Патан. Методы получения оттисков
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
22 СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 Полонейчик Николай Михайлович , кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ ОТТИСКОВ ЛЕКЦИИ И зготовление зубных протезов в условиях зуботехнической лабо- ратории проводится на гипсовых моделях – позитивном отображении релье- фа поверхности тканей протезного ложа (твердые и мягкие ткани челюстно-лицевой области, расположенные на протезном ложе и его границах). Для их изготовления используют оттиск – негативное отобра- жение рельефа поверхности протезных тканей, получаемое с помощью оттискных ложек и оттискных материалов. Оттискные ложки Для получения оттисков используют оттискные ложки – специальные устрой- ства (инструменты), предназначенные для заполнения оттискным материалом, введения его в полость рта и обеспечения удобства в работе. Выделяют стандартные и индивидуальные оттискные ложки. Стандартные оттискные ложкиизготав- ливают заводским путем из нержавеющей стали, алюминия или пластмассы. Выделя- ют ложки, предназначенные для получения оттиска с одной из челюстей (одночелюст- ные) или с зубных рядов верхней и нижней челюстей при смыкании зубов в положении центральной окклюзии (двухчелюстные). Стандартная одночелюстная оттискная ложка состоит из ручки (рис. 1.1), ложа для зубов (рис. 1.2), бортов (рис. 1.3), небного свода у ложки верхней челюсти (рис. 1.4) и выреза для языка у ложки нижней челюсти (рис. 1.5). На рис. 2 представлены некоторые раз- новидности стандартных одночелюстных оттискных ложек, применяемых для по- лучения оттисков. Различают ложки для верхней (рис. 2.1; 2.2; 2.5; 2.10; 2.11) и нижней (рис. 2.3; 2.4; 2.6) челюсти. Налажен промышленный выпуск ложек для челюстей с зубами, для челюстей при отсутствии жевательных зубов и ложек для челюстей при полном отсутствии зубов. При наличии концевых дефектов зубных рядов в ложках сочетаются ложе для фронтальных зубов и суженное (округлой формы) ложе для альвеолярного отростка в боковых от- делах (рис. 2.5; 2.6). Ложки для беззубых челюстей отличаются тем, что вместо ложа для зубов они имеют суженное, округлой формы ложе для альвеолярного отростка (рис. 2.2; 2.4). В зависимости от количе- ства зубов, подлежащих отображению в оттиске, различают стандартные одно- челюстные ложки для всего зубного ряда и сегментарные ложки, предназначенные для отображения фронтального (рис. 2.8) или боковых (рис. 2.7; 2.9; 2.12) участков зубного ряда. Перфорированные оттискные ложки (рис. 2) применяются для лучшего их соединения с альгинатными и безводными эластомерными оттискными материалами. Неперфорированные оттискные лож- ки требуют специальной подготовки для обеспечения удержания материала на поверхности ложки. При работе с альгинат- ными оттискными материалами используют окантовку бортов ложки лейкопластырем (рис. 3.1) или специальные альгинатные адгезивы. При работе с винилполисилок- сановыми или полиэфирными оттискными материалами применяют только специ- альные адгезивы на основе полиэтилена, которые обеспечивают хорошее соеди- нение оттискных материалов с оттискной ложкой (рис. 3.2). Стандартные оттискные ложки выпу- скаются в наборах и имеют различные размеры. Чем разнообразнее набор, тем больше возможности подобрать по размерам соответствующую клиническим условиям ложку. Размеры оттискных ложек определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, высотой коронок оставшихся зубов и другими Рис. 1. Стандартные одночелюстные оттискные ложки для верхней и нижней челюсти Резюме.Качество оттиска для изготовления зубных протезов напрямую зависит от выбора оттискной ложки и материалов. В статье пред- ставлены основные разновидности используемых оттискных ложек, определены критерии отбора оттискных материалов. Описан процесс и последовательность приготовления оттискной массы и оттиска. Представлены различные методики получения оттиска и его оценки. Ключевая слова:изготовление зубных протезов, оттискные ложки, оттискные материалы, оценка оттиска. Современная стоматология. – 2015. – №1. – С. Summary. The quality of a pick up impression for prosthetic denture work directly depends on the choice of a moulding spoons and materials. The main types of used moulding spoons are presented, selection criteria of impression material are defined in the article. The process and the sequence of the impression compound and a pick up impression work are described. Different techniques of moulding procedure and the assessment of it are presented. Keywords: prosthetic denture work, moulding spoons, impression materials, assessment of pick up impressions. Sovremennaya stomatologiya. – 2015. – N1. – P. Poloneychik N. M. Belarusian State Medical University, Minsk Pick up impressions techniques СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 23 Л екции Рис. 2. Виды стандартных одночелюстных оттискных ложек: 1 – металлическая с перфорациями для верхней челюсти; 2 – металлическая с перфорациями для верхней челюсти при полном отсутствии зубов; 3 – металлическая с перфорациями для нижней челюсти; 4 – металлическая с перфорациями для нижней челюсти при полном отсутствии зубов; 5 – металлическая с перфорациями