнения — технически правильное выполнение мандибулярной анестезии, применение тонких карпульных игл диаметром 0,3-0,4 мм. Послеинъекционная боль Встречается при: — травмировании мягких тканей затупленной иглой или иглой большого диаметра; — травмировании надкостницы срезом иглы при неправильном проведении иглы вдоль кости — кончик иглы углубляется в ткани и травмирует надкостницу; — отслоении надкостницы большим количеством раствора анестетика (I мл и больше). Предупреждение осложнений: — применять современные карпульные иглы со срезом сложной формы (мультисрез), которые прокалывают ткани с минимальной травматичностью; — использовать качественные тонкие иглы диаметром 0,3 мм; - при проведении иглы срез должен быть направлен к кости, - при выполнении инфильтрационной (пара- )апикальной анестезии — вводить под надкостницу в одном месте (возле каждого корня) в среднем 0,5 мл раствора анестетика. Поломка иглы Возникает в месте соединения канюли с иглой. Профилактика перелома иглы: — нужно использовать иглы из нержавеющей стали только известных фирм. Длину иглы подбирают индивидуально так, чтобы после ее проведения к целевому пункту за пределами мягких тканей оставалось не меньше чем 10 мм иглы — в случае перелома иглы в участке канюли отломок легко можно достать из тканей пинцетом или зажимом. Чаще всего перелом иглы наблюдают при проведении мандибулярной анестезии. Проведение обезболивания короткой иглой - НЕДОПУСТИМО. Если весь отломок иглы находится в мягких тканях: 1) при отсутствии у пациента неприятных ощущений его можно не удалять; 2) оперативное вмешательство проводят в условиях стационара только в случае болезненности в участке, где находится отломок иглы, или при наличии других неприятных ощущений у пациента. Местные осложнения инфильтрационного обезболивания при введении раствора анестетика с вазоконстриктором При проведении инфильтрационной, в частности, параапикальной анестезии при применении обезболивающего раствора с высокой концентрацией вазоконстриктора наблюдают: — прекращение кровообращения в пульпе зуба до 30 мин и более, что может привести к гибели пульпы с последующим развитием пульпита (периодонтита); — в связи с длительным спазмированием сосудов в области удаленного зуба не наблюдается образование кровяного сгустка в лунке зуба, вследствие чего возникает альвеолит; — иногда возникает расхождение швов, в частности, после проведения операции резекции верхушки корня зуба. Это объясняется обескровливанием и ухудшением трофики окружающих тканей вследствие местного действия вазоконстриктора. Предупреждение осложнений: — дозирование обезболивающего раствора с точностью до 0,1 мл; — применение раствора анестетика с малой концентрацией вазоконстриктора — 1:200 000; — замена инфильтрационной анестезии проводниковой |