Методы исследования в клинической психологии
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Глава 3 ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ Семиотика В клинической психологии традиционно выделяют восемь значимых для клинической практики психических процессов: 1) ощущения, 2) восприятие, 3) внимание, 4) память, 5) мышление или ассоциативный процесс, 5) интеллект, 6) эмоции, 7) воля, 8) сознание. Подобное разделение психических процессов носит во многом условный характер, поскольку их функционирование на уровне организма и личности носит интегративный характер. Однако, при различном характере и тяжести патологии по разному страдают отдельные познавательные процессы. Вследствие этого психопрофилактика заболеваний и реабилитационные мероприятия с пациентами должны быть нацеленными на патогенетически значимые психические состояния и процессы. В рамках клинической психологии упор делается на оценку перечисленных выше познавательных процессов, тогда как изучение и анализ иных процессов (к примеру, деятельности, воображения) считается менее значимым. Данное положение обусловлено как традициями, существующими в клинической психологии, так и «реальным вкладом», значимостью особенностей функционирования тех или иных познавательных процессов в пато- и саногенез соматических и психических заболеваний и психологию больного. Учитывая тот факт, что описание сущности познавательных процессов входит в раздел общей психологии, в данном разделе учебника основной упор сделан на описание основных понятий отдельных познавательных процессов, особенностях их проявлений и изменений в условиях соматической и психической патологии. Ощущения Под ощущением понимается процесс отражения отдельных свойств предметов объективного мира при их непосредственном воздействии на органы чувств. Ощущения являются основой многих симптомов и синдромов разнообразных болезней, одними из элементарных (простых) психических явлений. Они могут носить осознаваемый или неосознаваемый характер и существенно влиять на особенности предъявления пациентом жалоб на состояние собственного здоровья, что способно существенным образом влиять процесс диагностики. Важной характеристикой ощущений является понятие порога ощущения — величины раздражителя, способной вызвать ощущение. Различают абсолютный, дифференциальный и оперативный пороги ощущений. Абсолютным нижним порогом ощущений (или порогом чувствительности) называют минимальную величину раздражителя, вызывающего едва заметное ощущение, абсолютным верхним порогом ощущений — максимально допустимую величину внешнего раздражителя. Под дифференциальным порогом ощущений понимают минимальное различие между двумя раздражителями либо между двумя состояниями одного раздражителя, вызывающее едва заметное различие ощущений. Оперативным порогом ощущений определяется как наименьшая величина различия между сигналами, при которой точность и скорость различения достигают максимума. Ощущения могут возникать в различных органах чувств и по данному критерию ощущения разделяются на зрительные, слуховые, вкусовые, обонятельные, осязательные. Существуют (Р.С. Немов) средние значения абсолютных порогов возникновения ощущений для разных органов чувств человека (таблица 6). Ощущения могут характеризоваться по громкости, яркости, высоте звуков. Выделяют следующие виды ощущений в зависимости от механизмов (источников) их возникновения: экстероцептивные (обусловленные воздействием раздражителей на рецепторы — нервных окончаний — поверхности кожи или слизистых); интероцептивные (вызванные воздействием раздражителя на нервные окончания, ин-нервирующие внутренние органы и располагающиеся в стенках дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и других органов) и проприоцептивные (связанные с сигналами, возникающими вследствие раздражения рецепторов, находящихся в мышцах, сухожилиях или суставах). Таблица 6 Средние значения абсолютных порогов возникновения ощущений Органы чувств Величина абсолютного порога ощущений (в виде условий для возникновения едва заметное ощущения данной модальости) Зрение Способность воспринимать ясной темной ночью пламя свечи на расстоянии до 48 км от глаза Слух Различение тикания наручных часов в полной тишине на расстоянии до 6 м Вкус Ощущение