для верхней челюсти при наличии концевых дефектов зубных рядов (при отсутствии жевательных зубов); 6 – металлическая для нижней челюсти при наличии концевых дефектов зубных рядов; 7 – металлическая сегментарная с перфорациями для боковых отделов зубных рядов; 8 – металлическая сегментарная с перфорациями для фронтальных отделов зубных рядов верхней и нижней челюсти; 9 – металлическая алюминиевая с перфорациями для боковых отделов зубных рядов верхней и нижней челюсти; 10 – металлическая для детской верхней челюсти (для временного прикуса); 11 – пластмассовая с перфорациями для верхней челюсти; 12 – пластмассовая сегментарная с перфорациями для боковых отделов зубных рядов 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.4 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 факторами. В зависимости от ширины ложки, ее длины и высоты бортов про- изводится несколько типов стандартных ложек (рис. 4). Стандартные двухчелюстные оттискные ложкипредназначены для получения от- тиска с зубных рядов верхней и нижней челюстей при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. Отличительной чертой стандартных двух- челюстных оттискных ложек является на- личие низких бортов и тонкого сетчатого материала (капрон, марлевая ткань и др.). Сетчатый материал разделяет порции от- тискного материа-ла для верхней и нижней челюстей и не препятствует смыканию зубных рядов. Налажен промышленный выпуск одноразовых ложек из пластмассы (рис. 5.1) и металлических ложек много- кратного использования (рис. 5.2). В кон- струкции металлических ложек предусмо- трена замена марлевой ткани. Индивидуальные ложки изготавливает зубной техник из пластмассы по рабочей модели, отлитой по предварительному оттиску, полученному стандартной ложкой. Последовательность получения оттиска 1. Определение показаний к выбору оттиск- ного материала и метода получения оттиска. 2. Подбор оттискной ложки. 3. Приготовление оттискного материала. 4. Заполнение оттискной ложки оттиск- ным материалом с возможным введением его непосредственно на ткани протезного ложа. 5. Введение ложки с оттискным мате- риалом в полость рта и ее фиксация до отвердения оттискного материала. 6. Выведение ложки с оттиском из по- лости рта. 7. Оценка оттиска. Классификация оттисков В зависимости от конечной цели при- менения оттиски делят на прецизион- Рис. 3. Способы специальной подготовки неперфорированных оттискных ложек для обеспечения фиксации на их поверхности эластомерных оттискных материалов: 1 – металлическая стандартная оттискная ложка для верхней челюсти с окантовкой краев лейкопластырем, 2 – нанесение на оттискные ложки адгезивов 3.2 3.1 24 СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 ные, вспомогательные и регистраторы окклюзии. Прецизионные оттиски (англ. precision – точный, четкий)предназначены для изго- товления в зуботехнической лаборатории рабочих моделей, на которых непосред- ственно изготавливаются протезы. Клас- сификация прецизионных оттисков пред- ставлена на рис. 6. Вспомогательные оттиски предна- значены для изготовления модели челю- сти, противоположной рабочей. Модель зубов-антагонистов используется при конструировании протеза на рабочей модели с учетом окклюзионных взаимо- отношений с зубами противоположной челюсти. К вспомогательным относят оттиски, применяемые для изготовления диагностических моделей с целью уточ- нения диагноза и определения конструк- тивных особенностей будущего протеза (диагностические оттиски), для контроля за ходом лечения и его результатом (контрольные оттиски), для изготовления индивидуальных ложек (предварительные оттиски) и для изготовления провизорных (временных) протезов по матричной технологии. Регистратором окклюзии (рис. 7) назы- вают оттиск, отображающий окклюзионные поверхности зубов верхней и нижней челю- стей в положении центральной окклюзии (разновидность двухчелюстного оттиска, получаемого без использования оттискных ложек). Регистраторы окклюзии помогают зубному технику сопоставить рабочую и вспомогательную модели в положении центральной окклюзии перед их фиксацией в окклюдатор или артикулятор. Выбор оттискной ложки для одночелюст- ного оттиска Качество оттиска с челюсти напрямую зависит от выбора оттискной ложки. От- тискная ложка подбирается по следующим критериям: · принадлежность к челюсти; · размер и форма зубного ряда; · наличие или отсутствие зубов на че- люсти; · топография дефекта зубного ряда; · назначение оттиска, методика его полу- чения и используемый оттискной материал. При выборе ложки необходимо учитывать следующее параметры: · расположение зубного ряда должно быть посередине ложа, предназначенного для зубов; · борта ложки должны равномерно от- стоять от зубов не менее чем на 3–5 мм (рис. 8), такое же расстояние должно быть между твердым небом и небным сводом ложки; · оттискная ложка должна полностью перекрывать протезное ложе; · высота бортов ложки должна быть незначительно меньше высоты альвео- лярного отростка и на 2–3 мм отстоять от переходной складки. При подборе оттискной ложки в ус- ловиях клиники врач может восполь- зоваться визуальной оценкой формы и размеров зубного ряда и инструмен- тальными исследованиями. С помощью измерительного инструмента (рис. 