Тромбоз. Методическая разработка для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патологическая физиология по специальности Медикопрофилактическое дело
 Скачать 364.23 Kb.
|
|
Рис. 5. Механизм активации системы фибринолиза. Наиболее мощным внешним активатором этой системы является продуцируемый в эндотелии, а также в ряде тканей тканевый плазминогеновый активатор (ТПА), на долю которого приходится около 70% всего активаторного эффекта. Еще около 15% внешнего механизма активации приходится на фермент урокиназу, который вырабатывается в почках и в наибольшей своей части выделяется с мочой, а в кровь попадает в значительно меньшем количестве. На остальные активаторы, поступающие в кровь извне, приходится лишь небольшая часть указанной активности, но в патологических условиях она может быть резко усилена тканевыми и лейкоцитарными протеазами, бактериальными активаторами (стрептокиназой, стафилокиназой и др.) и другими экзогенными протеолитическими ферментами (протеазами змеиных ядов и др.). Внутренний механизм активации фибринолиза осуществляется в основном комплексом «фактор XIIа+калликреин+высокомолекулярный кининоген» (так называемый XIIа - калликреин зависимый фибринолиз), активированными протеинами C+S. Механизмы активации фибринолиза замыкаются на плазминогене, который трансформируется в активный фермент – плазмин (в прошлом он обозначался как фибринолизин). Плазминоген и его активаторы фиксируются в основном на сгустках фибрина в тромбах, в связи с чем лизис фибрина преобладает над лизисом растворенного в плазме фибриногена. Кроме того, действию плазмина на фибриноген препятствует содержащийся в плазме мощный инибитор этого фермента – а2-антиплазмин. Однако при чрезвычайно сильной активации плазминогена происходит истощение а2-антиплазмина, и в плазме крови обнаруживается большое количество продуктов как фибринолиза, так и фибриногенолиза. Как видно из схем на рис. 6, эти продукты не идентичны друг другу. В результате расщепления фибриногена в плазме нарастает количество конечного продукта этого процесса - фрагмента D, тогда как при расщеплении фибрина увеличивается концентрация фрагментов D-D (димера) и D-E-D. Путем раздельного определения концентрации в плазме фрагментов D и D-димеров можно получить представление, в какой степени у больного активированы фибринолиз и фибриногенолиз. Более того, при проведении таких анализов учитывается, что для нарастания в крови продуктов фибринолиза, т. е. D-димера, должно раньше произойти свертывание крови - образование фибрина, а затем его расщепление до фрагмента D-D. Поэтому увеличение концентрации в плазме D-димера служит ценным показателем как интенсивного внутрисосудистого свертывания крови, так и сопряженного с этим процессом фибринолиза. Такое нарастание содержания в крови D-димера является важным маркером массивного тромбоза кровеносных сосудов, тромбоэмболии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.  Рис. 6. Схема расщепления плазмином фибриногена (А) и фибрина (Б). Исходы тромбозов. Процесс свертывания крови, особенно образование тромбина, служит сигналом дня активации противосвертывающей системы ( системы антигемостаза), которая представлена ингибиторами практически всех факторов свертывания и фибринолитической системой, обладающей наиболее сильным тромборазрушающим действием и основу которой составляет плазминоген. Активация плазминогена может происходить по 3 путям: 1. Внутренний путь ( активация XII фактором прекаликреина). 2. Внешний путь, когда активаторы происходят из тканей или сосудистой стенки, выделяясь под действием определенных стимулов или травмы. 3. экзогенный путь, в котором активирующее начало(стрептокиназа, урокиназа) может вводиться с терапевтической целью.Урокиназа- трипсиноподобная протеиназа полученная из мочи иликультуры тканей эмбриона почечных клеток. Стрептокиназа представляет собой не ферментный продукт жизнедеятельности стрептококков. Последствия тромбоза могут быть различными. Учитывая его значения как кровоостанавливающего механизма, в случае острой травмы сопротивляющегося кровотечением, тромбоз следует рассматривать с общебиологических позиций как приспособительное явление. В то же время тромбообразование при различных заболеваниях (атеросклероз, облитерирующий эндоартериит, диабет и т. д.), может сопровождаться тяжелыми последствиями вследствие острого нарушения кровообращения в зоне тромбированного сосуда (ишемия