присутствия одной чайной лржки сахара в растворе, содержащем 8 л воды Запах Ощущение наличия духов при лишь одной их капле в помещении, состоящем из 6 комнат Осязание Ощущение движения воздуха, производимого падением крыла мухи на поверхности кожи с высоты около 1 см Общими для всех видов ощущений считаются количественные и качественные изменения ощущений. К количественным относят такие, как: анестезия — утрата способности ощущать различные виды раздражений; гипоэстезия — снижение способности ощущать различные виды раздражений; гиперестезия — повышение способности ощущать различные виды раздражений. Потеря чувствительности (анестезия), как правило, распространяется на тактильную, болевую, температурную чувствительность и может захватывать как все виды чувствительности (тотальная анестезия), так и отдельные ее виды (парциальная анестезия). По механизмам возникновения выделяют: корешковую анестезию, при которой тотально нарушается чувствительность в зоне иннервации определенного заднего корешка спинного мозга, и сегментарную, при которой нарушения возникают в зоне иннервации определенного сегмента спинного мозга. Последний вид анестезии может быть как тотальной, так и диссоциированной, при которой наблюдается отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной или наоборот. Особо выделяют нарушения чувствительности вплоть до ее исчезновения при некоторых заболеваниях. В частности, описана лепрозная анестезия, возникающая в результате специфического пора- -115- жения кожных рецепторов при лепре и характеризующаяся последовательным ослаблением и утратой температурной, затем болевой, а впоследствии и тактильной чувствительности при длительно сохраняющейся проприоцептивной чувствительности. Хорошо известна истерическая анестезия, характеризующаяся функциональным исчезновением чувствительности у больных с истерическими нет вротическими расстройствами при отсутствии органического поражения рецепторов, проводящих путей и центров нервной системы. В рамках истерической анестезии описаны нарушения болевой чувствительности по типу «чулок и перчаток». Они проявляются особым видом нарушения болевой чувствительности, при которой отмечаются четкие границы нарушений чувствительности, не соответствующие зонам иннервации определенных корешков или нервов. Одним из наиболее часто встречающихся в клинической практике феноменов является гиперестезия. Она входит в структуру астенического синдрома, являющего типичным и широко распространенным способов психического реагирования на заболевание. При этом гиперестезия захватывает, как правило, все сферы, но чаще отмечаются зрительная и акустическая гиперестезии. Кроме гипо-, гипер- анестезий, при которых нарушается количественные показатели, выделяют качественные расстройства ощущений, например, синестезию — возникновение ощущение в одном из анализаторов после раздражения другого анализатора. Так, испытуемый может испытывать неприятные вкусовые ощущения при определенных зрительных раздражителях; иметь, к примеру цветовые ощущения при воздействии на него звуковой раздражений (музыки). Другой разновидностью патологических изменений ощущений являются парестезии, которые проявляются неприятными ощущениями онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и др. Они могут возникать в различных частях тела, иметь тенденцию к перемещению. При этом больные становятся суетливыми, неусидчивыми, тревожными. У них отмечается повышенная чувствительность к соприкосновению кожи с одеждой, постельным бельем. Могут иметь место вкусовые парестезии, хотя большинство из них затрагивает тактильную чувствительность. Возникновение ощущений следует выявленным и описанным учеными законам. Среди них выделяется психофизический закон Beбера-Фехнера, который описывает зависимость силы ощущения от величины действующего раздражителя. В соответствии с данным законом величина ощущения прямо пропорциональная логарифму -116- интенсивности действующего раздражителя. Согласно этому закону ощущение изменяется гораздо медленнее, чем растет сила раздражения. При этом сила раздражения возрастает в геометрической, а рост ощущения при этом в арифметической прогрессиях. Принципиальное значение для клинической психологии имеют показатели болевой чувствительности, их личностные особенности и изменения при различных патологических состояниях и заболеваниях. Известны четыре основных типа отношения к боли (А.