9.1) определяют ширину зубной дуги верхней челюсти (в трансверзальной плоскости) в области вестибулярных поверхностей верхнечелюстных бугров или последних моляров (рис. 9.2). На нижней челюсти измеряют расстояние между лингваль- ными поверхностями слизистых бугорков Рис. 4. Основные параметры, определяющие размер стандартных оттискных ложек, и набор оттискных ложек Рис. 5. Стандартные двухчелюстные оттискные ложки 5.1 5.2 Рис. 6. Классификация прецизионных (рабочих) оттисков, применяемых в стоматологии (на основе классификаций Бетельман А. И., 1965; Ebersbuch W., 1974; Гаврилов Е. И., 1978; Firla М. Т., 1999; Цимбалистов А. В. и соавт., 2001; Янсон К., 1998; Markus T. F., 1999; Ряховский А. Н., 2002) Л екции СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 25 или последних моляров. С учетом полу- ченных размеров выбирают соответству- ющую ложку (рис. 9.3). В случаях, когда стандартная оттискная ложка не перекрывает зубной ряд, края ее можно удлинить с использованием базисного воска или термопластического оттискного материала (рис. 10). Приготовление оттискного материала В процессе получения оттиска следует выделить три основных периода работы: время смешивания, рабочее время и время связывания (отвердения) материала (рис. 11). Время смешивания включает часть рабочего времени, необходимого для приготовления оттискной массы (по- лучения смеси). Рабочим временем считается продолжительность периода, включающего смешивание компонентов оттискного материала, его нанесение на оттискную ложку и их введение в полость рта, то есть период времени от начала смешивания и до момента связывания (отвердения) материала. Время связывания (отвердения) оттиск- ного материала объединяет период всей работы от начала смешивания до полного отвердения массы и получения конси- стенции, необходимой для выведения оттиска из полости рта с минимальными деформациями. Приготовление оттискных материалов определяется их составом и формой вы- пуска. Для смешивания компонентов альги- натных оттискных материалов используют резиновую колбу, пластиковый или метал- лический шпатель (рис. 12). Инструменты должны быть чистыми без следов других материалов. Целесообразно иметь отдель- ные колбы для гипса и альгинатных масс. При использовании двухкомпонентных систем «порошок–вода» порошкообразную композицию смешивают с водой. Большое влияние на время затвердева- ния (желирования) альгинатных оттискных материалов оказывает температура воды (наиболее оптимальная – 20–23°С; при такой температуре время желирования составляет около 3–4 минут). За исклю- чением противоположных указаний со стороны фирм-изготовителей, рекомен- дуется использовать для замешивания деионизированную или дистиллирован- ную воду. На рис. 13 представлена последователь- ность приготовления альгинатного оттискного материала. Дозировку порошка и воды осу- ществляют с помощью специальных мерников, входящих в комплект поставки (рис. 13.1). Для получения сегментарного (частичного) оттиска отмеривают 1 мерник порошка и 1 мерник воды (рис. 13.2; 13.3). Для получения полного оттиска с нижней челюсти обычно берут 2 мерника порошка и 2 мерника воды. Для полного оттиска с верхней челюсти исполь- зуют 3 мерника порошка и 3 мерника воды. Во всех случаях учитывают индивидуальные размеры челюстей пациента. Нарушение соотношения компонентов при приготовлении альгинатных материалов может ухудшать механические характери- стики оттисков. Например, прочность при сжатии образца альгинатного оттискного материала при рекомендованном соотно- шении 7 г порошка на 21 г воды составляет 1,16 МПа. При изменении рекомендуемого изготовителем соотношения (увеличение содержания воды до 25 мл для получения более жидкой консистенции) прочность при сжатии составляет 0,5 МПа. При извлечении из полости рта, как правило, оттиск с такой прочностью разрушается. Замешивание материала производят 8-образными интенсивными движени- ями (рис. 13.4; 13.5). Интенсивность и тщательность манипуляции исключает возможность образования пузырьков воздуха в толще материала. Время смешивания порошка с водой не должно превышать 1 минуты. Рис. 7. Регистратор окклюзии Рис. 8. Расположение ложки с оттискным материалом на протезных тканях: 1 – правильное; 2 – неправильное 8.1 8.2 Рис. 9. Подбор стандартной оттискной ложки с использованием измерительных инструментов 9.1 9.2 9.3 Рис. 10. Коррекция краев оттискной ложки с использованием воска Рис. 11. Основные этапы работы, характеризующие время для приготовления оттискных материалов, подготовки и получения оттисков Рис. 12. Альгинатный оттискной материал (1), резиновая колба и пластиковый шпатель (2) для приготовления альгинатных оттискных материалов 12.1 12.2 Л екции 26 СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 После замешивания массу сразу поме- щают в ложку (рис. 13.6) и вводят в полость рта пациента. Известны устройства для автоматиче- ского смешивания альгинатных оттискных материалов (рис. 14). Смешивание осу- ществляется во вращающейся резиновой колбе, шпатель лишь прижимает смесь к стенкам колбы, обеспечивая получение однородной консистенции материала. Автоматическое смешивание альгинат- ного оттискного материала выполняется в течение короткого периода