при тромбозе артерий, застой крови при тромбозе вен), эмболией оторвавшимся тромбом. Развитие некрозов (инфарктов) в бассейне тромбированного, лишенного достаточного количества коллатералей сосуда - конечное звено процесса. Особенно велика роль тромбоза артерий в возникновении инфаркта миокарда. Трофические расстройства с последующей гангреной конечностей при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, диабете также обусловлены тромбозом артерий. Исход тромбоза может быть различным: 1) асептическое (ферментативное, аутолитическое) расплавление; 2) организация (рассасывание с замещением соединительной тканью); 3) реканализация (частичное расплавление), чаще гнойное, септическое, особенно опасно, так как способствует септикопиемии и образованию множественных абсцессов в различных органах. Эмболии. Виды эмболии. Эмболия-.закупорка сосудов телами (эмболами), приносимыми с током крови и лимфы. В зависимости от характера эмболов различают: 1. Эмболию экзогенного происхождения, которая бывает воздушной, газовой, бактериальной, паразитарной, плотными инородными телами. 2. Эмболию эндогенного происхождения, которая делится на эмболию тромбом, жировую, тканевую, околоплодными водами. В зависимости от локализации различают три вида эмболии: - эмболии большого круга кровообращения, источником которых являются патологические процессы в легочных венах, камерах левой половины сердца, артериях большого круга кровообращения; - эмболии малого круга кровообращения, причина которых патология в венах большого круга кровообращения и правой половины сердца; - эмболии системы воротной вены. В зависимости от путешествия эмболов в сосудах: - ортоградная - по току крови; - ретроградная - против тока под действием силы тяжести, развивается в крупных венозных стволах при замедлении кровотока и уменьшении присасывающего действия грудной клетки$ - парадоксальная - из-за наличия дефектов межпредсердной, либо межжелудочковой перегородки и при других пороках сердца с право-левым шунтом, эмболы получают возможность миновать разветвления легочной артерии и оказаться в большом круге, не застревая в капиллярах малого; Воздушная эмболия ввозникает вследствие попадания в сосудистую систему воздуха из окружающей среды. Причинами воздушной эмболии могут быть повреждения крупных вен шеи, грудной клетки, синусов твердой мозговой оболочки, нейрохирургические операции со вскрытием венозных синусов, искусственное кровообращение, лечебные и диагностические пункции легких, лапароскопические операции, неправильно проведенные внутривенные инъекции и тд. Воздух может попасть в сосуд (чаще всего в вену или венозный синус) при двух непременных условиях: при наличии сообщения сосуда с источником воздуха и превышении давления воздуха над внутрисосудистым давлением. Развитие воздушной эмболии облегчается при ряде сопутствующих обстоятельств. Так, данная эмболия чаще развивается в условиях гиповолемии. При гиповолемии в венозном отделе сосудистого русла создается отрицательное по отношению к окружающей атмосфере давление, потому что при недостаточном венозном возврате правое предсердие присасывает кровь из венозных сосудов. Второе обстоятельство, облегчающее возникновение воздушной эмболии, глубокие вдохи, которые делает больной. Резкое разряжение, создаваемое в этот момент внутри грудной клетки, присасывает воздух в зияющие венозные сосуды, где бы они не находились. Газовая эмболия связана с выделением в крови пузырьков растворимых в ней газов (азота и гелия) при быстром переходе от высокого атмосферного давления к обычному или от нормального к пониженному. Такая ситуация может возникнуть при внезапной декомпрессии, например, при быстром подъеме водолаза со значителбной глубины. Один из вариантов азовой эмболии образование пузырьков газа при гемотрансфузии с использованием методов быстрого поогрева крови до температуры тела. Растворимость газа в крови при повышении ее температуры более чем на 30* снижается, и газовые пузырьки могут попасть в кровоток, пузырьки как бы вскипают в кровотоке и закупоривают сосуды микроциркуляции. Газовая эмболия опасна еще и тем, что пузырьки азота активируют систему фибрина и тромбоциты, провоцируя тромбообразование. Редкой разновидностью является эмболия гнилостными газоми при гангрене. Микробная эмболия имеет место при септикопиемиях, когда в кровотоке находится большое количество микроорганизмов. Микробная эмболия может быть