К.Сангайло): 1 тип: порог боли низок — высока общая чувствительность к боли. Порог предела выносливости наступает скоро, вслед за чувством боли — низкая выносливость болевого чувства. 2 тип: порог боли низок — общая чувствительность к боли высока. Порог предела выносливости к боли высок — выносливость к болевому чувству большая, болевое чувство легко переносится. Интервал выносливости достаточен. 3 тип: порог боли высок — чувствительность к боли невысока. Интервал выносливости мал — поздно наступающее чувство боли переносится плохо, разрыв между порогом боли и выносливостью мал. 4 тип: порог боли высок — общая чувствительность невысока. Интервал выносливости достаточен — выносливость болевого чувства хорошая. Роль формирования ощущений достаточно существенная, поскольку на базе ощущений происходит становление процесса восприятия реальности. Восприятие В отличие от ощущений, которые отражают лишь отдельные свойства предметов или явлений, процесс восприятия демонстрирует субъективное психическое отражение предметов и явлений объективной действительности. Общим для этих процессов является тот факт, что они начинают функционировать лишь при непосредственном воздействии раздражения на органы чувств. В отличие от ощущений, восприятие отражает предмет или явление в целом, в совокупности свойств. Восприятие представляет собой качественно новую ступень познания и не сводится к сумме отдельных ощущений. Этому способствует процесс объективизации, т.е. локализации воспринимаемых образов в пространстве. Именно процесс осмысленного синтеза образа предмета или явления при активном их отражении является основным при восприятии. Вследствие этого, значимым становится -117- выделение основных свойств образа, складывающихся в процессе и результате восприятия. Их насчитывается четыре: предметность, целостность, константность и категориальность. Предметностью называется способность человека воспринимать мир не в виде набора не связанных между собой ощущений, а в форме отделенных друг от друга предметов, обладающих определенными свойствами, вызывающие данные ощущения. Под целостностью восприятия понимается процесс, при котором воспринимаемый предмет, представленный неполным набором элементов мысленно достраивается до целостной формы. Константность определяется как способность воспринимать предметы постоянными по различным параметрам (форме, цвету, консистенции, величине), независимо от меняющихся физических условий восприятия. Категориальностью обозначается способность человеческого восприятия обобщать, относить воспринимаемый предмет к определенному классу (именно вследствие данного свойства человеком в воспринимаемом предмете обнаруживаются типичные признаки, свойственные предметам данного класса. Описанные свойства восприятия обусловлены принципами восприятия предметов, обнаруженных М.Вертгеймером и описанных в гештальтпсихологии: 1. Чем ближе друг к другу в зрительном поле располагаются элементы, тем с большей вероятностью они объединяются в единый образ (принцип близости). 2. Похожие элементы обнаруживают тенденцию к объединению {принцип сходства). 3. Элементы, выступающие как части знакомых фигур, контуров и форм, с большей вероятностью объединяются именно в, эти фигуры, форму, контуры (принцип «естественного продолжения»). 4. Элементы зрительного поля имеют тенденцию с созданию целостного, замкнутого изображения (принцип замкнутости). Восприятия, также как и ощущения распределяются по органам чувств: зрительные, слуховые, вкусовые, осязательные, обонятельные. Особо в клинической психологии выделяется восприятие человеком времени, которое может существенного изменяться под влиянием различных патологических состояний и болезней, а также входит в структуры особенностей характера в виде такого качества как структурирование времени. Не менее значимым является восприятие собственного тела и его частей. Из специфических и патологических изменений восприятия выделяют: эйдетизм, иллюзии, галлюцинации, дереализационные и де-персонализационные нарушения восприятия, агнозии. 118 ИЛЛЮЗИИ — это искаженное восприятие реального объекта. ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — восприятия, возникающие без наличия реального объекта, сопровождающиеся убежденностью в том, что данный объект в данное время и в данном месте действительно существует. ЭЙДЕТИЗМ — след только что закончившегося возбуждения в каком-либо анализаторе в виде четкого и яркого образа. Иллюзии представляют собой отклонения восприятия конкретного воспринимаемого объекта по форме, цвету, величине, консистенции, константности, удаленности от воспринимаемого. Зрительные иллюзии проявляются в виде искажения зрительного образа (восприятие висящего в шкафу пальто реальным человеком на основании схожести контуров). В ряду зрительных особо выделяют парейдолические иллюзии, при которых происходит образование и восприятие причудливых зрительных образов на основе слияния элементарных воспринимаемых особенностей объекта (трещины или рисунок на стене воспринимается как образ животного). Слуховые иллюзии характеризуются нарушением восприятия реальных шумов, звуков, которые могут восприниматься как речь или иные звуки (резкий шум за дверью может восприниматься как звонок в дверь в случае аффективной напряженности человека, крик на улице — как отклик по имени). Вкусовые иллюзии проявляются видоизменением обычного для объекта вкуса (появления «привкуса»); обонятельные иллюзии — запаха. В клинической практике нередки появления осязательных (тактильных, болевых, температурных) иллюзий, формирующихся на базе реальных ощущений. Обычно появлению иллюзий способствуют какие-либо физиологические или психологические (аффективные) особенности. К особому виду зрительных иллюзий относят дереализационные расстройства, при которых существенно изменяется восприятие объектов. К ним относятся: МИКРОПСИЯ — расстройство восприятия в виде уменьшения размеров окружающих предметов. МАКРОПСИЯ — расстройство восприятия в виде увеличения размеров окружающих предметов. ДИСМЕГАЛОПСИЯ — расстройство восприятия в виде удлинения, расширения, скошенности, перекрученности вокруг оси окружающих предметов. ПОРРОПСИЯ — расстройство восприятия в виде изменения расстояния, отделяющего предмет от больного при неизменных размерах самого объекта. -119- Наиболее яркими нарушениями процесса восприятия считаются галлюцинации, которые существенно меняют поведение человека и могут служить болезненными побудителями с действиям. В отличие от иллюзий галлюцинации возникают вне зависимости от существования объекта и в подавляющем большинстве случаев сопровождаются убежденностью больного в реальности галлюцинаторных образов. Зрительные и слуховые галлюцинации, разделяются на простые (фотопсии — восприятие ярких вспышек света, кругов, звездочек; акоазмы — восприятие звуков, шума, треска, свиста, плача) и сложные (вербальные — восприятие членораздельной фразовой речи). Существенным для диагностического процесса представляется разделение галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации), дифференциально-диагностические критерии которых представлены в таблице 7. Следует обратить внимание на один из основных критериев дифференциации истинных и ложных галлюцинаций — реальность проекции галлюцинаторного образа. Суть его заключается в том, что при истинных галлюцинациях пациент указывает место расположения образа, как правило, во вне и на реальном для восприятия расстоянии (например, видимый им образ человека на улице, а не на луне; слышимый за стеной, а не с расстояния тысячи километров или из головы). Дифференциация истинных галлюцинаций с псевдогаллюцинациями допустима лишь в случаях зрительных и слуховых обманов восприятия (В.Х.Кандинский), в то время, как на обонятельные, тактильные, вкусовые галлюцинации приведенные выше критерии не распространяются. К особым разновидностям нарушений восприятия относят: СЕНЕСТОПАТИИ — разнообразные неприятные, трудно поддающиеся больным описанию ощущения в различных частях тела, воспринимаемые как мигрирующие образы. Дифференциация сенестопатий и парестезии представляет значительные сложности, однако значима для диагностического процесса. Поскольку парестезии могут встречаться при многих неврологических и соматических заболеваниях, а сенестопатий считаются симптомов психических нарушений. Восприятие собственного тела играет особую роль в формировании психологии