времени и позволяет увеличить рабочее время при получении оттиска. Техника смешивания безводных эласто- мерных материалов зависит от их хими- ческого состава, типа вязкости и формы выпуска. Силиконовые оттискные материалы конденсированного типа (С-силиконы) приготавливают путем ручного смешивания основной пасты с катализатором. На рис. 15 Рис. 13. Последовательность приготовления альгинатного оттискного материала 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 Рис. 14. Устройство для автоматического смешивания альгинатных оттискных материалов Alghamix II (Zhermack, Италия) Рис. 15. Последовательность ручного смешивания силиконового оттискного материала конденсированного типа Zetaplus (Zhermack, Италия): 1 – основная паста с дозировочной ложкой; 2 – катализатор (гель) для С-силиконов; 3 – дозировка компонентов; 4 – ручное смешивание основной пасты и катализатора; 5 – заполнение ложки оттискной массой 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 Л екции СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 27 представлена последовательность ручного смешивания конденсированного силико- нового оттискного материала 0-го типа вязкости Zetaplus (Zhermack, Италия ). Для дозировки основной пасты ис- пользуют мерные ложки, поставляемые в комплекте (рис. 15.1). В зависимости от площади отображения врач дозирует мерной ложкой необходимое количество пасты. Для поликонденсации материала в основную пасту добавляют катализатор. Чаще используют катализатор в виде геля (рис. 15.2). Дозировку катализатора следует проводить в соответствии с инструкцией завода-изготовителя. В материале Zetaplus катализатор в виде геля наносят двумя по- лосками на отпечаток каждой мерной лож- ки (рис. 15.3). После дозировки компонен- тов в течение 30 секунд вручную смешивают материал до получения однородного цвета (рис. 15.4). Смешивать материал следует в виниловых перчатках. Приготовленную оттискную массу размещают в оттискной ложке (рис. 15.5). Силиконовые оттискные материалы кон- денсированного типа (С-силиконы) 2-го и 3-го типов вязкости приготавливают путем ручного смешивания основной пасты с катализатором на бумажных блокнотах. На рис. 16 представлена последовательность Рис. 16. Последовательность ручного смешивания силиконового оттискного материала конденсированного типа Oranwash L (Zhermack, Италия): 1 – основная паста; 2 – блокнот для дозировки компонентов; 3 – шпатель для смешивания; 4 – дозировка компонентов; 5 – ручное смешивание основной пасты и катализатора; 6 – заполнение ложки оттискной массой; 7 – шприц-аппликатор для оттискного материала; 8 – заполнение шприца-аппликатора оттискным материалом; 9 – внесение оттискного материала в ложку 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8 16.9 ручного смешивания силиконового оттиск- ного материала конденсированного типа Oranwash L (Zhermack, Италия). Необходи- мое количество основной пасты (рис. 16.1) помещают на бумажный блокнот (рис. 16.2). Затем выдавливают полоску гелеобразного катализатора в соотношении по длине 1:1 (рис. 16.3). Для смешивания компонентов используют шпатель (рис. 16.4). В течение 30 секунд интенсивно смешивают пасту с гелем-катализатором до образования одно- цветной композиции (рис. 16.5). Оттискной материал шпателем вносят в оттискную ложку (рис. 16.6). Использование специаль- ного шприца (рис. 16.7) упрощает внесение оттискной массы в оттиск (рис. 16.8–16.9) и позволяет наносить материал непосред- ственно на протезные ткани. Простое и быстрое смешивание си- ликоновых оттискных материалов воз- можно с помощью вращающегося сме- сительного диска в устройстве Alghamix II (Zhermack, Италия). Основная паста и гель-катализатор смешиваются за более короткий период времени и без образова- ния пузырьков воздуха в толще оттискной массы (рис. 17). При приготовлении силиконовых от- тискных материалов присоединительного типа (А-силиконы, винилполисилоксаны) и полиэфирных оттискных материалов 0-го и 1-го типоввязкости основную пасту и пасту катализатора смешивают вручную или с по- мощью специальных устройств. На рис. 18 представлена последовательность ручного смешивания винилполисилоксанового от- тискного материала Express XT (3M ESPE ). Разными дозирующими ложками берут из контейнеров ( рис. 18.1 ) одинаковые объ- емы основной пасты и пасты катализатора ( рис. 18.2 ). Для точности дозировки материал отмеривают по уровню краев дозирующей ложки. Замешивание паст осуществляется вручную в течение 30 секунд. Смешанная паста должна быть одноцветной. Рис. 17. Устройство для автоматического смешивания оттискных материалов Alghamix II (Zhermack, Италия) Л екции 28 СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 Рис. 18. Последовательность ручного смешивания винилполисилоксанового оттискного материала: 1 – основная паста и катализатор; 2 – дозировочные ложки, заполненные материалом; 3 – ручное смешивание проводится 30 секунд до получения однородного цвета; 4 – заполнение ложки оттискной массой Рис. 19. Устройства для автоматического смешивания безводных эластомерных оттискных материалов 0-го и 1-го типов вязкости: 1 – Pentamix Lite (3M ESPE); 2 – Dispenser (Dentsply); 3 – DispenserPlug&Press (Kettenbach); 4 – Flextime Dynamix (Heraeus); 5 – MixStation (Cosmedent); 6 – MixStarMotion (DMG); 7 – Volume Mixer (Kerr); 8 – Modulmix (Zhermack) 19.4 19.3 19.2 19.5 19.6 19.7 19.8 Рис. 20. Последовательность работы с аппаратом Pentamix Lite (3M ESPE) Л екции 18.2 18.4 18.3 18.1 19.1 20.2 20.1 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 29 В 1993 г. компания 3M ESPE стала соз- дателем первой в мире системы автома- тического смешивания оттискных масс 0-го и 1-го типов вязкости – аппарата Pentamix™. Сегодня появились другие системы (рис. 19). Для приготовления оттискного материала используют специальные пластмассовые или металлизированные картриджи, в которые устанавливают базовую пасту и катализатор, расфасованные в фольгу. Принцип работы аппаратов основан на механическом дав- лении двух поршней на расфасованные в фольге пасты, которые поступают в сме- сительный наконечник, где смешиваясь, подаются в оттискную ложку. На рис. 20 представлена последовательность работы с аппаратом Pentamix Lite (3M ESPE). Пакеты из фольги устанавливают в неза- крытый картридж (установочные выступы обе- спечивают правильность посадки) (рис. 20.1), нажимают на стопорный рычаг картриджа, защелкивая его (рис. 20.2). При открытой крышке поворачивают маховик по часовой стрелке до упора, поршни смещаются в самое верхнее положение. После отведе- ния поршней картридж устанавливают в устройство (рис. 20.3). Поворот маховика против часовой стрелки обеспечивает контакт поршней с фольгой (рис. 20.4). Устройство можно эксплуатировать только тогда, когда поршни продвинуты до пакетов из фольги. Перед началом смешивания устанав- ливают смесительный наконечник. Для этого открывают крышку устройства, вы- свобождают фиксатор (рис. 20.5). Сме- сительный наконечник совмещают с осью смешивающего вала и выходными от- верстиями пакетов из фольги (рис. 20.6). После установки смесильного наконечника стопорный рычаг опускают вниз, защел- кивают. Закрывают крышку устройства и нажимают кнопку «Start» (рис. 20.7). При использовании новых пакетов из фольги необходимо подождать 15–25 секунд, пока в картридже установится давление, при котором пакеты откроются автоматически. Как только пакеты открылись, одна из двух паст (они разных цветов) может вытекать первой, образуя неравномерную смесь. Поэтому следует наблюдать за потоком двух паст, чтобы исключить возможность образования неоднородной смеси, пока последняя не приобретет гомогенный цвет (рис. 20.8). Устройство смешивает пасты до тех пор, пока нажата кнопка «Start». Оттискная ложка заполняется материалом Рис. 21. Применение устройства для автоматического смешивания оттискных материалов для заполнения шприцев-аппликаторов Рис. 22. Винилполисилоксановый оттискной материал в картриджах (1) и общий вид смесителя для картриджей (2) 22.2 Л екции при постоянном погружении отверстия смесительного наконечника в оттискную массу (рис. 20.9). Устройства обеспечивают качественное смешивание полиэфирных и винилполиси- локсановых (А-силиконовых) оттискных материалов 0-го и 1-го типов вязкости до гомогенного состояния без пор и про- жилок. С помощью точного дозирования массы обеспечивается экономный расход оттискного материала. Наполнение ложки оттискной массы непосредственно из аппа- рата сокращает временные затраты врача или ассистента, гарантирует гигиеничность процедуры смешивания Устройства для автоматического сме- шивания материалов можно использовать для заполнения шприцев-аппликаторов (рис. 21). Шприц открытой стороной ци- линдра устанавливают непосредственно на смеситель и наполняют необходи- мым количеством оттискного материала (рис. 21.1). После установки поршня шприц можно применять для нанесения массы непосредственно на протезные ткани (рис. 21.2). В последние годы промышленный вы- пуск полиэфирных и винилполисилокса- новых оттискных материалов 2-го и 3-го типов вязкости налажен в пластмассовых картриджах (патент компании 3М ESPE, 1983). Картридж включает в себя два раз- деленных цилиндра, наполненных базисной пастой и катализатором в количестве 50 мл. Выходные отверстия картриджа закрыты съемным колпачком. В основании 22.1 Рис. 23. Последовательность установки картриджа и принцип работы ручного смесителя 30 СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 цилиндров расположены подвижные шайбы (поршни). Для приготовления оттискного материала используют ручные смесители (пистолет-дозатор, диспенсер). На рис. 22 представлен винилполисилоксановый от- тискной материал в картриджах (3-й тип вязкости) и общий вид ручного смесителя для картриджей. Установлена следующая последова- тельность подготовки и работы ручного смесителя для картриджей (рис. 23). На- жатием на кнопку блокиратора (рис. 23.1) максимально отводят поршни давления (рис. 23.2). После открытия фиксатора (рис. 23.3) в пазы смесителя устанавлива- ют картридж (рис. 23.4), затем опускают фиксатор (рис. 23.3) в исходное положе- ние. Снимают с картриджа колпачок и на его место устанавливают смесительную канюлю (рис. 23.5) с поворотом замка по часовой стрелке на 90°. Для нанесения оттискного материала непосредственно на протезные ткани на смесительную канюлю можно надеть аппликатор (рис. 23.6). После установки картриджа и аксессуаров спа- ренные поршни давления вводят в