причиной развития метастатических абсцессов. Паразитарная эмболия встречается при гельминтозах. Так при аскаридозе возможна эмболия сосудов легких. В странах с жарким климатомвстречается эмболия лимфатических сосудов филяриями, что приводит к нарушению оттока лимфы в конечностях и развитию «слоновой болезни». Жировая эмболия наступает при закупорке осудов эндогенными липопротеидными частицами, продуктами агрегации хиломикронов или экзогенными жировыми эмульсиями и липосомами. Эндогенная истинная жировая эмболия наблюдается при гиперлипопротеидемии 1 типа, когда из-за дефекта липопротеиновой липазы хиломикроны не расщепляются легкими и персистируют в плазме. Наиболее тяжелая форма – жироэмболический синдром имеет сложный патогенез и происходит не только от диссеминации элементов жировой ткани после травм костей и подкожного жира, но и от слияния хиломикронов. При истинной жировой эмболии имеет место высокий уровень свободных жирных кислот в крови, которые обладают аритмогенным эффектом, а нарушения сердечного ритма способствуют внутрисердечному тромбообразованию. Жировая эмболия может сопровождаться уникальным сочетанием эмболии легочных сосудов и очаговой ишемии головного мозга вследствие прохождения хиломикронов и мелких жировых эмболов через капилляры: Тканевая эмболия подразделяется на амниотическую, опухолевую и адипоцитную. Эмболия околоплодными водами приводит к закупорке легочных сосудов конгломератами клеток, взвешенных в амниотической жидкости и тромбоэмболами, образующимися под действием содержащихся в ней прокоагулянтов. Опухолевая эмболия представляет собой сложный процесс гематогенного и лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований. Опухолевые клетки образуют в кровотоке конгломераты с тромбоцитами за счет продукции муцинов и адгезивных поверхностных белков. Активированные тромбоциты при этом высвобождают факторы роста, помогающие пролиферации опухолевых клеток. Опухолевые эмболы распространяются по законам, отличным от классических правил эмболии. Благодаря специфическим цитоадгезивным рецепторным взаимодействиям опухолевые эмболы могут закрепляться в сосудах определенных органов и тканей. Так, опухоли практически никогда не метастазируют в скелетные мышцы, селезенку. Метастазы многих опухолей имеют специфические адреса, то есть метастазируют исключительно только в те или иные органы. Тканевая (в частности адипоцитарная) эмболия может быть результатом травм, когда частички размозженных тканей попадают а просвет поврежденных сосудов. Эмболия инородными телами встречается довольно редко и возникает при ранении или медицинских инвазивных процедурах. Разновидность эндогенных эмболий – тромбоэмболия – возникает вследствие закупорки сосудов оторвавшимися тромбами или их частицами. Тромбоэмболия является следствием тромбоза или тромбофлебита различных отделов венозной системы организма. Одной из наиболее тяжелых является ТЭЛА, котораявозникает при флеботромбозе центральных и периферических сосудов, ей способствуют ожирение и гипокинезия, варикоз, длительная иммобилизация, онкологические заболевания, септические поражения, травмы. Эмболия большого круга кровообращения. Эмболии БКК. Источником эмболов являются патологические процессы (тромбоэндокардиты, инфаркт миокарда, изъязвление атеросклеротических бляшек) в легочных венах, левых полостях сердца, аорте, артериях большого круга. Эти эмболии сопровождаются серьезными расстройствами кровообращения вплоть до развития очагов некроза в органе, сосуд которого закупорен. Эмболия малого круга кровообращения Эмболия МКК является результатом заноса эмболов из правой половины сердца и вен большого круга. Для этого вида эмболии характерна внезапность возникновения, быстрота нарастания чрезвычайно тяжелых клинических проявлений. Эмболия системы воротной вены. Эмболия воротной вены формируется при патологических процессах в кишечных венах (ГЭК,ОКН и ХКН и т.д). эмболия воротной вены относительно редкое, но опасное для жизни явление, которое ведет к развитию застойной гиперемии кишечнмка, в результате чего в брюшной полости скапливается до 90% крови. Это приводит к расстройству гемодинамики и гибели. Исходы эмболии. Системная тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения сопровождается развитием инфарктов внутренних органов, ишемических инсультов, ишемии конечностей и нарушением функции соответствующих органов и систем. Самое грозное и опасное последствие ТЭЛА, которая является угрожаемым состоянием для жизни больного. Тестовые задания 01. Выделите основные патогенетические факторы тромбоза: 1. повреждение сосудистой стенки 2. замедление кровотока и его нарушения. 