больного и его реагировании на заболевания. В неврологической и психиатрической клиниках нередки случаи сома-тоагнозий и деперсонализационных расстройств (или нарушений схемы тела). Таблица 7 Дифференциально-диагностические критерии галлюцинаций и псевдогаллюцинаций Истинные галлюцинации Псевдогаллюцинации Имеют реальную* проекцию галлк цинаторного образа во вне. (реальная проекция - место в пространстве, которое с помощью органов чувств может быть воспринято) -Не имеют реальной проекции галлюцинаторного образа во вне. Навязанный, "сделанный" характер галлюцинаторных образов. Яркость, звучность, громкость, интенсивность галлюцинаторных образов. Тусклость, размытость, приглушенность галлюцинаторных образов. Возможность на время заслониться, укрыться or галлюцинаторных образов. Императивный или комментирующий характер галлюцинаторных образов (чаще вербальных) При первой патологии происходит не столько нарушения процесса восприятия, сколько процесса узнавания. Два этих процесса тесно связаны между собой. В психологии узнаванием называется опознание воспринимаемого объекта как уже известного по прошлому опыту. Выделяют сукцессивное и симультантное узнавание. При сукцессивном узнавании происходит опознание при помощи выдвижения и перебора гипотез, когда после чувства знакомости возникает полное опознание предмета или явления. При симультантном (мгновенном) этот процесс единовременен. Из расстройств узнавания выделяется соматоагнозии, нарушения узнавания знакомых людей и окружающей знакомой обстановки. СОМАТОАГНОЗИЯ — расстройство узнавания частей собственного тела. Как правило, срматоагнозия встречается при неврологических заболеваниях и поражении определенных участков и областей коры больших полушарий головного мозга. Выделяют следующие формы соматагнозии: пальцевую аутотопагнозию (утрата способности узнавать и показывать пальцы на своей руке и руке другого человека при поражении левой теменной доли); аутотопагнозию позы (при поражении верхне-теменной области левого полушария), аутотопагнозию половины тела (при поражении верхне-теменных структур) и нарушение ориентировки в правом-левом (при поражении левой теменной доли у правшей). Б.В.Зейгарник выделяет, наряду с перечисленными агнозиями, псевдоагнозии при деменции, которые выявляются у больных при экспозиции силуэтных и пунктирных картинок. Появление феномена псевдоагнозий связано с выпадением и расстройством смысловых компонентов, которые приводят к патологии ортоскопичес-кого восприятия. В круг расстройств, при которых нарушается опознание знакомых людей, включается симптом Фреголи и синдром Капгра, которые можно считать смешанными по генезу, поскольку, наряду с изменениями восприятия, важными при их формировании являются мыслительные нарушения. Симптом ФРЕГОЛИ — нарушение узнавания окружающих больного лиц, вследствие быстрого намеренного изменения ими внешности. Синдром КАПГРА — нарушение узнавания и идентификации знакомых людей с наличием убежденности в том, что окружающие являются двойниками, близнецами знакомых людей или загримированными под них. Описано четыре формы синдрома: а) иллюзорная форма ложного узнавания; б) бредовая форма; в) иллюзорно-бредовая; г) ложные узнавания с бредом и сенсорными расстройствами. В геронтологической клинике нередки нарушения узнавания собственного изображения в зеркале (симптом зеркала). Из расстройств, затрагивающих восприятие собственного тела или его частей, выделяется группа деперсонализационных расстройств. К расстройствам восприятия позволительно относить только те, которые не сопровождаются патологическими бредовыми идеями и по отношению к которым пациенты полностью или частично критичны. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — искаженное восприятие собственной личности в целом, отдельных качеств, а также частей тела. Деперсонализацию (аутометаморфопсию) разделяют на парциальную и тотальную. При парциальной происходит нарушение вос- -122- приятия отдельных частей тела, при'тотальной — всего тела. Разновидностью аутометаморфопсии является синдром Алисы в стране чудес Он характеризуется сочетанием деперсонализационных расстройств с явлениями дереализации в виде искажения представлений о пространстве и времени, зрительными иллюзиями, чувством раздвоения личности. Возможно как пароксизмальное возникновение нарушений восприятия в виде удлинения, укорочения, отрыва конечностей, так и микро-, макропсии. Вот как описаны переживания Алисы в стране чудес: «Все страньше и страньше! — вскричала Алиса. От изумления она совсем забыла, как нужно говорить. — А теперь раздвигаюсь, словно подзорная труба. Прощайте, ноги! (В эту минуту она как раз взглянула на ноги и увидела, как стремительно они уносятся вниз. Еще мгновение — и они скроются из виду). — Бедные мои ножки! Кто же вас будет теперь обувать? Кто натянет на вас чулки и башмаки? Мне до вас теперь, мои милые, не достать. Мы будем так далеки друг от друга, что мне будет совсем не до вас... Придет-сявам обходиться без меня. Тут она призадумалась. — Все-таки надо быть с ними поласковее, — сказала она про себя. — А то еще возьмут и пойдут не в ту сторону. Ну, ладно! На рождество буду присылать им в подарок новые ботинки. И она принялась строить планы. — Придется отправлять их с посыльным, — думала она. — Вот будет смешно! Подарки собственным ногам! И адрес какой странный! «Каминный Коврик (что возле Каминной Решетки) Госпоже Правой Ноге — С приветом от Алисы». — Ну что за вздор я несу! В эту минуту она ударилась головой о потолок: ведь она вытянулась футов до девяти, не меньше... Увы! было уже поздно; она все росла и росла. Пришлось ей встать на колени — а через минуту и этого оказалось мало. Она легла, согнув одну руку в локте (рука дошла до самой двери), а другой обхватив голову. Через минуту ей снова стало тесно — она продолжала расти. Пришлось ей выставить одну руку в окно, а одну ногу засунуть в дымоход. Дальше расти было некуда». Нередкими в клинике неврологических и психических заболеваний являются нарушения восприятия времени. Выделяется несколько нарушений восприятия времени (Н.Н.Брагина и Т.А.Доброхотова): «Остановка времени». Мгновенное ощущение того, будто время «остановилось». Это ощущение обычно сочетается с крайним вариантом проявления дереализации. Цвета в восприятии больного становятся тусклыми; объемные, трехмерные предметы — плоскими, -123- двухмерными. Больной при этом воспринимает себя будто утерявшим связи с внешним миром, окружающими людьми. «Растягивание времени», В ощущениях больного время переживается как «растягивающееся», более долгое, чем привычно ему по прошлому опыту. Это ощущение иногда сочетается с противоположными (по сравнению с предыдущим феноменом) изменениями восприятия всего мира. Плоское, двухмерное представляется объемным, трехмерным, «живым, движущимся», а серо-белое — цветным. Больной обычно становится расслабленным, благодушным или эйфоричным. «Утрата чувства времени». Ощущение, раскрываемое больным в других выражениях: «времени будто бы нет», «освободился от гнета времени». Этому всегда сопутствует измененное восприятие всего мира. Предметы и люди (кажутся более контрастными, в эмоциональном восприятии больных — «более приятными». «Замедление времени». Ощущение, будто время «течет более медленно». Восприятие всего мира, движений людей и предметов из-меняется. Люди представляются «кукольными, неживыми», их речь — «казенной». Больные называют время «замедленным» на основании того, что движения людей воспринимаются замедленными, их лица — «угрюмыми». «Ускорение времени». Ощущение, противоположное предыдущему. Больному время представляется текущим более быстро, чем было ему привычно по прошлым восприятиям. В восприятии больного измененным воспринимается весь окружающий мир и собственное «Я». Мир будто «неестественен», «нереален», люди воспринимаются как «суетливые», очень быстро движущиеся. Хуже, чем в обычном состоянии, чувствуют свое тело. С ошибками определяют время суток и длительность событий. «Обратное течение времени». Ощущение, уточняемое больными в следующих выражениях: «Время течет вниз», «время идет в обратном направлении», «я иду назад во времени». Измененным воспринимается окружающий мир и собственное «Я» больного. Интересна грубая ошибочность воспроизведения давности уже пережитых событий; секунду — минуту назад состоявшиеся события воспринимаются как бывшие «давным-давно». Как правило, перечисленные расстройства восприятия времени встречаются при поражении правого полушария головного мозга различного генеза. |