контакт с картриджем, а нажатием на рукоятку (рис. 23.7) обеспечивают давление поршней на подвижные шайбы в картридже, выход двух паст из отверстий и их смешивание в смесительной канюле. Использованную канюлю рекомендуется оставить на карт- ридже или надеть на выходные отверстия колпачок. Наряду с ручными смесителями (дис- пенсерами) известны и одноразовые интра-оральные шприцы-смесители для винилполисилоксановых оттискных мате- риалов. Интраоральные шприцы Express XT Intra-oral Syringe (рис. 24) используют для смешивания и нанесения винилполи- силоксановых оттискных материалов 2-го или 3-го типов вязкости непосредственно на протезные ткани (на отпрепарированные участки зубов). Максимальная вместимость шприцев составляет 1,5 мл оттискной массы. Со- держимого одного шприца хватает для нанесения оттискного материала на 2–4 об- ласти препарирования в зависимости от того, какое количество материала было нанесено на каждую из них. Одноразовые интраоральные шприцы заполняют с помощью ручного смеси- теля непосредственно из 50-милилитро- вых картриджей. В выходные отверстия картриджа с базисной пастой и пастой катализатора, размещенного в ручном смесителе, устанавливают интраоральный шприц без поршня. Смесительную канюлю закрепляют с помощью шарнира на кор- пусе шприца, располагают под углом 90°. Удерживая шприц, заполняют его пастами, не превышая линию отметки примерно на 1 см ниже соединения смесительного на- конечника. Затем в интраоральный шприц устанавливают поршень и смещают пасту до уровня соединения смесительного на- конечника. Подготовленный интраоральный шприц можно хранить в течение 12 часов. Заранее подготовленные интраоральные шприцы – хорошее подспорье при большом объеме работ по протезированию (зависит от количества отпрепарированных участков, на которые предполагается нанести от- тискной материал). Непосредственно перед нанесением материала смесительный наконечник интраорального шприца раз- ворачивают до упора на угол 90°, при этом продольная ось шприца должна совпадать с осью смесительной канюли. Под давлением поршня оттискная масса смешивается в смесительной канюле до гомогенной смеси и поступает на протезные ткани. Интраоральный шприц-смеситель удобен в работе. Его размеры в два раза меньше размеров ручного смесителя, вес – в 30 раз меньше, чем вес диспенсера. Одноразовый шприц-смеситель экономичен в эксплуа- тации. Остаток материала в смесительной канюле одноразового шприца-смесителя составляет 0,29 мл, что в 3 раза меньше остатка материала в смесительной канюле ручного диспенсера (0,88 мл). Стоимость одноразового шприца-смесителя не пре- вышает стоимость одноразовой смеси- тельной канюли для ручного смесителя (диспенсера). Введение ложки с оттискным материалом в полость рта Методика получения оттиска может от- личаться в зависимости от числа введений ложки с оттискной массой в полость рта пациента, количества используемых от- тискных материалов (число слоев разных по вязкости материалов одной группы) и отображаемых челюстей (одночелюстные и двухчелюстные оттиски). В зависимости от этапности выделяют одноэтапные и двухэтапные оттиски. При одноэтапном получении оттиска ложку с оттискным материалом накладывают на протезные ткани один раз. Суть двух- этапных оттисков заключается в том, что оттиск получают поочередно: сначала базовой оттискной массой, затем после ее отвердения оттиск выводят из полости рта, в него добавляют корригирующий материал для уточнения деталей протезного ложа и повторно накладывают ложку. Если при получении оттиска используют один тип оттискного материала, то такие оттиски принято называть однослойными. Известны и нашли широкое применение в стоматологии методы получения оттисков с использованием двух типов вязкости оттискных материалов. Такие оттиски на- зываются двухслойными. Методика получения однослойного одноэтапного одночелюстного оттиска Приготовленную в течение времени смешивания оттискную массу накладывают в предварительно подобранную оттискную ложку и вводят в полость рта (рис. 26). Для введения ложки необходимо указатель- ным пальцем левой руки или с помощью стоматологического зеркала отвести угол рта (рис. 26.1). Ложку вводят правой рукой под углом (рис. 26.2) с последующей ее установкой таким образом, чтобы ручка ложки приходилась по средней линии (рис. 26.3). Введенную в полость рта ложку при получении оттиска с верхней челюсти вначале прижимают в дистальных отделах, затем – в переднем отделе челюсти. При этом исключается выход избытков мате- риала за пределы ложки дистально. При получении оттиска с нижней челюсти ложку погружают вначале в переднем отделе, затем прижимают к челюсти в дистальных отделах. С целью формирования вести- булярных краев оттиска врач, захватывая Рис. 24. Одноразовый интраоральный шприц Express XT Intra-oral Syringe (3M ESPE) для винилполисилоксановых оттискных материалов Л екции СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 31 губу и щеки пальцами, оттягивает их и прижимает к борту ложки. Введение ложки и формирование краев оттиска проводят в течение всего времени работы с оттискным материалом. После формирования краев оттиска ложку с оттискной массой без давления и смещения удерживают в по- лости рта (рис. 26.4) до