3. накопление фактора бласттрансформации 4. выделение фактора хемотаксиса. 5. активация адгезивно - агрегационной функции тромбоцитов. 6. тромбоцитопатии 7. повышение активности свертывающей и понижение активности противосвертывающей систем. 8. коагулопатии. 02. Укажите стадии свертывания крови; расположите их в необходимой последовательности. образование пластиночной тромбокиназы. образование тканевого тромбопластина. образование активного тромбопластина. образование протромбина. образование тромбина. образование растворимого фибрина. образование нерастворимого фибрина. образование активаторов фибринолиза. 03. Укажите основные патогенетические факторы свертывания крови по внутренней (А) и внешней (Б) линии: сквозное повреждение сосудистой стенки с поступлением в сосуды тканевой жидкости. повреждение внутренней поверхности сосудистой стенки. активация XII фактора (Хагемана) участие тромбоцитарного фактора 3 (тромбопластиновый фактор) участие тканевого тромбопластина. участие VII фактора (проконвертина) 04. Укажите возможные причины газовой эмболии: ранение крупных вен; быстрый переход от нормального барометрического давления к повышенному; быстрый переход от нормального барометрического давления к пониженному; быстрый переход от высокого барометрического давления к нормальному; ранение мелких артерий. Перечислите свойства сосудистой стенки препятствуют тромбообразованию в физиологических условиях. Ситуационные задачи При экспериментальном моделировании тромбоза установлено, что в зоне нарушения кровообращения ниже места образования тромба кровоток замедлен, микрососуды сужены, внутрисосудистое давление понижено. Тромбоз какого сосуда, артериального или венозного, был получен в эксперименте? Больному А., 52 лет, произведено удаление опухоли бедра. Во время рассечения спаек опухоли была повреждена бедренная артерия. На месте повреждения наложен сосудистый шов, пульсация артерии после наложения шва хорошая. Спустя сутки после операции появились сильные боли в оперированной конечности. Пульс на тыльной стороне стопы не пальпируется, движение пальцев отсутствует. Кожа приобрела бледный цвет, холодная. О какой форме расстройства периферического кровообращения свидетельствует развившаяся у больного симптоматика? Какова вероятная причина расстройства регионарной гемодинамики в данном случае? В процессе экспериментального моделирования эмболии кролику было введено 5 см3 воздуха в правую бедренную вену. Эмболия сосудов какого круга кровообращения наступит в данном случае? Произошла тромбоэмболия легочной артерии. Укажите возможные места локализации тромба, послужившего источником возникновения тромбоэмболии в данном случае. Темы рефератов Современные представления о системе гемостаза. Современные представления о.тромбофилии. Этиология эмболии малого круга кровообращения. Этиология эмболии большого круга кровообращения. Современные представления о регуляции фибринолиза. Список использованной литературы а) основная литература Литвицкий П. Ф. Патофизиология : учебник для мед. вузов / Литвицкий П. Ф. . - 4-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа , 2007 . - 493 с. : ил.. – Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» Новицкий В. В. Патофизиология : рук. к практ. занятиям / Новицкий В. В., Уразова О. И., Агафонов В. И. и др. ; под ред. В. В. Новицкого, О. И. Уразовой . - М. : ГЭОТАР-Медиа , 2011 . - 333, [3] с. : ил. – Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» б) дополнительная литература: Патофизиология : учебник для студ., обучающихся по спец.: "Леч. дело", "Педиатрия", Медико-профилакт. дело", "Стоматология", "Сестр. дело", "Мед. биохимия", "Мед. биофизика", "Мед. кибернетика" / [авт. кол.: А. И. Воложин, Г. В. Порядин и др.] . - 3-е изд., стер. . - М. : Академия , 2010 . - 304 с.: ил. . - Высшее профессиональное образование. Патологическая физиология : учеб. пособие для студ. мед. вузов / ГОУ ВПО СаратГМУ ФА по здрав. и соц. развитию; под общ. ред. В. В. Моррисона, Н. П. Чесноковой; [сост.: Г. Е. Брель, В. В. Моррисон, Е. В. Понукалина и др.; рец. В. Б. Мандриков] . - Саратов : Изд-во Сарат. мед. ун-та , 2007 . - 664 с.: ил. Тель Л. З. Патологическая физиология : интерактив. курс лекций / Тель Л. З., Лысенков С. П., Шастун С. А. . - М. : МИА , 2007 . - 659 с. Тель Л. З. Патофизиология и физиология в вопросах и ответах : [учеб. пособие] / Тель Л. З., Лысенков С. П., Шарипова Н. Г. и др. . - М. : МИА , 2007 . - 500 с. Литвицкий П. Ф. Патофизиология : задачи и тестовые задания / Литвицкий П. Ф., Войнов В. А., Пирожков С. В. и др. ; под ред. П. Ф. Литвицкого . - М. : ГЭОТАР-Медиа , 2011 . - 376, [8] с. . Хлыбов В. С. Тромбоз кавернозного синуса как осложнение фурункула носа / Хлыбов В. С., Химич И. В. . - Волгоград : Изд-во ВолГМУ , 2008 . - С. 163-165. Чернооков А. И. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии в комплексном лечении больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей / Чернооков А. И., Зенин В. И., Бегоулов С. М. и др. . - Волгоград : Изд-во ВолгГМУ , 2011 . - С. 483-484. Юдин В. А. Консервативное лечение тромбозов подключичной артерии / Юдин В. А., Селиверстов Д. В., Кондрусь И. В. . - Волгоград : Изд-во ВолгГМУ , 2011 . - С. 488-489. Полянцев А. А. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при острых илеокавальных венозных тромбозах /Полянцев А. А. // Вестник ВолГМУ . - 2008 . - № 1. - С. 86-89. Константинова М. Контроль гемостаза при профилактике тромбозов низкомолекулярным гепарином у онкологических больных. /Константинова М. // Врач . - 2008 . - №4.-С.30-36. Бокарев И.Н. Тромбозы и противотромботическая терапия сегодня /Бокарев И.Н. // Клинич. медицина . - 2010 . - № 4. - С.26-30. Лагута П.С. Лечение и вторичная профилактика венозных тромбозов /Лагута П.С. // Consilium medicum . - 2009 . - № 1. - С.117-121. Юдин В. А. Консервативное лечение тромбозов подключичной артерии / Юдин В. А., Селиверстов Д. В., Кондрусь И. В. . - Волгоград : Изд-во ВолгГМУ , 2011 . - С. 488-489. Рогоза А.Н. Транскраниальная ультразвуковая детекция эмболов при каротидных источниках микроэмболии. /Рогоза А.Н. // Кардиологический вестник . - 2009 . - №1.-С.51-55. Шифман Е. М. Жировая эмболия: клиническая физиология, диагностика и интенсивная терапия / Шифман Е. М. . - Петрозаводск : Интелтек , 2007 . - 40 с. в) методические пособия: Практикум по патологической физиологии: Учебное пособие/ Сост. И.А.Фастова, Л.Н.Рогова, Е.И.Губанова, и др. – Волгоград, изд-во ВолгГМУ, 2014.-140 с. Тестовые задания по курсу патологической физиологии с патофизиологией челюстно-лицевой области (для стоматологического факультета): Учебное пособие/ Сост. Л.Н.Рогова, Е.И.Губанова, И.Ф.Ярошенко идр..- Волгоград: Изд-во ВлогГМУ,2010.-128 с. Тезисы лекций по патологической физиологии. Учебное пособие/ Авторы Е.И. Губанова, И.А. Фастова.-Волгоград: ВолгГМУ, 2011.-76 с. г) программное обеспечение и Интернет-ресурсы: программное обеспечение: Общая патофизиология. Электронный курс. В.А.Фролов, Д.П. Билибин. - М. 2006., 172с. базы данных, информационно-справочные и поисковые системы медицинские поисковые системы : www.spsl.nsc.ru/win/navigatrn.html (“Навигатор по информационно-библиотечным ресурсам Интернет” на сайте ГПТНБ Сибирского отделения РАН. Является общим метаресурсом, интегрирующим ссылки на другие библиотеки. ) it2med.ru/mir.html (“МИР — Медицинские интернет-ресурсы” на сайте “МедИнформКонсалтинга” (Москва). Является специализированным метаресурсом, интегрирующим ссылки на медицинские библиотеки и другие медицинские ресурсы) www.scsml.rssi.ru/ (Центральная научная медицинская библиотека (ЦНМб) ММА им. И. М. Сеченова), база данных “Российская медицина” — содержит информацию о первоисточниках, поступивших в ЦНМб после 1988 г. по разделам). www.webmedinfo.ru/index.php (WEBmedINFO.RU — книги (по многим медицинским специальностям), программное обеспечение, справочники, атласы, тесты, рефераты, истории болезни статьи, поиск лекарств в аптеках разных городов. medlib.ws/ (Medlib.ws — новый проект (открыт 1 августа 2008 г.), предлагающий книги и статьи по многим медицинским специальностям, по народной медицине и здоровому образу жизни. Кроме того, на сайте размещены электронные справочники, тесты и видеоматериалы. ucm.sibtechcenter.ru/ (“Сводный каталог периодики и аналитики по медицине” — реализуется с марта 2003 г. и объединяет 12 медицинских библиотек России различной ведомственной принадлежности. Основная цель проекта — создание сводного каталога периодики и аналитической росписи по медицине. В качестве лингвистического обеспечения ресурса выступают тезаурус MeSH и база данных “ Медики России”. |