окончательного отвердения (в течение времени, указанного производителем оттискного материала). Методика получения однослойного одноэтапного одночелюстного оттиска используется при работе с альгинатными оттискными материалами. При использовании безводных эласто- мерных материалов одного типа вязко- сти (1-й или 2-й тип) возможно внесение материала в оттискную ложку (рис. 27.1) и нанесение оттискной массы на ткани протезного ложа с использованием шприца- аппликатора (рис. 27.2). Ложка с материа- лом устанавливается на протезных тканях (рис. 27.3) и после отверждения материала выводится из полости рта (рис. 27.4). Методика получения двухслойного одноэтапного одночелюстного оттиска Для данного вида оттисков используют только безводные эластомерные материалы одной группы с разными типами вязкости. Чаще применяют силиконовые материалы конденсированного типа (С-силиконы), винилполисилоксановые оттискные ма- териалы (силиконовые аддитивного типа, А-силиконы, силиконовые присоединитель- ного типа) или полиэфирные оттискные материалы. В двухслойных оттисках базовым слоем служит один из перечисленных материалов Рис. 26. Получение оттиска с верхней челюсти (рис. из книги B. W óstmann, J. M. Powers «A guideline for excellent impressions in theory and practice», 2008) 0-го или 1-го типа вязкости, корректирую- щим слоем выступает аналогичный по со- ставу материал 2-го или 3-го типа вязкости. Последовательность получения одно- этапного двухслойного оттиска представ- лена на рис. 28. В качестве базисного слоя используют материал очень высокой или высокой вязкости (0-й или 1-й тип), а в качестве корригирующего – средней или низкой вязкости (2-й или 3-й тип). Заранее подобранную ложку заполняют базисным слоем (рис. 28.1). В области, где требуется уточнение рельефа протезных тканей, создают углубление, заполняемое корригирующей массой 2-го или 3-го типа (рис. 28.2). Для нанесения оттискной кор- ригирующей массы непосредственно на отображаемые ткани используют ручной смеситель с аппликатором, интраоральный шприц-смеситель или шприц аппликатор от- тискных материалов (рис. 28.3). Оттискную ложку с двумя типами оттискного материа- ла накладывают на челюсть и удерживают в течение времени его полимеризации (рис. 28.4). После выведения оттиска из полости рта проводят его оценку (рис. 28.5). Методика двойного смешивания считается сложной, так как требует строгого расчета времени процесса одновременного при- готовления двух типов материала и участия ассистента. Преимуществом данного метода является хорошее проникновение корригирую- щей массы в десневой карман под давлением базисного слоя, отсутствие деформации последнего и экономия времени на полу- чение оттиска. Применение техники двойного смешивания рекомендовано при получении оттисков для изготовления вкладок, одиночных искусственных коронок и мостовидных про- тезов небольшой протяженности. Методика получения двухслойного двухэтапного оттиска Последовательность получения двухэтап- ного двухслойного оттиска представлена на рис. 29. Как и в одноэтапной технике, в качестве базисного слоя используется материал очень высокой или высокой вязко- сти, в качестве корригирующего – средней или низкой вязкости. Заранее подобранную ложку заполняют оттискной массой 0-го или 1-го типа вязкости и получают оттиск с протезных тканей. После отверждения базисного слоя оттискного материала оттиск выводят из полости рта. Одним из обязательных условий получения двухэтап- ного двухслойного оттиска является под- готовка базисного слоя, которая включает в себя удаление межзубных перегородок и зон поднутрений, препятствующих точному повторному наложению оттиска на ткани протезного ложа. Кроме того, для снижения компрессионного давления корригиру- ющего материала на базовом оттиске создают бороздки, способствующие оттоку излишков корригирующего материала (рис. 29.1). Для удаления межзубных про- межутков и зон поднутрений стоматологи применяют различные инструменты и при- способления: специальные инструменты для гравирования, глазной скальпель, ножницы, заостренный зуботехнический шпатель и т. п. Этими же инструментами создаются отводные каналы (бороздки). После подготовки базового слоя его заполняют корригирующей массой 2-го или 3-го типа (рис. 29.2). Для нанесения Рис. 27. Получение одноэтапного однослойного оттиска с нижней челюсти с использованием безводного эластомерного оттискного материала Л екции 26.1 26.2 26.3 26.4 32 СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 оттискной корригирующей массы не- посредственно на отображаемые ткани используют ручной смеситель с апплика- тором, интраоральный шприц-смеситель или шприц-аппликатор оттискных мате- риалов. Оттискную ложку с двумя типами оттискной массы повторно накладывают на челюсть и удерживают в течение времени полимеризации оттискного материала (рис. 29.3). После выведения оттиска из по- лости рта проводят его оценку (рис. 29.4). Методика получения двухчелюстного оттиска Рис. 28. Одноэтапная последовательность получения двухслойного оттиска с использованием оттискных материалов автоматического смешивания 28.1 28.2 28.3 28.4 28.5 Рис. 29. Двухэтапная последовательность получения двухслойного оттиска с использованием оттискных материалов автоматического смешивания 29.1 29.2 29.3 29.4 Л екции Наряду с одночелюстными оттисками в клинике стоматологии нашли применение методы получения оттисков, одновременно отображающих протезное ложе и отпечатки зубов-антагонистов. Применение данной тех- ники приемлемо при изготовлении вкладок, одиночных искусственных коронок и мосто- видных протезов небольшой протяженности. Преимуществами методики получения двух- челюстных оттисков является значительная экономия времени и отсутствие необходимо- сти регистрации окклюзии. При получении двухчелюстных оттисков преимущественно используют однослойную или двухслойную одноэтапную технику (рис. 30). Для получения оттисков применяют специальные ложки, подобранные с учетом локализации дефекта и его протяженности (рис. 30.1). Для лучшей фиксации от- тискного материала ложку обрабатывают адгезивом. Используя смесители, запол- няют материалом верхний и нижний ярусы ложки, а также наносят материал на ткани протезного ложа. Двухчелюстную ложку с материалом размещают в полости рта, на- кладывают на ткани протезного ложа и под контролем контактов сохранившихся зубов предлагают пациенту сомкнуть челюсти в положении центральной окклюзии. После полимеризации материала выводят ложку с оттисками, проводят его оценку (рис. 30.2). Двухчелюстной оттиск (рис. 30.3) позво- ляет после отливки моделей (одновременно рабочей и вспомогательной) провести их фиксацию в окклюдаторе или в артикуля- торе в положении центральной окклюзии. Методика получения регистратора окклюзии Одной из разновидностей двухчелюстных оттисков являются регистраторы окклюзии. Для их получения используют специальные высоконаполненные силиконовые материа- лы присоединительного типа и полимерные композиционные материалы химического отверждения. При получении регистратора окклюзии оттискные ложки не применяют. После автоматического смешивания ма- териал наносят из смесительной канюли непосредственно на окклюзионные поверх- ности зубов нижней челюсти (рис. 31.1), затем под контролем врача пациенту пред- лагают сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии (рис. 31.2). После завершения полимеризации регистратор выводят из полости рта и проводят его оценку (рис. 31.3). СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015 33 Выведение оттиска из полости рта При выведении ложки из полости рта всегда имеет место деформация оттискной массы (рис. 32). Все эластомерные мате- риалы обладают способностью восстанав- ливаться после деформации, однако этот показатель зависит от свойств оттискной массы и величины деформации. В идеальном случае при удалении от- тиска из поднутрений он должен сразу и полностью восстановиться после дефор- мации, которая при этом возникает. Для всех эластомерных оттискных материалов характерно вязкоэластичное поведение, Рис. 30. Двухчелюстной оттиск 30.1 30.3 30.2 Л екции Рис. 31. Получение регистратора окклюзии 31.1 31.1 31.1 Рис. 32. Деформация оттискного материла при выведении оттиска и его восстановление после деформации Рис. 33. Способы выведения оттисков с протезных тканей в зависимости от наклона зубов 33.1 33.2 поэтому важно, чтобы оттиск изо рта удалили энергичным одномоментным движением. Тогда будет уверенность в том, что растяжение, которое испытывает ма- териал, кратковременно и носит характер исключительно эластичной деформации. Если оттиск удаляют медленно, «рас- качивая» его, то возникнут деформации текучести (тогда он не сможет восстано- виться полностью). По показателю восстановления оттиск- ных материалов после деформации их можно выстроить в следующий ряд (Р. Нурт, 2002): А > ПС > ПЭ > СК > ВПС. Альгинатные оттискные материалы (А) имеют минимальные показатели восста- новления после деформации и занимают первое место в этом ряду. Полисульфидные (ПС), полиэфирные (ПЭ) и силиконовые материалы конденсированного типа (СК) имеют лучшие показатели, но уступают в этом отношении винилполисилоксановым (ВПС) материалам (силиконовым адди- тивного типа, А-силиконам, силиконовым присоединительного типа), фактически не имеющим остаточной деформации. Одной из задач, стоящих перед врачом при выведении оттиска из полости рта, яв- ляется исключение деформации оттискного материала. Этому может способствовать направление выведения оттиска. Направле- ние, в котором следует выводить оттиск с протезных тканей, определяется наклоном зубов. В тех случаях, когда отсутствуют выраженные наклоны зубов, выведение оттискной ложки может быть осуществлено вертикально, энергичным одномоментным движением в направлении общей продоль- ной оси зубов (рис. 33.1). При выраженном наклоне зубов выведение оттиска должно быть в направлении, которое сможет сни- зить деформацию оттискного материала в области препарированных зубов (рис. 33.2). Оценка оттиска После выведения оттиска из полости рта проводят его оценку по следующим критериям: · четкое отображение всех зубов, дес- невых бороздок, альвеолярного отростка и окружающих мягких тканей до переходной складки; · отсутствие пор в оттиске; · хорошее прилегание оттискной массы к ложке; · отсутствие истонченных или продавлен- ных участков на внутренней поверхности оттиска; · отсутствие слюны и следов крови на оттиске. Поступила 25.09.2014 |